上次課主要講了半夏瀉心湯證。半夏瀉心湯證，是胃氣虛，又受痰邪的干擾，然后使中焦斡旋失司，氣機(jī)壅滯于中焦，而見(jiàn)到了心下痞這樣的主證。同時(shí)又有胃熱氣逆的嘔吐，又有脾寒氣陷的下利，治療用半夏瀉心湯，辛開(kāi)苦降，和中降逆消痞。半夏瀉心湯這張方子，由七個(gè)藥所組成，在組方上很有特色，它既有辛開(kāi)、苦降、甘調(diào)并用，也有黃芩、黃連來(lái)清上熱，干姜、甘草來(lái)溫下寒，半夏化痰而降逆止嘔，還有人參、甘草、大棗來(lái)調(diào)和中州，可以說(shuō)是一個(gè)非常典型的寒熱并用、攻補(bǔ)兼施的方子，今天我們?cè)谂R床上廣泛的用于治療各種慢性的胃腸炎。
這張方子屬于和解劑之一，所以張仲景要求煮后去滓再煎。煮后去滓再煎，到底它有什么樣的科學(xué)意義和價(jià)值？現(xiàn)在在臨床上還研究得不夠，因?yàn)闆](méi)有更多的人去對(duì)照。比方說(shuō)，這組病人，用煮后去滓再煎的方法來(lái)服藥，那組病人，用一般的煮服方法來(lái)服藥，進(jìn)行對(duì)照。由于這個(gè)對(duì)照組的設(shè)計(jì)和臨床操作起來(lái)比較難，因?yàn)樗膊〉妮p和重不同，就比較難以統(tǒng)計(jì)。但是有人就柴胡湯中的柴胡作了試驗(yàn)觀察，小柴胡湯是要求煮后去滓再煎的，小柴胡湯中的柴胡，具有解熱作用的主要是柴胡皂甙。柴胡皂甙具有A、B、C、D四種皂甙，其中有兩種解熱作用好，有兩種解熱作用差，這種含量哪個(gè)多，哪個(gè)少，是可以在藥液中測(cè)定的。研究人員發(fā)現(xiàn)，如果煮了一遍后，把藥渣滓去掉，測(cè)定一下它具有解熱作用的柴胡皂甙的含量；然后把藥湯加熱濃縮以后，再去測(cè)定具有解熱作用的柴胡皂甙的含量，發(fā)現(xiàn)解熱作用差的那兩種柴胡皂甙，就轉(zhuǎn)化成了解熱作用好的那兩種柴胡皂甙。也就是說(shuō)煮后去滓再煎，對(duì)小柴胡湯中的柴胡來(lái)說(shuō)，可以提高它的解熱作用。這僅僅是實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了它煮后去滓再煎的一個(gè)側(cè)面，一個(gè)藥物中的幾種成分，說(shuō)明它是有依據(jù)的，有科學(xué)道理的。
今天在臨床上，如果病人的條件許可，對(duì)和解劑采取傳統(tǒng)的煮后去滓再煎的話(huà)，可能對(duì)療效有所幫助。我們說(shuō)，在《傷寒論》中，煮、漬、煎、熬、烊，烊化的烊 (阿膠不是烊化嗎？) 他用的都很?chē)?yán)格，尤其是煮和煎，用的很?chē)?yán)格。但是在《金匱要略》里，用的就不嚴(yán)格了。加上藥，加上水，該用煮字的時(shí)候，結(jié)果有多處換成了煎字。這是怎么回事？因?yàn)榈搅藭x朝以后，煮和煎的含義就逐漸混淆起來(lái)了。在《金匱要略》把煮改成煎字，這絕不是張仲景的本來(lái)面貌，那一定是晉朝的人在抄書(shū)的時(shí)候，覺(jué)得煮和煎沒(méi)有什么差別，因此就把許多煮字換成了煎字。這在讀《金匱要略》時(shí)，不能對(duì)所有的《金匱要略》中的煎字，按照西漢楊雄《方言》中的“凡有汁而干謂之煎”這樣來(lái)解釋。這是我提醒大家要注意的。所以一本書(shū)的語(yǔ)言特色，不僅提示了作者是什么地方的人，具有地方色彩，也提示了這本書(shū)是什么時(shí)代的人抄寫(xiě)，或什么時(shí)代的人整理的。因?yàn)檎Z(yǔ)言也有它的時(shí)代特色。
