北京中醫(yī)藥大學(xué)
王洪圖教授
陰氣者，靜則神藏，躁則消亡。飲食自倍，腸胃乃傷。yin氣喘息，痹聚在肺；yin氣憂思，痹聚在心；yin氣www.med126.com遺溺，痹聚在腎；yin氣乏竭，痹聚在肝；yin氣肌絕，痹聚在脾。諸痹不已，亦益內(nèi)也。其風(fēng)氣勝者，其人易已也。
繼續(xù)講《痹論》，教材194頁(yè)。原文倒數(shù)第七行開(kāi)始講。前面我們上節(jié)課已經(jīng)講過(guò)了�，F(xiàn)在從“諸痹不已，亦益內(nèi)也。其風(fēng)氣勝者，其人易已也。”從這往下就是講的痹證的深淺、易治、難治，以及整刺治療的一些原則。諸痹不已，亦益內(nèi)也。各種痹證，如果不能及時(shí)、盡快地痊愈，而拖延下去的話，它都可以向內(nèi)傳變，教材有注釋，那個(gè)“益”就是這個(gè)“溢”。滿溢，流溢，發(fā)展、蔓延，各種痹證如果不能夠及時(shí)地痊愈，它都可以向內(nèi)蔓延，所以叫“亦益內(nèi)也”，其風(fēng)氣勝者，其人易已也。風(fēng)邪為主的痹證，這個(gè)病容易痊愈，因?yàn)轱L(fēng)性善動(dòng)，散風(fēng)的方法可以散發(fā)出去，所以叫“其風(fēng)氣勝者，其人易已也。”風(fēng)性善動(dòng)，風(fēng)性輕揚(yáng)，所以用散風(fēng)的方法，比較容易治療。這是說(shuō)“易已”。下邊又
帝曰：痹，其時(shí)有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？歧伯曰：其入藏者死，其留連筋骨間者疼久，其留連皮膚間者易已。
痹證，有的時(shí)候還可以引起死亡，或疼久者，有的疼痛很久，就是不容易很快痊愈�；蛞滓颜撸械木腿菀兹�，其故何也？為什么痹證有的引起死亡，有的痛久而不愈，有的就比較容易痊愈呢？岐伯回答說(shuō)，“其入臟者死”，痹證入于內(nèi)臟，病位已深，所以病情嚴(yán)重，比較難治，說(shuō)“入臟者死”。“其流連筋骨間者疼久”，連筋骨間者，那看來(lái)是以寒濕為主，濕為著痹，留滯不去嘛，寒微痛痹，所以寒邪為主引起的疼痛，所以病位又深、又疼痛，又滯留不去，那么看來(lái)這種痹證就本篇而言，邪氣還是以寒濕為主引起的痹證。因?yàn)榍懊嬷v了，風(fēng)氣勝者，其人易已，所以這個(gè)“其留連筋骨間者疼久”主要是指寒濕之邪引起的痹證。疼痛，而且重著不移，濕為陰邪，黏滯不容易去掉，所以病程也久，病位也深。留連筋骨間，當(dāng)然對(duì)下方而言，“其留連皮膚間者，那么反映出來(lái)，留連筋骨間病位深，留連皮膚間，病位淺，病位淺的容易痊愈。病位深的難于治療�！叭肱K者”，那就治起來(lái)就更難了。所以說(shuō)，“入臟者死”。下面，
帝曰：其客于六腑者，何也？歧伯曰：此亦其食飲居處為其病本也。六腑亦各有俞，風(fēng)寒濕氣中其俞，而食飲應(yīng)之，循俞而入，各舍其腑也。
帝曰：其客于六腑者，何也？什么原因，在什么情況下，痹證客于六腑，而成為六腑之痹呢？
歧伯曰：此亦其食飲居處為其病本也，歧伯回答說(shuō)，此亦其食飲居處，為其病本也。這是由于飲食失調(diào)，正如前文所說(shuō)，飲食自倍，腸胃乃傷。腸胃功能失調(diào)了嘛，所以這是飲食。居處，是他的居住生活環(huán)境不好，比如說(shuō)，房屋不嚴(yán)密，風(fēng)大，潮濕、陰冷，這都是居處，所以此亦其食飲居處，為其病本。就是在那樣的情況下，由于飲食不當(dāng)，或由于居處環(huán)境不適宜，導(dǎo)致了人體的正氣衰弱。這樣的話，使成為病本，也就是人體正氣衰，是痹證發(fā)生的根本。是六腑痹一個(gè)重要的前提條件。
六腑亦各有俞，風(fēng)寒濕氣中其俞，而食飲應(yīng)之，循俞而入，各舍其腑也。下面這句話又是具體的講一下，食飲居處為其病本的道理問(wèn)題，說(shuō)六腑都各有各的俞，這個(gè)俞可以指背部的腧穴，膀胱經(jīng)背部的六腑之腧。也可以指手足六陽(yáng)經(jīng)在肢體上的腧穴。腧穴都是氣血游行出入之處。內(nèi)連于腑臟，五臟六腑其所聯(lián)系的手足陽(yáng)經(jīng)，它們的腧穴同樣是氣血游行出入，同樣是以體內(nèi)外相聯(lián)系的這些道路。所以，背部的六腑之腧，和身體上的所有的腧穴，都可以叫做“俞”。當(dāng)然，既然說(shuō)的是六腑，那就是手足陽(yáng)經(jīng)上的腧穴。
