腰椎間盤突出手術(shù)治療:切除術(shù)

來源：骨、軟骨切除術(shù) 醫(yī)學(xué)論壇

腰椎間盤突出癥是腰腿痛的常見原因。在腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上，腰部的損傷易使髓核及破損的纖維環(huán)組織向后突出，壓迫神經(jīng)根而引起一系列的臨床表現(xiàn)。但引起坐骨神經(jīng)痛的原因是多種的，有時診斷比較困難。臨床有將腰椎結(jié)核或其他疾病誤診為間盤突出而施行手術(shù)的；也有術(shù)前診斷為間盤突出，而術(shù)中卻無所發(fā)現(xiàn)；雖然部分病例可以用髓核在麻醉下自行回縮來解釋，但也說明診斷的復(fù)雜性；另外椎管、隱窩、根管狹窄更增大診斷的難度，還須除外腫瘤、畸形等等其他疾患。因此，術(shù)前必須詳細(xì)檢查，仔細(xì)分析，加上各種輔助檢查，如脊髓造影、腰前側(cè)硬膜外造影、間盤造影等，對診斷與定位有一定價值。近代CT掃描、CTM、MRI在臨床的應(yīng)用，又大大提高了診斷正確率。但所有這些檢查，仍可出現(xiàn)假陽性或假陰性，故決不能依賴儀器檢查而忽視臨床檢查，更不需作為常規(guī)應(yīng)用。

　　本癥早期可用非手術(shù)治療，只有部分病人需要手術(shù)治療。手術(shù)目的是切除突出的髓核及游離的纖維環(huán)組織，以解除神經(jīng)根的壓迫。這個手術(shù)并不是一個大手術(shù)，但要求細(xì)致和技巧，手術(shù)效果也比較滿意。對于那些診斷尚未肯定的病例，應(yīng)先進(jìn)行非手術(shù)治療，同時反復(fù)檢查，進(jìn)一步明確診斷，不能冒然以探查作為確診手段。

　　腰椎間盤突出切除術(shù)效果滿意的可達(dá)78%～92%。效果不佳的報道有4.6%～8%，其中大部分病人需要再次手術(shù)。其原因多由于：①診斷錯誤；②定位錯誤，間盤突出未切除；③適應(yīng)證選擇不當(dāng)；④技術(shù)不熟練或操作粗暴而引起出血、神經(jīng)根粘連或損傷等并發(fā)癥；⑤手術(shù)不徹底；⑥術(shù)后感染；⑦神經(jīng)根受壓時間過長。因此，肯定診斷，嚴(yán)格適應(yīng)證，及時手術(shù)，細(xì)致認(rèn)真的操作和防止并發(fā)癥，是提高手術(shù)療效的根本措施。

　　[適應(yīng)證]

　　1.腰椎間盤突出癥診斷明確，神經(jīng)根受壓表現(xiàn)較重，經(jīng)非手術(shù)治療無效，或多次反復(fù)發(fā)作者，均應(yīng)采用手術(shù)治療。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　　2.椎間盤中央型突出，引起雙下肢和會陰部的感覺與肌力障礙，大小便發(fā)生困難者，應(yīng)及早或急診手術(shù)。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.術(shù)前定位最為重要。一般說來，根據(jù)詳細(xì)的檢查（包括感覺障礙區(qū)、肌力減弱、反射異常，腰部壓痛最明顯處等)，就可以判斷哪一間盤突出及神經(jīng)根受壓。詳見表1：

　　但椎間盤突出可以因部位不同、或突出病理不同而發(fā)生癥狀與體征差異。突出部位可為中央型，中央旁型，外側(cè)型，極外側(cè)型。突出病理可為膨出型，突出型，脫出型，游離型。游離型又可存在于椎管內(nèi)各部位，甚至突入硬膜囊內(nèi)。又椎間盤突出在同側(cè)多發(fā)或雙側(cè)同發(fā)的情況不算少見，也有少數(shù)與環(huán)骺一起突出，有時上述還可以合并出現(xiàn)，使臨床癥狀、體征復(fù)雜，需要好好分析和判斷，并根據(jù)判斷進(jìn)一步行必要的輔助檢查，才能做出正確的術(shù)前診斷和定位。

　　2.術(shù)前應(yīng)常規(guī)攝X線片，除外腰、骶椎和骶髂關(guān)節(jié)的病變（如椎體結(jié)核、腫瘤等)，以免誤診。根據(jù)腰椎生理弧度的改變，突出的椎間隙多呈狹窄，病期長的可以見到椎體有唇突樣增生等表現(xiàn)，可有助于診斷。此外，X線片還可顯示先天性變異，腰椎的數(shù)目與髂骨嵴平面的高度，可作為手術(shù)時定位的依據(jù)。對可疑椎管狹窄的病例，應(yīng)作CT檢查。

　　3.病人在術(shù)后需要臥床2～4周左右，術(shù)前應(yīng)重視和囑咐病人練習(xí)臥床排大、小便，以減少術(shù)后排便的困難。

　　4.一般術(shù)中出血很少，不需要配血，但對體弱的應(yīng)配血備用。

　　[手術(shù)步驟]

⑴側(cè)臥體位的安放

　　1.體位　對于單側(cè)突出的病例，宜采取側(cè)臥位，使椎板間隙可以滿意地展開利于手術(shù)；腹部也不會受壓，以免硬膜外靜脈叢充血，可以減少術(shù)中出血。側(cè)臥時，病側(cè)在上，并保持脊柱、髖、膝屈曲體位，以展開椎板間隙。為充分展開病側(cè)的椎板間隙，可在腰部墊一軟枕或?qū)⑹中g(shù)臺的腰橋搖高[圖1 ⑴]。