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醫(yī)學(xué)論文范文:原發(fā)性膽囊癌診治的歷史、現(xiàn)狀及展望
【摘要】 原發(fā)性膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國逐年增高。由于原發(fā)性膽囊癌無特異性的臨床表現(xiàn)，臨床發(fā)現(xiàn)的膽囊癌多屬中晚期，根治性切除率低，預(yù)后差。本文就原發(fā)性膽囊癌診治的有關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本單位50年來945例原發(fā)性膽囊癌診治的臨床資料，在膽囊癌發(fā)病的高危因素、影像學(xué)診斷、分子生物學(xué)研究、治療進(jìn)展以及存在的問題進(jìn)行了分析，提出：目前對原發(fā)性膽囊癌的早期診斷依然困難，繼續(xù)深入開展對膽囊癌致病高危因素的基礎(chǔ)與臨床研究、對膽囊癌的二級預(yù)防具有重要的臨床意義。以手術(shù)為主的綜合治療仍然是原發(fā)性膽囊癌治療的主要手段，腫瘤的基因治療正逐漸發(fā)展成為治療原發(fā)性膽囊癌的一種新方法，已顯示出良好的應(yīng)用前景。
【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性膽囊癌； 高危因素；診斷；治療
The history, current status and prospect in the diagnosis and treatment of primary carcinoma of the gallbladder
Shi Jingsen, Sun Xuejun
(General Surgery, the First Affiliated Hospital,Medical School of Xian Jiaotong University, Xian 710061, China)
ABSTRACT: Primary carcinoma of the gallbladder (PCG) is the most common malignant tumor in biliary system and its morbility has been rising year by year in our country. Because there is no specific clinical manifestation, patients diagnosed finally as PCG have mostly been in intermediate or advanced stage, thus losing the chance of radical resection of gallbladder carcinoma and having a poor prognosis. In this article we analyze the high risk factors, diagnosis of imageology, study of molecular biology, therapeutic progression and existent problems about PCG, by reviewing the related literature about diagnosis and treatment of PCG and the clinical data of 945 patients with PCG who were treated in our hospital in recent fifty years. We realize that early diagnosis of PCG is still difficult nowadays, it is very significant for secondary prevention of PCG to continue to carry out the foundamental and clinical study of PCG. Combined therapy that mainly includes surgical operation remains cardinal therapeutic management, and gene therapy has gradually developed to become a new therapy and displays favourable prospect of application醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站zxtf.net.cn.
KEY WORDS: primary carcinoma of the gallbladder (PCG); high risk factor; diagnosis; therapy