“風(fēng)寒濕氣中其俞，而食飲應(yīng)之”。外在的寒邪、濕邪、風(fēng)邪，從這些個(gè)腧穴侵入，從腧穴侵入，其實(shí)通過(guò)經(jīng)脈就可以到于六腑了。再加上“食飲應(yīng)之”，食飲不當(dāng)。就前面說(shuō)的，飲食自倍，腸胃乃傷等等。邪氣外侵，內(nèi)有飲食不當(dāng)，傷及了六腑之氣，飲食不當(dāng)，其實(shí)傷流腑。不只是一個(gè)傷胃腸問(wèn)題。當(dāng)然胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，也是和飲食有關(guān)的，六腑者，都是傳導(dǎo)化物的嘛，所以，由于飲食不當(dāng)，使六腑傳導(dǎo)功能失常，功能失調(diào)了，所以邪氣就可以“循俞而入，各舍其腑”。入于六腑，成為六腑痹，這就強(qiáng)調(diào)了，六腑痹的產(chǎn)生的基礎(chǔ)條件。主要是飲食居處問(wèn)題，飲食居處不當(dāng)，使人體正氣所傷。風(fēng)寒濕氣才能夠循俞而入。入于六腑。下面就談了五臟六腑之痹的治療問(wèn)題。
帝曰：以針治之奈何？歧伯曰：五臟有俞，六腑有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過(guò)則病瘳也。
帝曰：以針治之奈何？，怎么治療呢？
歧伯曰：五臟有俞，六腑有合，五臟有其俞穴，腧、合是指的從指端到肘、膝部的那個(gè)井、滎、輸、經(jīng)、合，所謂的“五輸穴”。或者陽(yáng)經(jīng)井、滎、輸、原、經(jīng)、合，但是，那盡管是六，還叫“五輸穴”。井、滎、輸、經(jīng)、合。因?yàn)殛幗?jīng)沒(méi)有原穴。叫以輸代原。所以說(shuō)是五個(gè)穴。五臟有它的輸穴，六腑有它的合穴。我們教材好像有個(gè)這類的注釋，這個(gè)是一個(gè)互補(bǔ)的語(yǔ)言，也就是說(shuō)五臟有輸有合，六腑也有輸有合。一般的注家在注《痹論》的時(shí)候，就這么注。五臟痹，刺五臟的輸穴和合穴，六腑痹，刺六腑的輸穴和合穴，我先這樣講下去。我說(shuō)注家們?cè)谧⑦@句話的時(shí)候，多半是這么講的。這是一個(gè)講法�？墒悄兀覀儎傊v完了《咳論》，《咳論》也有“在臟者治其輸，在腑者治其合，浮腫者治其經(jīng)”也是說(shuō)在臟治輸，在腑治合。這個(gè)道理，前人的說(shuō)法就不一致。注解就不一致，我在講《咳論》的時(shí)候，這個(gè)問(wèn)題我也談到了。坦白地說(shuō)，對(duì)這個(gè)問(wèn)題我理解也不深，臨床上我用針刺的方法一直也不多。而用針刺治咳嗽，臟咳治什么輸穴，腑咳治合穴，我也沒(méi)這么多體會(huì)。所以我也講課當(dāng)中提到過(guò)。前人注家也是說(shuō)法不一。丹波元簡(jiǎn)在《素問(wèn)識(shí)》里頭，自己也說(shuō)了“未知何是”，不知道哪個(gè)注家說(shuō)的是對(duì)的。他在評(píng)論了若干家的對(duì)這個(gè)解釋之后，自己下的結(jié)論，他也說(shuō)“未知何是”，不知道誰(shuí)說(shuō)的對(duì)。
