藥理學(xué)-授課教案:第六章 腫瘤總論6h

基  本  內(nèi)  容

輔助手段和時間分配

第一節(jié) 概念和一般形態(tài)

　一、概念
　　腫瘤（tumor，neoplasm)是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對其生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致克隆性異常增生而形成的新執(zhí)業(yè)醫(yī)師生物。因常形成局部腫塊而得名。根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性及其對機(jī)體危害性的不同，可分為良、惡性兩大類。
　　瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞不同點(diǎn)：
　　具有異常的形態(tài)、代謝和功能，失去分化成熟的能力；具相對的自主性生長；與機(jī)體不協(xié)調(diào)，有害無益。
　　非腫瘤性增生（生理、炎癥及損傷修復(fù)等病理狀態(tài))：
　　正常代謝的細(xì)胞更新；針對一定刺激或損傷的反應(yīng)，為機(jī)體所需，且有一定限度，原因消除后不再繼續(xù)；分化成熟。
　二、一般形態(tài)和結(jié)構(gòu)
　�。ㄒ�)肉眼形態(tài)

1.數(shù)目、大小
2．形狀
3．顏色
4．硬度

（二)組織結(jié)構(gòu)
　　1．實(shí)質(zhì)parenchyma
　　2．間質(zhì)mesenchyma, stroma

第二節(jié) 異型性(Atypia)

 定義：腫瘤組織在細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上，都與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異。區(qū)別異型性的大小是診斷腫瘤，確定其良惡性的主要組織學(xué)依據(jù)。
　　間變（anaplasia)：惡性腫瘤細(xì)胞缺乏分化，異型性顯著。
　　分化（differentiation)：一種幼稚的、無特殊功能的組織或細(xì)胞向著成熟的，具有特殊功能的組織和細(xì)胞生長發(fā)育的過程。
　　一、腫瘤細(xì)胞的異型性
　�。ㄒ�)瘤細(xì)胞的多形性
　�。ǘ�)瘤細(xì)胞核的多形性
　　核大，核漿比增大（正常1：4～6，惡性1：1)，畸形怪狀，核深染，核膜厚，核仁大數(shù)目增多，病理性核分裂像。
　　（三)瘤細(xì)胞胞漿的改變

二、組織結(jié)構(gòu)的異型性
　　瘤組織在空間排列方式上（極向、器官樣結(jié)構(gòu)及其與間質(zhì)的關(guān)系等方面)與其來源的正常組織的差異。

第三節(jié) 生長與擴(kuò)散

　 　惡性腫瘤最重要的特點(diǎn)是具有局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力�！　�惡性腫瘤的自然生長史：惡性轉(zhuǎn)化→轉(zhuǎn)化細(xì)胞的克隆性增生→局部浸潤→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
　�。ㄒ�)腫瘤生長的動力學(xué)
　　1．倍增時間
　　2．生長分?jǐn)?shù)(growth fraction)
　　瘤細(xì)胞群體中處于增殖階段（S期+G2期)的細(xì)胞的比例。
　　3．瘤細(xì)胞的生成與丟失
　　腫瘤生長速度決定于生長分?jǐn)?shù)和瘤生成與丟失之比，而與倍增時間關(guān)系不大。
　　抗癌藥針對處于增殖期的細(xì)胞，高生長分?jǐn)?shù)瘤對化療敏感。
　�。ǘ�)腫瘤血管形成
　　血管生成因子（angiogenesis factor)：
　　VEGF，b-FGF
　�。ㄈ�)演進(jìn)與異質(zhì)化
　　1．腫瘤的演進(jìn)（progression)
　　指惡性腫瘤在生長過程中變得越來越富于侵襲性（生長加快、浸潤和轉(zhuǎn)移)的現(xiàn)象。與異質(zhì)化有關(guān)。
　　2．腫瘤的異質(zhì)化（heterogeneity)
　　是指由一個克隆來源的瘤細(xì)胞在生長過程中形成在侵襲能力、生長速度、對激素的反應(yīng)、對抗癌藥的敏感性等方面有所不同的亞克隆的過程。原因：單克隆性腫瘤的生長過程中，附加的基因突變作用于不同的瘤細(xì)胞，使得瘤細(xì)胞的亞克隆獲得不同的特性。致腫瘤生長過程中能保留那些適應(yīng)存活、生長、浸潤與轉(zhuǎn)移的亞克隆。
　　（四)生長速度　
　�。ㄎ�)生長方式
　　1．膨脹性生長
　　2．浸潤性生長
　　3．外生性生長

