我們來(lái)談五苓散的適應(yīng)證，也就是太陽(yáng)蓄水證的原文。打開(kāi)講義第66 頁(yè)，看原文的第72 條“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”。這是太陽(yáng)表證醫(yī)學(xué)全.在線zxtf.net.cn。發(fā)汗后，也許是汗不得法，余邪未盡，導(dǎo)致了邪氣循經(jīng)入里，影響了膀胱的氣化，膀胱氣化不利，津液不能輸布上承，因此出現(xiàn)了煩渴。因?yàn)樗诳�，上面津液缺乏，所以它就相�?yīng)的就出現(xiàn)了心煩，同時(shí)脈浮而數(shù)，這是表邪沒(méi)有完全解除的表現(xiàn)，外有表邪，內(nèi)有蓄水，因此用五苓散來(lái)治療。
下面看第 74 條，“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩”。太陽(yáng)中風(fēng)證有發(fā)熱，到了六七天沒(méi)有好，出現(xiàn)了心煩的里證，“有表里證”。表證就是太陽(yáng)表證，它的臨床表現(xiàn)有前面的發(fā)熱。里證呢？除了剛才提到的煩之外，還有“渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆”。之所以有渴欲飲水的里證，是因?yàn)榘螂讱饣焕蛞翰荒芑�，津液不能輸布上承�？诳示鸵人怯袀�(gè)特點(diǎn)：喝完水就吐水，仲景把這證候命名為“水逆”。從病機(jī)來(lái)說(shuō)，是水邪上逆，因?yàn)橄赂[不利小便少，水邪上逆，使胃氣上逆，結(jié)果導(dǎo)致了渴欲飲水，水入則吐。這個(gè)證候是因?yàn)樗Y(jié)所引起的，因此把它叫作水逆。
另外，從臨床來(lái)看，這個(gè)證候是喝水時(shí)吐水，吃飯它不吐飯。這也奇怪，正因?yàn)樗呛人滤詮淖C狀來(lái)說(shuō)，也把它叫作水逆。這是五苓散證水邪上逆可以出現(xiàn)的一個(gè)臨床表現(xiàn)，一個(gè)癥狀。外有表邪，內(nèi)有蓄水，治療用五苓散，外疏內(nèi)利，這也是非常好理解的。
下面看73 條和127 條。73 條說(shuō)“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之”。127 條說(shuō)，“太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”。這兩條原文，如果我們不通讀《傷寒論》，不了解茯苓甘草湯證的話，就不知道它這是怎么回事。什么汗出而渴的用五苓散，不渴的用茯苓甘草湯，什么小便利的是喝水多，心下悸，小便少的是苦里急。所以不大容易理解。為了使大家能夠很好的理解這兩條原文，我們?cè)僖M(jìn)一個(gè)新的病證，叫作胃虛水停證。這胃虛水停證，是由于胃氣虛，水停胃中，這是它的病機(jī)。它的成因是飲水過(guò)多，飲水過(guò)多所造成的。在什么情況下，飲水過(guò)多呢？是在患太陽(yáng)表證期間。我們說(shuō)人得了表證，得了感冒，適當(dāng)多喝一些水，利于體內(nèi)毒素的排泄，這是有好處的。但是什么東西都不能過(guò)頭。本來(lái)得了太陽(yáng)表證以后，正氣抗邪于表，里氣就相對(duì)的不足。