接著看生姜瀉心湯證。生姜瀉心湯證就是黑板上所列的心下痞證的第四個(gè)，水氣痞。原文157 條：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”這個(gè)病原來(lái)是個(gè)外感病，用過(guò)汗法之后，表證已經(jīng)解除了，但是可能是汗法不太得當(dāng)，傷了里氣，傷了胃氣，結(jié)果就導(dǎo)致了胃中不和。所以首先有胃氣虛這樣一個(gè)問(wèn)題。再加上原文說(shuō)“脅下有水氣”，這實(shí)際是提示了有水邪的干擾。胃氣虛就容易導(dǎo)致中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，“脅下有水氣” 提示了有水邪的干擾，再加上胃氣虛，于是就出現(xiàn)了心下痞硬的主證。這個(gè)硬也是一個(gè)自覺(jué)癥狀，不是醫(yī)生按著硬。因?yàn)橹倬坝袔滋幷f(shuō)“心下痞，按之軟”，“按之心下軟，但氣痞耳”，幾次這樣提，所以這個(gè)硬不是醫(yī)生按著硬，而是病人自己覺(jué)得這個(gè)堵得太嚴(yán)重了，心下堵塞太嚴(yán)重了，這是個(gè)自覺(jué)癥狀。
上面的胃熱氣逆，它的表現(xiàn)是什么？干噫食臭。噫這個(gè)字，古代漢語(yǔ)里有兩個(gè)讀音，如果做嘆語(yǔ)讀的話(huà)，應(yīng)當(dāng)讀yi，我們讀《蜀道難》的時(shí)候，“噫吁兮，蜀道難，難于上青天�！编婢褪沁@個(gè)字。這是作嘆詞。如果作“飽食之息”的話(huà)，《說(shuō)文解字》解釋?zhuān)?span>飽食之息，就是吃飽飯了，特別是你喝了飲料，含有碳酸這種飲料，喝完了“咕嚕”打個(gè)嗝，這個(gè)就叫噫（ai4)，因此，“噫”同噯氣的“噯”。所以在這里我們不應(yīng)當(dāng)讀“噫（yi)食臭”，而應(yīng)當(dāng)讀“噯（ai)食臭”。食臭的臭當(dāng)氣味講。實(shí)際上氣味芳香的在古代也叫臭，古人有句話(huà)，叫“其臭如蘭”，說(shuō)芳香的味道像蘭花一樣，如果這個(gè)氣味是穢濁的，也叫臭，那就是臭味了�，F(xiàn)代漢語(yǔ)里，臭字只是臭味而沒(méi)有香味的意思。干噫食臭是指的什么呢？有兩種情況：(1) 打嗝有飲食的氣味，飲食味，比方說(shuō)早晨說(shuō)的油餅，到了中午打個(gè)嗝，還有早晨油餅的味道，中午吃飯之前打嗝，還是油餅的味道，你說(shuō)他消化得好嗎？消化不好。晚上吃的豬肉大蔥的包子，或雞蛋韭菜的餃子，第二天睡醒打個(gè)嗝，還是晚上的包子味、餃子味，你說(shuō)他消化好嗎？遇到這樣的病人，可以寫(xiě)干噫食臭，就是飲食味。(2) 是飲食的餿腐味，打一個(gè)嗝，過(guò)度發(fā)酵的，發(fā)酸發(fā)臭的味道，這當(dāng)然更是消化不好的臨床表現(xiàn)。臨床上這兩種情況，都可以看作是張仲景所說(shuō)的干噫食臭。這是胃熱氣逆的表現(xiàn)。
下面的癥狀，脾寒氣陷，又兼水邪，所以就出現(xiàn)了腸鳴，下利，原文：“脅下有水氣，腹中雷鳴下利”，腹中雷鳴聽(tīng)起來(lái)似乎有點(diǎn)夸張，可是腸鳴音亢進(jìn)的人，肚子咕嚕咕嚕響，真有點(diǎn)隱隱約約像遠(yuǎn)處雷聲的飄來(lái)。有一次我在門(mén)診看一個(gè)病人，他坐在那兒，我就隱隱約約聽(tīng)到雷聲從中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)什么地方飄來(lái)，我從窗戶(hù)上一看，朗朗乾坤，我說(shuō)哪兒打雷的，那個(gè)病人笑了，說(shuō)“大夫，不是打雷，是我的肚子”。