（六)擴(kuò)散
　　1．直接蔓延
　　2．轉(zhuǎn)移 metastasis
　�。�1)概念：瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，遷徙到他處繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤同類型的腫瘤的過程。
　　（2)轉(zhuǎn)移途徑
　　a．淋巴道轉(zhuǎn)移
　　b．血道轉(zhuǎn)移
　�、� 最常見于肺肝器官
　  ②轉(zhuǎn)移瘤呈多個散在、邊界清楚結(jié)節(jié)、靠近器官的表面。
　�、郯┠�
　　c．種植性轉(zhuǎn)移
　�、俪Ｒ娪诟骨黄鞴俚陌┝觥�
　�、�胃癌種植于卵巢形成krukenberg瘤
　　③血性積液

（七)浸潤和轉(zhuǎn)移的機(jī)制
　　1．局部浸潤
　　細(xì)胞之間粘附力↓→癌細(xì)胞與基底膜緊密附著→細(xì)胞外基質(zhì)的降解→癌細(xì)胞移出。
　　2．血行播散
　　3．分子遺傳學(xué)：腫瘤抑制基因nm23的表達(dá)水平與侵襲和轉(zhuǎn)移能力有關(guān)。
　�。ò�)分級、分期(grading staging)

第四節(jié) 腫瘤對機(jī)體的影響

良、惡性腫瘤對機(jī)體的影響不同。
　　惡病質(zhì)（cachexia)：　　是指機(jī)體嚴(yán)重消瘦、無力、貧血、全身衰竭的狀態(tài)。
　　異位內(nèi)分泌腫瘤：一些非內(nèi)分泌腺腫瘤能產(chǎn)生和分泌激素或激素類物質(zhì)，其所引起的臨床癥狀稱為異位內(nèi)分泌綜合征。APUP系統(tǒng)或彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的腫瘤可產(chǎn)生生物胺或多肽激素，如類癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌。
　　副腫瘤綜合征（paraneoplastic syndrome)：腫瘤的產(chǎn)物或異常免疫反應(yīng)等引起多系統(tǒng)病變及臨床表現(xiàn)。

第五節(jié) 良、惡性腫瘤的區(qū)別

交界性腫瘤（borderline tumor)：有些腫瘤的組織形態(tài)介于良、惡性腫瘤之間。

第六節(jié) 命名與分類

一、命名原則
　　1．原發(fā)瘤：部位+來源+良惡性　
　　癌肉瘤Carcinosarcoma
　　癌癥 Cancer
　　2．轉(zhuǎn)移瘤
　　3．特殊命名
　　二、分類

第七節(jié) 常見腫瘤

1．乳頭狀瘤
　　肉眼：手指樣或乳頭狀突起、菜花狀、絨毛狀。
　　鏡下：手指手套樣結(jié)構(gòu)
　　2．腺瘤
　　類型：囊腺瘤（cystadenoma)、纖維腺瘤（fibroadenoma)、多形性腺瘤（pleomorphic adenoma)、息肉狀腺瘤（polypous adenoma)。
　　3．鱗癌（squamous cell carcinoma)
　　肉眼：質(zhì)硬、灰白、干燥，呈菜花狀、蕈傘狀、息肉狀、壞死、潰瘍形。
　　鏡下：癌巢中心有角化珠（keratin pearl)和細(xì)胞間橋。