這個(gè)時(shí)候如果飲水太多，胃不能夠很好地受納和轉(zhuǎn)輸?shù)脑挘涂赡軐?dǎo)致水停胃脘，成因就是這樣。這也是127 條所說(shuō)，“太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸”。這是喝水太多所造成的。它的主證是什么？一個(gè)是心下悸，這是水停胃脘以后，水停胃中以后，胃陽(yáng)(胃中的陽(yáng)氣)和水邪相搏的一種表現(xiàn)。胃脘部悸動(dòng)不寧。
我曾經(jīng)遇到過(guò)一個(gè)病人，她就主訴胃這個(gè)地方跳，實(shí)際上和心的跳動(dòng)節(jié)律是一樣的，是腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)，或是心搏的傳導(dǎo)�？墒瞧匠Ｋ龥](méi)有這個(gè)感覺(jué)，當(dāng)她胃中有停水時(shí)，她就有這個(gè)感覺(jué)。我覺(jué)得好像是，胃中有水液潴留以后，它對(duì)腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)對(duì)心臟的搏動(dòng)，傳導(dǎo)的敏感性增強(qiáng)的一種表現(xiàn)，但是誰(shuí)也沒(méi)有這么說(shuō)過(guò)，我這么說(shuō)只是供大家參考。這就是心下悸，傳統(tǒng)上解釋是胃陽(yáng)和水邪相搏的一種表現(xiàn)。另外，這病人常常主訴說(shuō)：“我這胃好像是塑膠口袋中裝著半口袋水，我走路時(shí)一顛動(dòng)，胃里洸當(dāng)洸當(dāng)響，坐汽車的時(shí)候，我要是坐在汽車的后面，汽車過(guò)一個(gè)坎兒，一咕�。嶔ひ幌�)，我胃里也洸當(dāng)洸當(dāng)”。這就像我們剛吃了飯，喝了好多好多湯有時(shí)候下個(gè)臺(tái)階，胃里洸當(dāng)洸當(dāng)，正常人很快這種聲音就消失了。而這種病人，胃脘部常常有振水聲。我們就把這種洸當(dāng)洸當(dāng)響，如囊裹水的這種癥狀，叫上腹部有振水聲。
水停胃脘，水阻中陽(yáng)，還可以出現(xiàn)手足厥冷。心下悸是一個(gè)癥狀，手足厥冷又是一個(gè)癥狀。造成水足厥冷的病機(jī)是水阻中陽(yáng)，使陽(yáng)氣不能外達(dá)。下焦蓄水是停水，中焦蓄水也是停水。因此，張仲景就要把中焦停水和下焦停水相鑒別。我們把鑒別寫在這兒。和下焦蓄水相鑒別的話，第一個(gè)是口不渴，這是中焦停水的一個(gè)表現(xiàn)。它為什么口不渴呢，它沒(méi)有影響到膀胱的氧化機(jī)能，膀胱仍然可以氣化，仍然可以使津液輸布上承，所以它口不渴。而這種病人不僅口不渴，他常常因?yàn)槲咐镉兴�，他不敢喝水。說(shuō)大夫啊，我喝了以后，胃里頭更脹得厲害，胃里頭水就更多了，他不敢喝水。所以“口不渴”在這里，是鑒別水停下焦，還是水停中焦的一個(gè)鑒別診斷。鑒別癥狀還有一個(gè)“小便利”，這個(gè)小便利就是小便正常，并不是小便清長(zhǎng)。因?yàn)樗Ｖ薪刮鸽�，它也沒(méi)有影響到膀胱的氣化機(jī)能，膀胱氣化機(jī)能是正常的，所以體內(nèi)代謝的廢水的排除功能是正常的，因此小便也是正常的。