最初我學(xué)《傷寒論》的時(shí)候，覺(jué)得《傷寒論》的癥狀的描述，從來(lái)不夸張，我只是看到腹中雷鳴的時(shí)候，我覺(jué)得張仲景有點(diǎn)夸張。當(dāng)遇到這病人，我才覺(jué)得，張仲景確實(shí)是聽(tīng)到腸鳴音的亢進(jìn)，就像隱隱的雷聲一樣，所以這腸鳴音，不是聲音大得像雷聲，而是咕隆隆像雷聲。這是脾寒氣陷，又兼有水邪浸漬胃腸的表現(xiàn)。這個(gè)脅下有水氣，是個(gè)病機(jī)的術(shù)語(yǔ)，當(dāng)然，你也可以把腸鳴音亢進(jìn)，看成是腸道有一些水液，既然是有水，在臨床還應(yīng)當(dāng)見(jiàn)到小便少，或者輕度的水腫。后世醫(yī)家補(bǔ)充說(shuō)，生姜瀉心湯的適應(yīng)證，可以見(jiàn)到小便少，可以見(jiàn)到輕度水腫，這正是有水氣的表現(xiàn)。正因?yàn)槿绱�，我們把它叫�?span id="yntyzub" class=r>水氣痞。痰氣痞是由于有痰邪又有氣機(jī)壅滯所致的痞，水氣痞是指由于有水邪又有氣機(jī)的壅滯所導(dǎo)致的痞，治療用生姜瀉心湯，和胃降逆，散水消痞。生姜瀉心湯的藥物組成是在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上，把干姜由三兩變成一兩，干姜的量減少了，而另外又加生姜四兩。用生姜干什么？化飲消水。后世有個(gè)五皮飲，其中就有生姜皮，但是在張仲景的時(shí)代，生姜就有消飲化水的作用，他沒(méi)有把皮和姜分開(kāi)。今天我們又返本歸真，回到了張仲景的時(shí)代，生姜不再分皮了，要化飲消水，開(kāi)生姜就行了，藥房沒(méi)有生姜皮。
生姜瀉心湯和半夏瀉心湯的適應(yīng)證，在病機(jī)上、在主證上非常相似，只不過(guò)它兼有水氣。而且在臨床辨證上可以見(jiàn)到舌胖、舌苔水滑、小便少、水腫這些兼有水邪的征兆，所以有時(shí)用生姜瀉心湯，光靠生姜消水邪不夠，常常要加茯苓。
下面看158 條，甘草瀉心湯證�！�傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿(mǎn)，干嘔心煩不得安，醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃醫(yī)學(xué)全.在線(xiàn)zxtf.net.cn中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。”這個(gè)證候，是胃氣虛，又有客熱上擾。所謂客熱，是外來(lái)的熱邪，由于這兩個(gè)因素，胃氣虛，客熱上擾，導(dǎo)致了中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，出現(xiàn)的主證是“心下痞硬而滿(mǎn)”。中焦氣機(jī)壅滯以后，上面出現(xiàn)了胃熱氣逆，本來(lái)已經(jīng)形成了，再加上客熱上擾，所以就出現(xiàn)了干嘔心煩。干嘔是胃熱上逆，心煩是客熱上擾，不得安。既有嘔吐又有心煩，他能夠安寧嗎？干嘔心煩不得安，這是上面的癥狀。