但是我倒有一個(gè)初步的想法，特別是《咳論》這個(gè)問(wèn)題，因?yàn)楹瓦@是一致的。《咳論》它可是說(shuō)的，從皮膚傳到臟，有臟久咳不已乃傳與腑的。在這個(gè)傳變過(guò)程當(dāng)中，它是認(rèn)為臟先病后到于腑。而井、滎、輸、經(jīng)、合的問(wèn)題，合穴是深的。對(duì)不對(duì)？我說(shuō)過(guò)吧。從井穴開(kāi)始，像泉水一樣開(kāi)始冒出來(lái)。是這個(gè)十二經(jīng)的經(jīng)氣。都是從四肢端往上走的。不是按經(jīng)脈循行。它說(shuō)經(jīng)氣的流入都是從肢端開(kāi)始，所出為井嘛，開(kāi)始像泉水一樣冒出來(lái)，往里往上慢慢升，從肢端往內(nèi)行走，所謂“漸行漸盛，漸行漸深”嘛。越行經(jīng)氣越旺，越行經(jīng)氣越旺盛。同時(shí)呢，部位也從最淺入深。合，就入腑了，入里了。從這個(gè)理論上，經(jīng)氣到合就入于里了。部位就深了。所以說(shuō)疾病傳變，它也是說(shuō)從臟傳到腑的，起碼《咳論》上說(shuō)的這個(gè)比較清楚。因此，似乎在這個(gè)病看來(lái)，腑病反而是最后的。比臟病還要后。甚至于還有深。不是我們一般所說(shuō)的，從腑傳臟，這個(gè)深淺問(wèn)題。這種病，它就有這么一個(gè)特點(diǎn)。既然是腑病是后期，是從臟傳來(lái)。相對(duì)來(lái)說(shuō)，病情反而沉重了。病位反而是深了。所以腑病刺合穴，合穴是最深的嘛。這可以解釋臟刺其輸，腑刺其合。當(dāng)然這也是我的這樣一個(gè)理解�？傊堰@個(gè)問(wèn)題，還有待臨床實(shí)踐中的研究。下邊，另外針刺法，
循脈之分，各有所發(fā)，那是根據(jù)經(jīng)脈循行的部位，它所出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)的這個(gè)疼痛的痹證的癥狀，疼痛也好，酸楚也好，表現(xiàn)在什么部位，這個(gè)部位相當(dāng)于什么經(jīng)脈，因?yàn)榻?jīng)脈循行各有它的規(guī)定的路線嘛。所以疾病所表現(xiàn)出的癥狀，看它是屬于哪一經(jīng)的，那叫做“循脈之分，各有所發(fā)”。
各隨其過(guò)則病瘳也，那就根據(jù)它所表現(xiàn)出來(lái)的部位，疾病的癥狀部位，判斷是哪一經(jīng)，然后在這經(jīng)上取穴針刺，或者說(shuō)，有可能的話，直接針刺疼痛部位。體表上的肢體痹，刺疼痛部位沒(méi)問(wèn)題吧，當(dāng)然臟腑痹刺不好。不能直接針刺內(nèi)臟。特別五臟不能深刺，不能刺的。所以說(shuō)，在肢體但的，體表上的，既可以針刺相應(yīng)的經(jīng)脈的穴位，也可以針刺痛點(diǎn)，病痛的部位。所謂“阿是穴”，“以痛為輸”，《靈樞經(jīng)。經(jīng)筋》篇把它叫做“以痛為輸”�！鞍⑹茄ā笔呛笫赖姆Q呼。是一種象聲詞，手一按這痛，“阿”，“阿是”�！耙酝礊檩敗笔恰秲�(nèi)經(jīng)》的原話�！耙酝礊檩敗币彩歉麟S其過(guò)。有些個(gè)疼痛部位不能針刺，那你就應(yīng)該考慮這個(gè)疼痛部位是屬于哪一經(jīng)，在相應(yīng)的經(jīng)脈上去取穴。則病瘳也，這樣的話，病就可以痊愈了�！榜焙汀梆痹谶@里都是一個(gè)意思。講前面的內(nèi)容的時(shí)候，我們談到過(guò)“瘥”，“晝?nèi)談t瘥，入夜則甚”。
《痹論》原文我們串講就講到這里了。
196頁(yè)。談到本段經(jīng)文系統(tǒng)地論述了痹證的病因、病機(jī)、分類、證候、傳變、治療以及預(yù)后�？芍^是《內(nèi)經(jīng)》論述痹病的重要文獻(xiàn)�！秲�(nèi)經(jīng)》還有其他的文獻(xiàn)討論痹證。挺多的，但是這個(gè)畢竟是很主要的。所以借著這個(gè)問(wèn)題，借著討論《痹論》，下面談了關(guān)于痹的涵義。痹的發(fā)病機(jī)理，痹的分類，以及痹證的預(yù)后和治療原則問(wèn)題。因?yàn)槲覀冞x有關(guān)痹證的問(wèn)題，雖然《內(nèi)經(jīng)》不止本篇，但是我們只選了這一篇，作為主要一篇選了過(guò)來(lái)，所以借著這一篇，吧《內(nèi)經(jīng)》里關(guān)于痹證的有關(guān)問(wèn)題，進(jìn)行了理論闡釋。