這樣的一個(gè)證候，用什么方子來(lái)治療？用茯苓甘草湯�？窜蜍吒什轀乃幬锝M成，茯苓甘草湯，有溫中化飲，通陽(yáng)利水的功效。它的藥物組成在第67 頁(yè)，有苓、桂、姜、甘四個(gè)藥。苓桂姜甘湯有溫胃化飲的功效，其中生姜用量，是這個(gè)方子里頭最多的。生姜是一個(gè)溫胃的，化飲的，消水的藥，后世五皮飲里頭，有生姜皮，有姜皮。今天藥房生姜和姜皮，都不分開(kāi)了。生姜在這里，用它的作用，主要是溫胃化飲消水，桂枝和甘草相配，是辛甘化陽(yáng)的，主要是溫通心陽(yáng)。因?yàn)樾年?yáng)不足的時(shí)候，可以導(dǎo)致水邪的內(nèi)生。
茯苓健脾利水，這是大家都知道的，而茯苓和桂枝相配，可以暢達(dá)三焦，促進(jìn)氣化，暢三焦，促氣化，增強(qiáng)利水的功效。茯苓甘草湯由苓、桂、姜、甘組成，它是苓桂劑，這一群方子里頭的一個(gè)方。苓桂劑在講水氣病時(shí)，會(huì)專門提到，到時(shí)候會(huì)和苓桂姜甘湯相聯(lián)系、相鑒別。
現(xiàn)在我們?cè)僮x 73 條和 127 條，看看能不能讀懂，“傷寒，汗出而渴者”，汗出是外有中風(fēng)，風(fēng)邪襲表，口渴是里有蓄水，膀胱氣化不利，津液不能輸布上承。“五苓散主之”，當(dāng)然要用五苓散了，這是講的下焦停水。“不渴者，茯苓甘草湯主之”，是指的如果水停胃脘的話，就不會(huì)見(jiàn)到口渴，那就用苓桂姜甘湯，就是茯苓甘草湯來(lái)治療，現(xiàn)在讀這條原文就讀懂了。
127 條，“太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸”。在串太陽(yáng)表證期間，喝水太多，來(lái)不及氣化，如果體內(nèi)是胃氣平時(shí)就虛，在患太陽(yáng)表證的時(shí)候正氣抗邪于表，胃氣更虛，喝水太多，就可能水停在中焦，造成了水停胃脘、水停中焦的證候。如果在患太陽(yáng)表證期間，膀胱氣化的機(jī)能比較低下，喝水太多，就可能造成水停膀胱的表現(xiàn)。所以這里的飲水多，既是中焦停水的成因，也是膀胱蓄水的成因之一。
如果屬于小便利的，那是中焦停水，而不是下焦停水，所以必心下悸。因?yàn)槭侵薪雇Ｋ�，胃�?yáng)和水邪相搏，所以就會(huì)出現(xiàn)心下悸動(dòng)不寧。如果是小便少的，那就是患太陽(yáng)表證期間喝水太多，導(dǎo)致了膀胱來(lái)不及氣化，水停在下焦，進(jìn)一步影響了膀胱氣化功能。膀胱氣化不利，就造成了小便不利，小便少。所以我說(shuō)太陽(yáng)蓄水證的小便不利是指的什么呢？是指的小便少，尿少，就是這一條直接提出來(lái)的，“小便少者，必苦里急也”。水蓄下焦，使下焦的氣機(jī)不暢，所以有少腹苦里急的感覺(jué)。什么叫苦里急呢，少腹部拘急，不舒服，拘急不適而感到痛苦。這是因?yàn)樗Ｏ陆�，阻滯下焦氣機(jī)，下焦氣機(jī)壅滯的一種表現(xiàn)。