下面的癥狀對(duì)于甘草瀉心湯的適應(yīng)證來(lái)說(shuō)，脾虛最重，脾寒氣陷，因此就出現(xiàn)了“下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴”。腹中雷鳴還是那個(gè)腸鳴音亢進(jìn)，腸蠕動(dòng)得太快，食物還沒(méi)有來(lái)得及消化就排出去了。在《傷寒論》中，出現(xiàn)“谷不化”的，一個(gè)是現(xiàn)在講的甘草瀉心湯證，一個(gè)是今后要在少陰病篇中講的，四逆湯證，通脈四逆湯證，白通湯證。少陰病出現(xiàn)下利清谷，完谷不化，那是因?yàn)?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/tcm/2009/20090113023324_77510.shtml" target="_blank">腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，腐熟無(wú)權(quán)。那個(gè)病機(jī)前面說(shuō)過(guò)，底下沒(méi)有火，飯做不熟。那個(gè)下利，也可能是一天一次，但是不管多長(zhǎng)時(shí)間拉一次，它都是飲食不能消化的，這是陽(yáng)虛的表現(xiàn)。這里的下利谷不化，不是火不暖土，是糧食從消化道走的時(shí)間太短，走得太快，就像鍋里放上米，放上水，在火上應(yīng)該是半個(gè)小時(shí)把飯做熟，你只用了五分鐘，你就想吃飯，米當(dāng)然是生的。所以“下利日數(shù)十行”，拉得太快，腸蠕動(dòng)太快，所以還沒(méi)有來(lái)得及消化，因此對(duì)這種情況，不用益火培土的方法，而用健脾益氣的方法。醫(yī)生見(jiàn)到有心下痞硬而滿(mǎn)，用過(guò)下法之后還是這樣，他就誤認(rèn)為有形之邪還沒(méi)有排盡，所以就“復(fù)下之”，再用下法。結(jié)果導(dǎo)致了心下痞硬更加嚴(yán)重。仲景怎么解釋呢，說(shuō)“此非結(jié)熱”，這個(gè)心下痞硬而滿(mǎn)，不是熱邪結(jié)在中焦，“但以胃中虛”，這僅僅是胃中虛，也就是我們這里所說(shuō)的胃氣虛，“客氣上逆”，也就是我們這里所說(shuō)的客熱上擾，這僅僅是胃氣虛，又加上客熱上擾，“故使硬也”，這才使氣機(jī)壅滯在中焦。由于氣機(jī)凝結(jié)比較重，所以病人感覺(jué)到心下脹滿(mǎn)堵塞，堵得很實(shí)在，但這不是一個(gè)實(shí)證，而只是無(wú)形氣機(jī)的壅滯，“甘草瀉心湯主之”，用甘草瀉心湯來(lái)治療。甘草瀉心湯以甘草為君，甘草是補(bǔ)氣的，有和胃補(bǔ)中，消痞止利的作用。甘草瀉心湯中的甘草由原來(lái)的半夏瀉心湯中的三兩增加一兩，加到四兩，來(lái)提高它補(bǔ)中氣的作用。剩下的藥和半夏瀉心湯是一樣的。非常遺憾的是，趙開(kāi)美《翻刻宋版《傷寒論》》中這個(gè)方子沒(méi)有人參�？墒窃凇督饏T要略》的甘草瀉心湯里，是有人參的，所以我們認(rèn)為這是《宋版《傷寒論》》它所依據(jù)的本子，應(yīng)當(dāng)是把人參丟了。宋代國(guó)家校正醫(yī)書(shū)局林億等人在校這一條的時(shí)候有一個(gè)注釋?zhuān)f(shuō)這個(gè)應(yīng)當(dāng)有人參，原底本沒(méi)有，所以我們也沒(méi)有敢隨便敢把它加進(jìn)去。為什么應(yīng)當(dāng)有人參，因?yàn)樵谶@三個(gè)方證中，本證是胃氣最虛的，下利最重的，因此用人參，用甘草來(lái)補(bǔ)中氣之虛。治療這種下利，這是應(yīng)當(dāng)?shù)摹ＴS多注家都這么認(rèn)為。所以在臨床上，用甘草瀉心湯的時(shí)候，應(yīng)該用人參。