我講過(guò)了，作為這個(gè)字來(lái)講，“痹”就是閉塞不通的意思。所以痹病就本篇而言，是指受風(fēng)寒濕邪所致，導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)脈閉塞不通，痹者，閉也，就閉塞吧！閉塞不通一類的疾病。這是關(guān)于它的含義。而且這是以病機(jī)言其病名。用病機(jī)來(lái)確定病名。病機(jī)就是氣血瘀滯不通了，閉塞不通了。所以這是病機(jī)問(wèn)題。除本篇專論痹證外，還有四十余篇涉及于痹有關(guān)的內(nèi)容。其中以痹命名的病，有50余種。也就是50余種以痹命名的病�，F(xiàn)在就《內(nèi)經(jīng)》所論痹之含義，可以歸納有這樣四點(diǎn)：
痹的涵義，它是說(shuō)病在陰分，那都叫痹。所以說(shuō)關(guān)于痹的涵義，就《內(nèi)經(jīng)》里邊看，有這樣幾種。我們作為一個(gè)歸納，大家學(xué)習(xí)方便。
你看，我們教材上談的是痹的發(fā)病機(jī)理，實(shí)際上一開(kāi)始。
197頁(yè)www.med126.com下邊，中間偏下一點(diǎn)。
就其分類而言，是有這樣三種分類方法。
198頁(yè)，預(yù)后問(wèn)題是我們今天才講的內(nèi)容。
其風(fēng)邪易已，其在淺表者易已，其寒邪，特別是濕邪為主的病難已，病位深的病難已。
病位：病位淺容易痊愈，病位深不容易痊愈，對(duì)吧，在肌膚的容易痊愈，在深入筋骨的就難愈。當(dāng)然入于五臟的就危險(xiǎn)。這是從病位而言。深入五臟的病就危險(xiǎn)。
病程：病程長(zhǎng)短，病程短的就易愈，病程久的就難愈。
邪氣：風(fēng)邪易已，寒濕之邪就難已。
再有，還有一個(gè)，那是后邊講的，本段沒(méi)有講。后邊談到了這個(gè)預(yù)后的問(wèn)題，有個(gè)“其病不痛”，痹證不疼痛，難已。是不是痹證？是痹證。但是他不痛，反而難治。后面要談到這個(gè)不仁或者不痛的問(wèn)題。把這個(gè)道理，因?yàn)樵谥v預(yù)后問(wèn)題，先就一起講了。為什么不痛他反而病重？實(shí)際上說(shuō)，病情久，病位深，氣血就不營(yíng)養(yǎng)那些部位了。痹的部位。不營(yíng)養(yǎng)的部位，固然是有時(shí)候痛，有時(shí)候就不知道痛了，失去知覺(jué)了。就不營(yíng)養(yǎng)了。等于是虛的很厲害了。他反而不痛。
舉個(gè)例子，你們臨床上可以看到的，有些病人是關(guān)節(jié)病，咱們叫痹證。或者現(xiàn)在說(shuō)的是類風(fēng)濕吧，舉例就說(shuō)是類風(fēng)濕吧，類風(fēng)濕開(kāi)始有腫痛，關(guān)節(jié)疼痛，那并不算最重的，最重到最后不痛了，他可也就不能動(dòng)了。這個(gè)臨床見(jiàn)到過(guò)，肢體變什么形就是什么形了。最慘的，我記得在70年代初的時(shí)候，到漢沽去，就是天津郊區(qū)有八大沽，到漢沽去，我們那叫開(kāi)門辦學(xué)的時(shí)候，都農(nóng)村里去，有一個(gè)三十幾歲的男子，那就臥床不能動(dòng)了，身子什么樣就是什么樣。你要給他翻身，就像一個(gè)干樹(shù)枝一樣翻過(guò)來(lái)。但是他那個(gè)小動(dòng)作也還能做一點(diǎn)，所以就在床上躺著，還能編織點(diǎn)麥桿之類的小玩意。那就真的不痛。只能這么呆著。你要給他翻身上什么的，這都是固定住了。是不是痹證？是。還痛不痛？就是不痛。那是從小得的病，那時(shí)候條件也差。所以不疼痛的，病久，病深而不痛的，那是真是難治。我們作為醫(yī)療隊(duì)，給人家也看過(guò)幾次，療效不好。
咱們指出是《靈樞。經(jīng)筋》篇，這不是治療原則有兩個(gè)，一是辨證論治的，屬于五臟六腑之痹的，可以刺腧穴，刺合穴。還可以根據(jù)經(jīng)脈循行的部位，來(lái)取相應(yīng)經(jīng)脈上的穴位。再有就是根據(jù)疼痛部位，哪痛刺哪。這是刺治原則問(wèn)題。