涉及到太陽(yáng)蓄水證，還有一條條文，請(qǐng)打開(kāi)講義第86 頁(yè)，原文 156 條，“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之”。本就是原來(lái)，原來(lái)用過(guò)下法，結(jié)果出現(xiàn)了心下脹滿、堵塞不通的這樣一個(gè)自覺(jué)癥狀，這個(gè)自覺(jué)癥狀就叫心下痞。心下脹滿，堵塞不通，這樣的癥狀就叫心下痞。出現(xiàn)心下痞，按照常規(guī)就應(yīng)當(dāng)用瀉心湯來(lái)治療。半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯，它們的適應(yīng)證的主證，都是心下痞�？墒怯昧藶a心湯以后，心下痞的癥狀不能緩解，“痞不解”。這就要進(jìn)一步尋求，這個(gè)心下痞的根本病機(jī)是什么？要想尋求它的根本病機(jī)，就應(yīng)當(dāng)去看一看，它還有一些什么癥狀表現(xiàn)，“其人渴而口燥，煩，小便不利”，這正是膀胱氣化不利、下焦蓄水的兩組癥狀都表現(xiàn)出來(lái)了。膀胱氣化不利，津液不能輸布上承，所以上面有口渴，口燥。口渴，口燥，津液缺乏，所以就有心煩，下面排除廢水的功能發(fā)生了障礙，所以它有小便不利，有小便少。水蓄下焦怎么造成了心下痞，那就是水邪上逆，阻滯中焦氣機(jī)，結(jié)果就導(dǎo)致了心下痞。后世醫(yī)家，有人把這種心下痞叫作“水痞”，是因?yàn)樗吧夏嫠斐傻男南缕Α?p>前面在講 74 條時(shí)說(shuō)，“渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆”，叫水逆證。在講 156 條的時(shí)候，談到了五苓散證中有心下痞，是因?yàn)樗吧夏�，阻滯中焦氣機(jī)所造成的，把它叫作水痞。這兩個(gè)證候不要混淆，它都是五苓散的適應(yīng)證。這樣的話，我們把涉及到五苓散的適應(yīng)證的主要原文就談完了，后面霍亂病篇，也會(huì)提到五苓散的適應(yīng)證，那是用五苓散來(lái)治療嘔吐和下利的，我們后面再談。
現(xiàn)在對(duì)五苓散證，也就是對(duì)太陽(yáng)蓄水證，做一個(gè)小結(jié)。太陽(yáng)蓄水證的成因可以有兩個(gè)，一個(gè)是太陽(yáng)表證，太陽(yáng)表邪不解，邪氣循經(jīng)入腑，經(jīng)脈和臟腑是緊密聯(lián)系的。而經(jīng)脈呢，又是生理資訊、病理資訊的通道�！�黃帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)，“經(jīng)脈有行血?dú)�，營(yíng)陰陽(yáng)，調(diào)虛實(shí)，決死生，處百病”的功效，所以無(wú)論是在生理功能上，還是中醫(yī)在診斷治療上，都是離不開(kāi)經(jīng)脈的。經(jīng)脈是既是生理資訊，陰陽(yáng)氣血，運(yùn)行的通道，也邪氣傳播的通道。當(dāng)太陽(yáng)表邪不解，邪氣循經(jīng)入腑的時(shí)候，這樣就使膀胱氣化失司，這是它的成因的第一點(diǎn)。
第二種情況，是在患太陽(yáng)表證期間，膀胱氣化機(jī)能低下的情況下，飲水過(guò)多，不及氣化，或者說(shuō)不能氣化，水液內(nèi)留，阻遏膀胱氣化機(jī)能。也就是說(shuō)，膀胱蓄水證，可以是因?yàn)橥庑爸苯尤氚螂�，也可以是因�(yàn)樵谕飧胁∑陂g，喝水太多水邪停滯以后，反過(guò)來(lái)又阻遏了膀胱的氣化，不管哪一個(gè)原因，最后所造成的結(jié)果，都是膀胱氣化不利。