也有個(gè)別注家說(shuō)，這是張仲景的一方二法。什么叫一方二法呢？都是甘草瀉心湯，如果客熱上擾明顯的就不要用人參了，這就是例子，有明顯的客熱上擾。如果客熱上擾不太明顯的就還應(yīng)當(dāng)要用人參補(bǔ)氣。這是后世有些人認(rèn)為。其實(shí)這個(gè)想法我并不太贊成。為什么？漢代的人參所用的人參，不是我們今天的東北長(zhǎng)白山的人參，更不是高麗參。那個(gè)時(shí)候東北地區(qū)，還不屬于漢代所管，張仲景不可能用進(jìn)口的人參。張仲景用的是什么人參？用的是上黨地區(qū)的五加科的一種植物。上黨地區(qū)就是今天的長(zhǎng)治，山西晉東南地區(qū)，在漢代，晉東南地區(qū)有五加科的人參，也有桔梗科的黨參，人參和黨參不是一個(gè)科屬的。五加科的人參和今天長(zhǎng)白山的人參作用有什么不同呢？上黨地區(qū)的五加科的人參，作用介于現(xiàn)在的人參和西洋參之間，既有比較好的補(bǔ)氣的作用，也有很好的補(bǔ)津液的作用，所以在白虎加人參湯的適應(yīng)證中，熱那么盛，熱盛耗津，熱盛耗氣，出現(xiàn)了大煩渴不解，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升，口渴那么厲害，熱那么盛，它仍然要用人參，它絕不是我們今天的東北的人參。要是東北的人參它還不助熱呀？所以他用的是上黨地區(qū)的屬于五加科的那個(gè)品種。這個(gè)品種它的功效，我剛剛說(shuō)過(guò)，它介于人參和西洋參之間，既有補(bǔ)氣的作用，又有很好的養(yǎng)陰生津的效果。非常遺憾的是，上黨人參已經(jīng)絕種了。
四五十年前，有個(gè)老藥工還曾經(jīng)在長(zhǎng)治的某個(gè)山上的洞前見(jiàn)到過(guò)兩顆。當(dāng)?shù)氐睦纤幑�，我訪(fǎng)問(wèn)過(guò)他，他說(shuō)黨參和人參挖下來(lái)，經(jīng)過(guò)炮制，從表面看這個(gè)根，有時(shí)候不容易區(qū)別。怎么鑒別呢？找兩個(gè)年齡相同，體質(zhì)差不多的小伙子，哪個(gè)是黨參，哪個(gè)是人參，分不清楚的話(huà)。讓這兩個(gè)體質(zhì)差不多的小伙子，一人各拿一根參含上，讓他們?nèi)ラL(zhǎng)跑，長(zhǎng)跑個(gè)一萬(wàn)米或五千米，跑完之后，口不渴，心不跳，不疲勞的哪個(gè)小伙子，他含的就是上黨人參。又累又渴、口干舌燥的，小伙子含的就是上黨的黨參。說(shuō)明上黨的人參，有很好的益氣生津的效果。這當(dāng)然是一種傳說(shuō)的故事，實(shí)際上從外觀上就很容易鑒別。非�？上�，這個(gè)品種現(xiàn)在沒(méi)有了。我們根據(jù)這一結(jié)論，連白虎加人參湯中，那么重的熱還要用人參，仲景怕它助熱嗎？不怕它助熱。所以對(duì)于甘草瀉心湯適應(yīng)證來(lái)說(shuō)，中虛最嚴(yán)重，下利最嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)用人參。當(dāng)然我們今天要用的話(huà)，要根據(jù)情況，可以不必用真正的東北的人參，可以用黨參來(lái)補(bǔ)中氣之虛。這是我們講的胃虛客熱上擾痞。
