⑸原發(fā)孔房間隔缺損：原發(fā)孔房間隔缺損位于房間隔的下部，靠近三尖瓣和二尖瓣，冠狀靜脈開口位于其后外側(cè)，常合并二尖瓣前瓣裂。為避免損傷傳導(dǎo)束，原發(fā)孔房間隔缺損一律用補(bǔ)片修補(bǔ)。切開右心房后顯露原發(fā)孔房缺，如有二尖瓣裂，可用絲線在其根部間斷縫合，一般縫3～4針[圖6-1～2]，縫合過(guò)多可影響二尖瓣功能（狹窄或關(guān)閉不全)。
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| 6-1 通過(guò)原發(fā)孔房間隔缺損看到二尖瓣前瓣裂 | 6-2 間斷縫合二尖瓣裂隙 |
補(bǔ)片用自體心包或滌綸布，裁剪成與缺損大小相適應(yīng)的板粟狀，相對(duì)平直面放置在二尖瓣與三尖瓣交界處。為避免縫合傳導(dǎo)束，采用淺縫合方法，即在傳導(dǎo)束損傷危險(xiǎn)區(qū)（二尖瓣中點(diǎn)至冠狀靜脈竇)縫針在心內(nèi)膜下行走。其余部分無(wú)此顧慮�？p合方法可間斷縫合，亦可連續(xù)縫合[圖6-3～5]。
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| 6-3 從二尖瓣與三尖瓣交界處開始連續(xù)或間斷縫合補(bǔ)片 | 6-4 在傳導(dǎo)束危險(xiǎn)區(qū)作心內(nèi)膜下淺縫合 |
6.縫合右心房切口 心內(nèi)操作結(jié)束前，應(yīng)先排出左房空氣。連續(xù)來(lái)回縫合右心房切口，最末一針打結(jié)前，向右心房?jī)?nèi)注入生理鹽水，排盡右心房?jī)?nèi)空氣后打結(jié)[圖7]。
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| 6-5 完成縫合，隔開左右心房 |
| 圖6 原發(fā)孔房間隔缺損合并二尖瓣前瓣裂修補(bǔ)術(shù) |
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| 圖7 縫合右心房切口 |
7.結(jié)束體外循環(huán)及關(guān)胸 同體外循環(huán)的建立
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.判別原發(fā)孔或繼發(fā)孔房間隔缺損 因?yàn)檫@兩種缺損的修補(bǔ)方法不同，繼發(fā)孔缺損可直接縫合；而原發(fā)孔缺損必須用補(bǔ)片修補(bǔ)，且有房室結(jié)（在房室環(huán)與冠狀靜脈竇之間)和傳導(dǎo)束（在冠狀靜脈竇上緣)損傷造成Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)，有些病人可合并二尖瓣前瓣裂，如縫合不合適易產(chǎn)生二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。判斷的方法依據(jù)房間隔缺損的位置與冠狀靜脈竇的關(guān)系而定。原發(fā)孔房缺位置偏低，靠近三尖瓣環(huán)，冠狀靜脈竇在其后外側(cè)。
2.注意靜脈竇型和下腔型房缺的修補(bǔ)方法 靜脈竇型缺損應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)，如有可能引起上腔靜脈狹窄時(shí)，可用一塊心包片或滌綸布縫在心房與上腔靜脈交界處使之加寬，以擴(kuò)大上腔靜脈。下腔型缺損下緣完全缺如，如果不注意辨識(shí)，易將下腔靜脈瓣誤認(rèn)作缺損的下緣，縫合后下腔靜脈將被分隔而引入左房，術(shù)后產(chǎn)生紫紺。
3.注意合并畸形的同時(shí)糾正 最常見的合并畸形是右肺靜脈異位連接，修補(bǔ)房間隔缺損時(shí)應(yīng)將異位肺靜脈隔入左房，并且不影響右肺靜脈口，以免產(chǎn)生狹窄。
4.Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯 心臟復(fù)跳后，心電圖顯示Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，要等待一段時(shí)間，待排除諸如溫度低、離子紊亂、酸堿平衡紊亂等因素。如心電圖仍為Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，心表應(yīng)安置臨時(shí)起搏器，起搏心率調(diào)至80次/分左右，如若短期內(nèi)心律恢復(fù)，即可拔除臨時(shí)起搏電極；如若長(zhǎng)期心律不恢復(fù)，則需要安置永久性起搏器。
[術(shù)后處理]
1.心電監(jiān)護(hù) 心房纖顫、竇性或室上性心動(dòng)過(guò)速可用洋地黃制劑；室性期前收縮頻發(fā)時(shí)應(yīng)用利多卡因；心動(dòng)過(guò)緩用阿托品或異丙基腎上腺素。
2.低鉀 術(shù)后易發(fā)生低鉀，應(yīng)定時(shí)檢查血清鉀，根據(jù)測(cè)定結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充。
3.酸中毒 根據(jù)血?dú)鈾z查，了解血液pH，有代謝性酸中毒時(shí)，可用5%碳酸氫鈉校正。
4.尿少 術(shù)后尿量偏少，中心靜脈壓升高，可用利尿劑。
5.肺水腫 極少數(shù)患者因左室發(fā)育不良，術(shù)后輸液過(guò)快，易發(fā)生肺水腫。對(duì)術(shù)前發(fā)現(xiàn)左室較小的病人，術(shù)后輸液應(yīng)注意單位時(shí)間輸液量不能太多。
6.呼吸道的護(hù)理 由于術(shù)前肺充血，肺小動(dòng)脈壁增厚，肺彌散功能下降，術(shù)后易發(fā)生呼吸道感染，應(yīng)定時(shí)藥物超聲霧化吸入，鼓勵(lì)病人咳嗽。