它的主證。膀胱氣化不利出現(xiàn)了兩組癥狀。一組是津液不能輸布上承，它就出現(xiàn)了口渴、消渴、煩渴、渴欲飲水。我們把《傷寒論》原文中，所涉及到口渴的癥狀都?xì)w納在這里，是想讓大家知道，太陽(yáng)膀胱蓄水證口渴的癥狀，是比較嚴(yán)重的。膀胱氣化不利以后，廢水不能外排。它所表現(xiàn)的癥狀，就是小便不利，小便少。把這兩個(gè)癥狀都羅列在這里，大家就知道這個(gè)小便不利，不是有熱的，尿道澀痛，小便點(diǎn)滴不暢，尿路中斷等等，而就是尿少。從這個(gè)角度來(lái)看，實(shí)際上是腎功能的一種異常，特別是在外感熱病的病程中，由于病毒或者是細(xì)菌的毒素的剌激，一時(shí)導(dǎo)致的腎功能的異常。
水蓄下焦，氣機(jī)壅遏，在局部表現(xiàn)了一個(gè)什么癥狀呢？少腹苦里急，在局部表現(xiàn)了少腹苦里急，少腹因拘急、脹滿、疼痛，而感到痛苦。
水邪上逆，下竅不通，上面喝著水，下面小便少，水邪就會(huì)上逆，水邪上逆，阻滯中焦氣機(jī)，可兼見(jiàn)心下痞，后世稱之為水痞。是由于水邪上逆，阻滯中焦氣機(jī)所造成的痞，所以把它叫作水痞。水邪上逆，使胃失和降，那就見(jiàn)到了什么呢？渴欲飲水，水入則吐。這個(gè)證候，仲景把它叫作水逆，名曰水逆。
這歸納，把膀胱蓄水證的主要癥狀全歸納進(jìn)去了，但是還少一個(gè)，此外還應(yīng)當(dāng)見(jiàn)到什么呢？還有身熱、脈浮或浮數(shù)等表證。這樣就把剛才涉及到五苓散適應(yīng)證中的全部?jī)?nèi)容，都?xì)w納到了這里。
談辨證，證屬外有表邪，內(nèi)有蓄水。治療用五苓散，外疏內(nèi)利，表里兩解。剛才所學(xué)的這些條文之中，五苓散證和哪些方證相鑒別呢？一個(gè)是和中焦停水的茯苓甘草湯證相鑒別。下焦蓄水，中焦停水都是水病為患，都是水結(jié)，都是水停。中焦停水，它的臨床表現(xiàn)是，心下悸，手足厥冷。它和五苓散證的鑒別是，口不渴，小便正常，口不渴，小便利。這是和中焦停水相鑒別。因?yàn)槲遘呱⒆C有口渴，所以在《傷寒論》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲飲水相區(qū)別。中焦胃津缺乏的渴欲飲水，那么就少少與飲之，用飲水療法治療就可以了，所以我們不要把胃中津液缺乏的那種渴欲飲水的證候，和五苓散證混淆起來(lái)。胃中津液缺乏的渴欲飲水證候，不能利尿，利尿就更傷津液，所以這兩個(gè)證候一定要區(qū)別。有多次考試，涉及到五苓散證的時(shí)候，許多同學(xué)都把胃中津液缺乏的口渴，也當(dāng)作五苓散證。這種誤會(huì)，這種誤解，我們這里千萬(wàn)不要發(fā)生。仲景在這里列出，中焦胃中津液缺乏的口渴，是和五苓散證的氣化失司，津液不能輸布的口渴、消渴、煩渴渴欲飲水相鑒別的。
太陽(yáng)腑證的氣分證，蓄水證就談完了。五苓散是一個(gè)利尿的、去水的一個(gè)很好的方子。今天臨床上，凡是有水邪內(nèi)結(jié)的，不管它的水邪結(jié)在什么部位，都可以考慮用五苓散來(lái)治療。比方說(shuō)腦積水，有些小孩是先天性的腦積水，嚴(yán)重的腦積水的孩子，由于它顱壓高，影響大腦的發(fā)育，它可能在智力上，在整個(gè)發(fā)育上，不能像正常的孩子，一般要手術(shù)治療。有時(shí)候比較輕的證候，手術(shù)似乎也不值得，用五苓散來(lái)治療，對(duì)于腦積水的輕的證候，常�？梢允惯@個(gè)孩子逐漸成年，然后腦積水的癥狀漸緩解。