下面看心下痞證的第六個(gè)，胃虛痰阻痞。胃虛痰阻痞，我們講義上放到了后面，打開(kāi)講義的第86 頁(yè)，看原文161 條，旋覆代赭湯證�！�傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”這是胃氣虛又加上痰濁阻滯，結(jié)果導(dǎo)致了中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，出現(xiàn)了心下痞硬這樣一個(gè)主證。但是非常有意思的是，這個(gè)證候只有胃氣上逆。它的表現(xiàn)是什么？“噫氣不除”，噫氣的噫，我們剛才說(shuō)了，就是說(shuō)氣從胃里頭往上噫，這個(gè)噫字就是噯字，氣從胃里頭往上跑，這叫噫氣。噫氣不除是什么意思？一個(gè)是說(shuō)噫氣頻作，久不緩解，噫氣頻繁發(fā)作，很長(zhǎng)時(shí)間不能緩解，這是噫氣不除的一個(gè)意思。噫氣不除的第二個(gè)意思是，心下痞硬不因噫氣而緩解。如果說(shuō)是一個(gè)單純的氣機(jī)的壅滯，常常噫氣之后，心下痞這個(gè)癥狀暫時(shí)可以得到緩解。所以不少病人說(shuō)，大夫，我這個(gè)胃脹，有時(shí)候肚子脹，可是胃脹的時(shí)候打個(gè)嗝，胃脹就緩解一些。肚子脹的時(shí)候，有時(shí)候排點(diǎn)氣，肚子脹就緩解一些。這是無(wú)形氣機(jī)的壅滯。現(xiàn)在心下痞硬，噫氣不除，提示了它不是單純的氣機(jī)的壅滯。單純的氣機(jī)壅滯，心下痞硬這個(gè)癥狀，因?yàn)猷鏆饪梢詴簳r(shí)緩解，可是現(xiàn)在噫氣不除，說(shuō)明它不是一個(gè)單獨(dú)的無(wú)形氣機(jī)的壅滯，而且已經(jīng)有了有形的痰濁邪氣的阻滯，所以光打個(gè)嗝，排點(diǎn)氣不管用。這就是噫氣不除的兩個(gè)意思，一個(gè)是噫氣頻繁發(fā)作，一個(gè)是心下痞硬這個(gè)癥狀，不因噫氣而緩解。揭示它不是一個(gè)單獨(dú)的氣機(jī)的壅滯，而且已經(jīng)有了有形痰濁的阻滯，打個(gè)嗝是不管用的。既然是胃虛痰阻造成的心下痞，我們應(yīng)當(dāng)注意的是，它沒(méi)有脾寒氣陷的下利，下面這段沒(méi)有。這和我們前面講的，三個(gè)瀉心湯適應(yīng)證不一樣的地方，半夏瀉心、生姜瀉心、甘草瀉心的適應(yīng)證都有下利，旋覆代赭湯的適應(yīng)證沒(méi)有下利。治療的方法，和胃降逆，化痰下氣。方子用了旋覆花、代赭石，這兩個(gè)藥化痰鎮(zhèn)逆，配合起來(lái)用化痰鎮(zhèn)逆消痞，對(duì)噫氣不除有很好的治療效果。半夏和生姜更是化痰燥濕降逆和胃的。既然有胃虛，人參，甘草，大棗這三個(gè)藥仍然是必須要用的。這里再特別談?wù)勑不ā⒋魇�。在《傷寒論》中，旋覆花用了三兩，代赭石用了一兩，這是三次治療量，“去渣，再煎，取三升，溫服一升”，這是三次治療量。因此一次治療量，旋覆花用了15 克，代赭石只用了5 克，旋覆花很輕，15 克可能是一大團(tuán)，代赭石很重，5 克可能就是這么一點(diǎn)點(diǎn)。這和我們今天一般用藥的情況不一樣。為什么在《傷寒論》中，代赭石的量比旋覆花的量要輕？因?yàn)樗委煹氖俏柑�，痰阻胃脘，代赭石不能重用，重用�?huì)傷胃氣。代赭石還可以入肝，重用會(huì)直抵下焦，鎮(zhèn)肝氣之逆，要想作用于胃的話(huà)，用量就不能用太多，這是代赭石。在用量上如果是治療噫氣不除的話(huà)，我們應(yīng)當(dāng)注意，旋覆花量重，代赭石量輕。只治療噫氣不除�？墒呛笫澜�(jīng)常用旋覆代赭湯治療呃逆不止。