我們后邊就說(shuō)得比較簡(jiǎn)單。舉了幾個(gè)例子。說(shuō)是一是要審因論治。以風(fēng)邪偏盛的，舉例的話，針刺可以用繆刺法。因?yàn)榭姶谭�，是刺淺，刺絡(luò)。病在左，刺之右；病在右，刺之左。是取絡(luò)穴，因其病位淺。所以這是說(shuō)風(fēng)邪偏盛，風(fēng)邪偏盛，病位淺，所以說(shuō)可以繆刺。這道理懂了？同時(shí)，說(shuō)方藥可以選用防風(fēng)湯加味。這當(dāng)然是舉例言之。因?yàn)樗L(fēng)邪為主，所以用防風(fēng)湯加味。
以寒邪偏盛的痛痹，可以考慮用火焠熱熨方法�；馃n就是把這針燒紅了，針刺。熱熨就是把藥用布包裹上，蒸熱了，在寒冷疼痛的部位上去熨燙，這個(gè)方法好像比較容易接受。把火燒紅了針刺，有些人懼怕，那是根據(jù)情況。要是這個(gè)疼痛很厲害，寒邪很盛，有的病人也愿意接受這個(gè)療法。這是不同的人，在不同的條件、不同的環(huán)境下，人們適應(yīng)程度不一樣。所以不能用火焠的話，就用藥?kù)侔�！《靈樞經(jīng)》上有這類記載，都是寒痹，但是它說(shuō)如果是勞動(dòng)群眾，所謂“布衣之士”，那可以用火焠，說(shuō)是王宮大人，食膏粱厚味這些人，他耐受性就不行，那就可以用藥?kù)�。所以這個(gè)治寒痹，根據(jù)病人的情況，個(gè)體情況來(lái)選擇，所謂因人制宜，方可以選烏頭湯、甘草附子湯之類散其寒。溫陽(yáng)散寒。
若是以濕邪偏盛所致的著痹，可以考慮蠲痹湯。剛才我也談到了一個(gè)，如果是濕熱，可以二妙，三妙這類的方法。
這是關(guān)于審因論治。
根據(jù)痹病所在臟腑而選用不同的治法。比如說(shuō)
這當(dāng)然是一種舉例說(shuō)明。可選方子很多。
《痹論》的第一段，就全部講完。
199頁(yè)。營(yíng)衛(wèi)之氣逆亂，又感受了風(fēng)寒濕之邪而為痹。以及痹證寒熱與多汗的病機(jī)。營(yíng)衛(wèi)逆亂受邪而為痹。以及痹之寒熱與多汗的病機(jī)。我來(lái)讀一遍：
帝曰：榮衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？歧伯曰：榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五藏，灑陳于六府，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五藏絡(luò)六府也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。
帝曰：善。痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也？歧伯曰：痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故為不仁，其寒者，陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱。其汗多而濡者，此其逢濕甚也。陽(yáng)氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也。
帝曰：夫痹之為病不痛何也？歧伯曰：痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者，則不痛也。凡痹之類，逢寒則蟲(chóng)，逢熱則縱。帝曰：善。
這個(gè)“蟲(chóng)”，也可以讀為“疼”。本身這個(gè)字念蟲(chóng)不會(huì)錯(cuò)。讀成疼也不算錯(cuò)。
你看這一段內(nèi)容，不是強(qiáng)調(diào)了營(yíng)衛(wèi)之氣，和痹病發(fā)生的關(guān)系。以及痹證還有一些各種各樣的癥狀。痛的，不痛的，熱的，燥的，濕的。多汗的，等等情況，溫這些情況是怎么樣造成的？那不就討論寒熱多汗的病機(jī)問(wèn)題嗎？所以這一段，主要是討論這樣兩個(gè)內(nèi)容。一個(gè)是營(yíng)衛(wèi)之氣和痹證的關(guān)系問(wèn)題。一個(gè)是出現(xiàn)這些常見(jiàn)那些癥狀。病機(jī)何在？
[完/44:40]