我就曾經(jīng)用在兩個(gè)孩子，做成散劑給他常年地的吃，有一個(gè)吃了三年，他小時(shí)候是大腦袋，現(xiàn)在已經(jīng)上中學(xué)了，智力發(fā)育，在班上雖然不是前幾名，是中等居下，但還能夠跟得上學(xué)習(xí)，能像一個(gè)正常的孩子一樣，他的小時(shí)候腦積水比較輕，他就吃五苓散，斷斷續(xù)續(xù)的吃了三年。一般的情況下，我們用五苓散治療，體內(nèi)組織間隙有水液停留的證候，是有很好療效的。
太陽(yáng)腑證的第二個(gè)證候是血分證。血分證是表邪入里化熱，和血結(jié)于下焦所造成的。打開(kāi)講義的第68 頁(yè)，看文的第106 條�！�太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，這就是太陽(yáng)蓄血證的成因。太陽(yáng)表邪循經(jīng)入里化熱，熱和血結(jié)于膀胱。大家可能會(huì)問(wèn)，膀胱是水腑，膀胱哪有血？任何一個(gè)器官，既有氣分，也有血分。膀胱這個(gè)泌尿系統(tǒng)，它的生理活動(dòng)既靠氣來(lái)提供能量，它也靠陰血來(lái)滋養(yǎng)。整個(gè)泌尿系統(tǒng)它有血液循環(huán)吧，所以血分，就是泌尿系統(tǒng)的血液循環(huán)系統(tǒng)。膀胱是個(gè)水腑，它也有血液循環(huán)。熱結(jié)膀胱就是邪氣入里化熱以后和血結(jié)于膀胱。“其人如狂”，一個(gè)膀胱血熱互結(jié)的證候，為什么可以出現(xiàn)如狂這樣的精神癥狀？如狂和發(fā)狂只不過(guò)是程度上的差別。中醫(yī)經(jīng)常形容發(fā)狂的癥狀，是登高而歌，棄衣而走。這種病人，他的思維活動(dòng)不能和外界相適應(yīng)，比如我們?cè)谶@里上課，來(lái)一個(gè)病人，他自己認(rèn)為他進(jìn)了游泳池了，沒(méi)準(zhǔn)兒他就開(kāi)始換衣服，他就做游泳的動(dòng)作。我們?cè)诖髲d吃飯，進(jìn)來(lái)一個(gè)人，他以為他進(jìn)了歌廳，不管周圍的環(huán)境，他拿起一個(gè)飯勺，就當(dāng)麥克風(fēng)，張開(kāi)嘴就唱。所以我們說(shuō)登高而歌，棄衣而走的這種人，他完全把他自己的行為，限定在他自己腦子中，所想的那個(gè)環(huán)境中，他的思維和外界是隔裂的，和外界是脫離的，和外界是不相適應(yīng)的。登高而歌，棄衣而走，這叫發(fā)狂。如狂呢，從我們正常人來(lái)看，他和我們正常人不一樣，興奮、狂躁，說(shuō)話不著邊際，但是他沒(méi)有完全達(dá)到理智不能控制感情的地步，我們把他叫作如狂。如狂也罷，發(fā)狂也罷，只不過(guò)是程度輕重的差別，在太陽(yáng)蓄血證中都可以見(jiàn)得到，它是心主神志功能失常的一種表現(xiàn)。