呃逆和噫氣是一回事嗎？它們不是一回事。呃逆是指的膈肌痙攣，在《傷寒論》中呃逆叫做“噦”，以后遇到這個(gè)字我還會(huì)說(shuō)。“噦”字在宋朝以前是指的呃逆，在宋朝以后的中醫(yī)書(shū)上，噦是指的干嘔。宋朝以后，它的含義就發(fā)生了變化，是指的干嘔。旋覆代赭湯今天在臨床上，常用于治療呃逆不止，也就是指的膈肌痙攣不止。膈肌痙攣它不單純是胃氣的上逆，有的病人涉及到了肝氣的上逆，有的病人涉及到膈氣的上逆。我們用旋覆代赭湯來(lái)治療肝氣上逆、膈氣上逆、胃氣上逆所導(dǎo)致的呃逆不止，也有很好的療效。這是旋覆代赭湯在臨床上的擴(kuò)大應(yīng)用。治療呃逆不止的時(shí)候，正因?yàn)槌３＜嬗懈螝夂碗鯕獾纳夏妫晕覀兇魇梢远嘤茫确秸f(shuō)，旋覆花用10 克的話(huà)，代赭石可以用20 克，可以用30 克。旋覆花用15 克的話(huà)，代赭石可以用30 克，40 克等等。就看這個(gè)人的體質(zhì)。所以今天在臨床上，經(jīng)�？吹酱蠓騻冮_(kāi)方，代赭石用的量是30 克，旋覆花用10 克。它治療的是什么呢？不是噫氣不除，而是呃逆不止。這是我提醒大家的，關(guān)于代赭石用量的問(wèn)題。
旋覆花，它的小毛毛非常細(xì)微，非常纖細(xì)，煮在藥罐子里頭，如果過(guò)慮不干凈的話(huà)，容易混在藥湯里，一喝沾在喉壁上，刺激咽喉壁，使咽喉發(fā)癢引發(fā)咳嗽。所以我們要求布包煎，布包起來(lái)煎。可是布包起來(lái)在煮藥的過(guò)程中，人們發(fā)現(xiàn)，旋覆花總是浮在藥面上了，因?yàn)樗容^輕，所以就感覺(jué)到它的有效成份，不能很好地被提取出來(lái)。施今墨老先生在世的時(shí)候，他主張旋覆花和代赭石同包煎。代赭石不用先煎，旋覆花和代赭石同包煎，這樣就解決了旋覆花要用布包起來(lái)，不至于使絨毛和藥液混合在一起；也解決了更好地提取旋覆花中的有效成份的問(wèn)題。因?yàn)榇魇容^重，把旋覆花壓在藥液下來(lái)。施老先生的這種煎藥方法，我覺(jué)得應(yīng)該提倡，旋覆花和代赭石同包煎�？墒乾F(xiàn)在藥房的師傅不習(xí)慣這樣做，如果把旋覆花和代赭石同包煎，他會(huì)把方子給你打回來(lái)，說(shuō)你把這個(gè)布包煎寫(xiě)成同包煎了吧？你還得給他作解釋。因?yàn)槲揖陀龅竭^(guò)這種事情。旋覆代赭湯是治療噫氣不除，呃逆不除的一個(gè)非常好的方子。所以這一條是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。
上述我們把6個(gè)治療心下痞的方證都談完了。我想之所以這樣來(lái)命名，后世注家對(duì)這六個(gè)方證的命名，并不都是一樣的。我這樣的命名，我已經(jīng)作了解釋?zhuān)皇枪┐蠹覅⒖肌?p>所謂“熱痞”是無(wú)形熱邪留擾中焦，造成中焦斡旋失司的心下痞；所謂“熱痞兼陽(yáng)虛”是中焦有熱痞，又兼有腎陽(yáng)不足，表陽(yáng)不固的“惡寒汗出”；所謂“痰氣痞”是胃氣虛又夾有痰邪，治療用半夏瀉心湯；所謂“水氣痞”是胃氣虛，斡旋失司，又兼有水邪的干擾，所以我們把它叫做水氣痞；所謂“胃虛客熱上擾痞”那就是甘草瀉心湯證，它胃虛比較嚴(yán)重，下利比較嚴(yán)重。實(shí)際上我們這里所說(shuō)的胃虛，就是指的中虛，中氣虛，下利比較嚴(yán)重，又伴有外來(lái)的客熱上擾，所以上面有“心煩，干嘔不得眠”，下面有“下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴�！彼^“胃虛痰阻痞”，和上面的5 個(gè)瀉心湯證都不一樣，尤其是和半夏瀉心、生姜瀉心、甘草瀉心這三個(gè)瀉心湯證不一樣。它主要是胃氣上逆的噫氣不除，而沒(méi)有脾氣下陷的下利不止，以此來(lái)作區(qū)別。