1777年，Stoll首先報道了尸檢發(fā)現(xiàn)的3例膽囊癌。1890年，Hochengy成功地施行了世界上第1例膽囊癌切除術(shù)。1894年，Aimes對原發(fā)性膽囊癌的病史、臨床特點以及兇險的預(yù)后進(jìn)行了綜合分析。1932年，F(xiàn)inster報道了膽囊癌經(jīng)擴(kuò)大切除鄰近肝臟后生存5年的病例。國內(nèi)自1941年首次報道原發(fā)性膽囊癌以來，在我國每年新增確診病例逐漸增多。由于原發(fā)性膽囊癌缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，其癥狀常掩蓋在既往膽囊或肝臟疾病的臨床表現(xiàn)之中，明確的體征一旦出現(xiàn)，則已屬于中晚期。數(shù)十年來，這種被動的診斷局面始終未能得到根本的改變，其早期診斷問題一直困繞著臨床醫(yī)生醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站zxtf.net.cn。
1 膽囊癌發(fā)病的高危因素研究
原發(fā)性膽囊癌早期并無特殊癥狀，有明顯癥狀就診的患者多已屬進(jìn)展期，根治性切除率低，術(shù)后生存期短。雖然和絕大多數(shù)惡性腫瘤一樣，膽囊癌的病因仍不清楚，但在長期的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)不少與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)的高危因素，對膽囊癌的早期診斷具有重要意義。
1.1 膽囊結(jié)石與膽囊炎 原發(fā)性膽囊癌的一個明顯特點就是常常合并有膽囊結(jié)石，這是一個一直被國內(nèi)外學(xué)者所重視的問題。我院50年來的流行病學(xué)資料表明，50.6%的膽囊癌患者合并有膽囊結(jié)石。膽囊癌的發(fā)生不僅與膽結(jié)石的存在有關(guān)，還與結(jié)石的大小有相關(guān)性，結(jié)石大于2cm者罹患膽囊癌的相對危險度顯著升高。雖然結(jié)石引起膽囊癌的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，但病理學(xué)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石的長期刺激可以導(dǎo)致膽囊黏膜發(fā)生炎性增生、不典型增生到原位癌的演變，而且不典型增生病變與膽囊癌在膽囊中發(fā)生的位置相似，提示膽囊癌可能來自不典型增生。慢性膽囊炎會引起膽囊壁結(jié)節(jié)狀增厚及腺上皮的不典型增生，最后可導(dǎo)致膽囊壁肥厚型腺癌[1]。臨床上也常常發(fā)現(xiàn)膽囊癌合并結(jié)石者多有慢性膽囊炎長期反復(fù)發(fā)作史，病理組織學(xué)檢查可見癌旁組織呈慢性炎癥改變，以及從上皮細(xì)胞的單純增生到高度增生直至不典型增生和腸上皮化生性改變。另外，厭氧菌感染導(dǎo)致膽汁中膽酸等化學(xué)成分的改變也可產(chǎn)生化學(xué)致癌物。因此，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，結(jié)石的刺激及膽汁中存在的致癌物使黏膜上皮異型化、不典型增生，進(jìn)而發(fā)生癌變。因此，診斷膽囊黏膜不典型增生為膽囊癌的早期診斷提供了一條新的線索，膽囊結(jié)石可以誘發(fā)癌變已被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可。
1.2 膽囊息肉樣病變 膽囊息肉樣變(PLG)是一個基于影像學(xué)的形態(tài)學(xué)診斷名詞，是一類表現(xiàn)為膽囊黏膜向腔內(nèi)突起的局限性病變的總稱，目前尚無統(tǒng)一的命名。從形態(tài)學(xué)角度看，由于它們均表現(xiàn)為膽囊壁的局限性隆起，因此，有人稱之為膽囊隆起樣病變，還有人稱之為膽囊瘤樣病變，但更多的人稱之為膽囊息肉樣病變；從病理角度看，它是一組性質(zhì)不同的疾病，不僅包括腫瘤性息肉，亦包括非腫瘤性息肉。目前，已有較多的臨床病理研究資料證實，膽囊息肉樣變有癌變可能。
1.2.1 膽囊腺瘤與膽囊癌 Kozuka等根據(jù)1605例手術(shù)切除的膽囊標(biāo)本的病理組織學(xué)檢查結(jié)果，對膽囊腺瘤作為膽囊癌癌前病變的證據(jù)做了充分的論證：①組織學(xué)可見腺瘤向癌移行；②在腺癌組織中有腺瘤成分；③隨著腺瘤的增大，癌的發(fā)生率明顯增加；④患者的發(fā)病年齡從腺瘤到腺癌有遞增的趨勢；⑤良性腫瘤中，有94%的腫瘤直徑小于10mm，而惡性腫瘤中，有88%的腫瘤直徑大于10mm；⑥患腺瘤或浸潤癌的患者中女性居多。我們的研究發(fā)現(xiàn)，腺瘤的惡變率為28.5%，其中直徑大于1.5cm的占66.6%，大于1.0cm的占92.9%，合并結(jié)石的占83.3%，并發(fā)現(xiàn)腺肌增生癥及炎性息肉癌變各1例。目前的基礎(chǔ)研究表明，膽囊腺瘤無論單發(fā)還是多發(fā)，都具有明顯的癌變潛能；一般認(rèn)為，多發(fā)性、無蒂、直徑大于10mm的腺瘤和伴有結(jié)石的腺瘤以及病理類型為管狀腺瘤者，癌變的機(jī)率更大。