太陽(yáng)蓄血，血熱結(jié)于太陽(yáng)膀胱，血熱結(jié)于下焦，為什么可以出現(xiàn)，心主神志功能的失常呢？這就是我們?cè)谥v太陽(yáng)病概說(shuō)的時(shí)候，曾經(jīng)提到過(guò)一句話，太陽(yáng)的經(jīng)別散布于心。十二經(jīng)都有經(jīng)別，是經(jīng)脈分出的一個(gè)別支，這個(gè)經(jīng)別有加強(qiáng)臟腑和臟腑之間的聯(lián)系的作用。太陽(yáng)的經(jīng)別散布于心，這就溝通了太陽(yáng)和心的關(guān)系。心是主血脈的，心也是主神志的，所以血脈的病變?nèi)菀子绊懶�，更何況太陽(yáng)的經(jīng)別直接散布于心，當(dāng)太陽(yáng)膀胱血熱互結(jié)的時(shí)候，血分郁熱循經(jīng)上擾心神，可以出現(xiàn)精神癥狀。其人如狂，或者發(fā)狂，后面條文提到了或者發(fā)狂。這個(gè)病證這個(gè)時(shí)候，是熱和瘀血?jiǎng)倓傞_(kāi)始凝結(jié)。
“血自下，下者愈”是什么意思呢？如果這個(gè)病人，當(dāng)時(shí)正處于來(lái)月經(jīng)的時(shí)候，或者他原來(lái)有痔瘡，正是痔瘡出血的時(shí)候，或者他的膀胱可能在個(gè)小結(jié)石，如果出現(xiàn)了尿血時(shí)候。月經(jīng)是一種生理的，痔瘡是一種病理的，膀胱有小結(jié)石，結(jié)石剌破了膀胱壁，出現(xiàn)尿血是病理的，這本可能是一種生理的，或者病理的情況。但是這個(gè)時(shí)候，熱和血相結(jié)，隨著這種出血，或者月經(jīng)的出血，或者便血，或者尿血，這就像我們放血一樣，血自下，下者愈，熱隨血減，熱隨血泄，沒(méi)準(zhǔn)兒這膀胱蓄血證就形不成。由于一出血，郁熱隨著出血排出體外了，這就是血自下，下者愈的道理。這只有在血熱初結(jié)，熱盛，熱迫血妄行，使出血增多，出血倒把熱邪給排泄出去了，病就不再繼續(xù)下去了�？墒窃谝话愕娜瞬](méi)有這樣的機(jī)會(huì)，不能夠出現(xiàn)血自下，下者愈，怎么辦？那你只能用瀉熱逐瘀的方法了。接著往下看，要用瀉熱逐瘀的方法，由于這個(gè)病是由表證發(fā)展而來(lái)的，這叫表證兼里實(shí)。前面講治則時(shí)，表證兼里實(shí)要先解表后攻里。這個(gè)治療原則，在《傷寒論》中是特別強(qiáng)調(diào)的�！�其外不解，尚未可攻，當(dāng)先解外”。你要攻里，要瀉熱逐瘀，你要看看表邪解除了沒(méi)有，如果表邪沒(méi)有解除，應(yīng)當(dāng)先解表，“外解已，但少腹急結(jié)者”。這里又補(bǔ)充了太陽(yáng)蓄血證的另外一個(gè)主證，就是少腹急結(jié)，少腹急迫不適，少腹疼痛，急迫不適。用這個(gè)急字，少腹拘急疼痛，急迫不適，提示了熱勢(shì)重。凡是熱重的證候都有急的表現(xiàn)，而沒(méi)有說(shuō)少腹硬，沒(méi)有說(shuō)少腹?jié)M。硬是醫(yī)生摸著硬，滿是病人自覺(jué)脹滿。那說(shuō)明有形的瘀血?jiǎng)倓傞_(kāi)始凝結(jié)，而說(shuō)少腹急結(jié)，提示了熱邪重而且熱勢(shì)比較急�！�乃可攻之，宜桃核承氣湯”。大家想一想，這個(gè)證候是太陽(yáng)蓄血證的初起階段。熱勢(shì)重而且急，瘀血?jiǎng)倓傂纬�。在表邪解除以后，要專門治療瘀熱互結(jié)的話，是瀉熱為主呢，還是化瘀為主？瀉熱為主。因此藥品數(shù)據(jù)在治法上應(yīng)當(dāng)是瀉熱化瘀。如果把活血化瘀放在前面，那就不大合適了，應(yīng)當(dāng)是瀉熱化瘀，以瀉熱為主，兼以化瘀，方子用桃核承氣湯。