《傷寒論》在談完心下痞證，必然要和某些相類(lèi)似的證候進(jìn)行鑒別。大家想想，這三個(gè)瀉心湯證都有下利，需要和有下利的方證相鑒別�？�159 條，講義的85 頁(yè)，“傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬，腸瀉心湯巳。復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。”當(dāng)我們讀到這一條原文的時(shí)候，會(huì)有人說(shuō)，張仲景怎么辨證不準(zhǔn)確，一會(huì)兒用瀉心湯，一會(huì)兒用理中湯，一會(huì)兒用赤石脂禹余糧湯，一看不行，再去利小便。所以過(guò)去就有人寫(xiě)文章，說(shuō)仲景辨證水準(zhǔn)不高，他常常以藥試人，因此他書(shū)中所說(shuō)的誤治太多了。你看一個(gè)下利的癥狀，他就辨不準(zhǔn)確，試了四個(gè)方子，最后還不知道效果。他就舉的這一條。實(shí)際上這一條我們不應(yīng)當(dāng)把它看成是以藥試人，應(yīng)當(dāng)把它看成是論述治利四法，他把治療下利的四種方法，四個(gè)方子都羅列在這里，讓你進(jìn)行鑒別，讓你進(jìn)行比較，以便你在臨床上不要發(fā)生錯(cuò)誤。
這治利四法分別指的是瀉心湯類(lèi)，燮（念XIE)理升降法。瀉心湯類(lèi)是指的半夏瀉心，生姜瀉心，甘草瀉心這三個(gè)方子，它就有調(diào)理升降的作用。上面胃氣上逆的嘔吐、干噫食臭、噫氣，下面有腸鳴下利，這不是升降失調(diào)嗎？用瀉心湯就可以燮理升降。燮理就是調(diào)理的意思。
第二個(gè)理中湯類(lèi)。為什么說(shuō)類(lèi)呢？包括理中湯，包括理中湯加附子，甚至可以包括四逆湯，這叫溫中補(bǔ)虛法。這種方法適用于什么樣的下利呢？適用于脾陽(yáng)虛，或者脾腎兩虛，運(yùn)化失司，升降紊亂，寒濕下注的下利。
第三種方法，赤石脂禹余糧湯。它叫澀腸固脫法。澀腸固脫法適用于治療什么樣的下利呢？適用于治療下利滑脫，關(guān)門(mén)不固的下利。有的人下利，拉肚子，在床上坐著，在凳子上坐著，怎么覺(jué)得褲子里頭濕乎乎，粘乎乎的，一看已經(jīng)拉了，沒(méi)有感覺(jué)。這就叫下利滑脫，關(guān)門(mén)不固，所以只好用澀法。赤石脂，禹余糧這兩個(gè)藥，都是高嶺土，高嶺土也就是陶土，我們做陶器的土，它們是澀腸的，固脫的，有澀腸固脫的作用。如果把赤石脂、禹余糧的藥粉直接沖服的話(huà)，它在腸道對(duì)粘膜形成一個(gè)被覆作用，被覆胃腸粘膜，在腸粘膜、胃粘膜上形成一層保護(hù)層，對(duì)腸粘膜的潰瘍，胃粘膜的潰瘍它有一種保護(hù)作用。它還有一種吸附作用，吸附腸道的毒素，吸附腸道的水液，所以對(duì)純虛無(wú)邪、下利滑脫的證候，有很好的澀腸固脫的效果。關(guān)于澀法，我們?cè)谏訇幉∑�會(huì)提到一個(gè)桃花湯證，到時(shí)候我們還會(huì)和赤石脂禹余糧湯來(lái)聯(lián)系。
最后一個(gè)方法，叫利小便實(shí)大便法。這屬于水走后陰，大便稀溏，不能制止，所以我們就用利小便的方法使水走前陰，使大便逐漸干燥。這就叫利小便以實(shí)大便的方法。這一條講的是治利四法，利尿用什么藥呢？《傷寒論》后面勞復(fù)病篇就提供到一個(gè)方了，用五苓散。通過(guò)利尿的方式來(lái)治療下利。