我問(wèn)大家一個(gè)問(wèn)題，學(xué)方劑時(shí)，遇到過(guò)三個(gè)承氣湯，這就是調(diào)胃承氣湯、小承氣湯和大承氣湯。這三個(gè)方，哪個(gè)是瀉熱為主的？哪個(gè)是通便為主的？哪個(gè)是既瀉熱又通便的？毫無(wú)疑問(wèn)，大家都會(huì)回答，大承氣湯是既瀉熱又通便的�，F(xiàn)在我們就來(lái)區(qū)別調(diào)胃承氣湯和小承氣湯。調(diào)胃承氣湯是由大黃，芒硝和甘草組成的，小承氣湯是由大黃，枳實(shí)。厚樸所組成的。都是三個(gè)藥，哪個(gè)方子以瀉熱為主？調(diào)胃承氣湯瀉熱為主，顯然小承氣湯就是通便為主了。在《傷寒論》中桃核承氣湯，是瀉熱為主兼有化瘀，應(yīng)當(dāng)用哪個(gè)方子做底方呢？當(dāng)然用調(diào)胃承氣湯作底方，因?yàn)檎{(diào)胃承氣湯是瀉熱的。后面在陽(yáng)明病篇，我們會(huì)提到一個(gè)麻子仁丸，麻子仁丸，在方劑中也學(xué)過(guò)。麻子仁丸是是治療小便多，大便干燥，大便秘結(jié)的。用麻子仁丸，主要的目的在于通便。大家還能記得嗎？我們按照道理來(lái)推測(cè)，麻子仁丸應(yīng)當(dāng)是以小承氣湯為底方，還是應(yīng)當(dāng)以調(diào)胃承氣湯為底方？當(dāng)然是以小承氣湯為底方，所以麻子仁丸的藥物組成，就是二仁“一勺”小承氣。兩個(gè)人喝一勺小承氣，方子就記住了吧。二仁是麻子仁和杏仁，“一勺”是一個(gè)芍藥，小承氣就是小承氣湯，這就是麻子仁丸。從仲景桃核承氣湯以瀉熱為主，用調(diào)胃承氣作底方，麻子仁丸以通便為主，用小承氣湯作底方來(lái)看，仲景心里非常清楚，瀉熱要用調(diào)胃承氣，通便要用小承氣。
桃核承氣湯的藥物組成，它是調(diào)胃承氣湯，加桃仁活血化瘀，加桂枝是干什么的？桂枝是溫通的，它開(kāi)血熱之凝結(jié)。一般來(lái)說(shuō)，要想開(kāi)結(jié)的話，應(yīng)當(dāng)用溫通的藥。桂枝在這里開(kāi)血熱之凝結(jié)。它有開(kāi)結(jié)氣的功能，后世醫(yī)家把它叫作“開(kāi)結(jié)氣”。證候雖然是一派的血熱互結(jié)的臨床表現(xiàn)，但是它是血熱凝結(jié)，在用了一派寒涼藥的同時(shí)，你加一個(gè)溫通的、通陽(yáng)化氣的桂枝，利于血熱凝結(jié)的，這種氣機(jī)的疏導(dǎo)和開(kāi)達(dá)，利于血熱凝結(jié)的開(kāi)達(dá)，所以后世醫(yī)家把它叫作“開(kāi)結(jié)氣”。桃核承氣湯是一個(gè)瀉熱化瘀的方子，它是以瀉熱為主的，用于太陽(yáng)蓄血證，血熱初結(jié)階段，熱重而瘀血?jiǎng)倓傂纬桑且粋�(gè)很好的方子。抓住病機(jī)，在臨床上，用桃核承氣湯，并不限于太陽(yáng)蓄血證，只要是血熱互結(jié)，熱重而瘀血比較輕的，都可以應(yīng)用。下一堂課講我在臨床上使用桃核承氣湯的病例。