4．基底細(xì)胞癌basal cell carcinoma
　　5．移行上皮癌 transitional cell carcinoma
　　6．腺癌
　　類型：腺癌
　　實(shí)性癌
　　粘液癌

實(shí)性癌 solid carcinoma 或單純癌carcinoma Simplex：　
　　低分化腺癌，癌巢為實(shí)體狀，無腺腔樣結(jié)構(gòu)。

粘液癌 mucoid carcinoma或膠樣癌colloid carcinoma是指分泌粘液的腺癌，粘液將核擠向一側(cè)，癌細(xì)胞呈印戒狀，稱為印戒細(xì)胞癌（signet-ring cell)。肉眼呈灰白色、濕潤，半透明如膠凍樣。

一些基本概念：
　　1)癌前病變（precancerous lesions)：是指某些具有癌變的潛在可能性的病變，長期存在有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘��?br> 　　類型：（1)粘膜白斑
　　　　�。�2)慢性宮頸炎伴子宮頸糜爛
　　　　　（3)乳腺增生性纖維囊性變
　　　　�。�4)結(jié)腸、直腸的息肉狀腺瘤
　　　　�。�5)慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍
　　　　　（6)慢性潰瘍性結(jié)腸炎
　　　　�。�7)皮膚慢性潰瘍
　　　　　（8)肝硬化

2)非典型性增生（dysplasia, atypical hyperplasia)：增生上皮細(xì)胞的形態(tài)呈現(xiàn)一定程度的異型性，但不足以診斷為癌。輕、中、度三級。
　　3)原位癌（Carcinoma in situ)：上皮全層的癌變，但尚末突破基底膜。
　　7．纖維瘤：fibroma
　　8. 脂肪瘤：lipoma
　　9．脈管瘤：血管瘤（hemangioma)和淋巴管瘤（lymphangioma)

10．平滑肌瘤：leiomyoma
　　11．骨瘤：osteoma
　　12．軟骨瘤：chondroma
　　13．纖維肉瘤：fibrosarcoma
　　14．惡性纖維組織細(xì)胞瘤：malignant fibrous histiocytoma

15．脂肪肉瘤：liposarcoma
　　16．橫紡肌肉瘤：rhabdomyosarcoma
　　17．平滑肌肉瘤：leiomyosarcoma
　　18．血管肉瘤：hemangiosarcoma
　　19．骨肉瘤：osteosarcoma
　　20．軟骨肉瘤：chondrosarcema
　　21．視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：retinoblastoma
　　22．黑色素瘤：melanoma
　　23．畸胎瘤：teratoma
　　24．腎胚胎瘤：embryonic tumor of kidney. Nephroblastoma. wilms瘤
　　25．癌肉瘤：carcinosarcoma
　　癌與肉瘤的區(qū)別

第八節(jié) 病因?qū)W和發(fā)病學(xué)

 　　致癌因素 激活原癌基因或（和)滅活腫瘤抑制基因，凋亡調(diào)節(jié)基因和（或)DNA修復(fù)基因的改變→細(xì)胞轉(zhuǎn)化→多克隆性增生→亞克隆→惡性轉(zhuǎn)化→惡性腫瘤。
　　一、分子生物學(xué)基礎(chǔ)
　�。ㄒ�)癌基因
　　1．原癌基因、癌基因及其產(chǎn)物
　　癌基因oncogene：具有潛在的轉(zhuǎn)化細(xì)胞能力的基因

原癌基因編碼的蛋白(生長因子及其受體)。
　　2．原癌基因的激活
　　①突變，產(chǎn)生具有異常功能的癌蛋白。
　�、谶^度表達(dá)，產(chǎn)生過量的正常結(jié)構(gòu)的生長促進(jìn)蛋白。
　　引起原癌基因突變的DNA結(jié)構(gòu)改變：
　　1)點(diǎn)突變
　　2)染色體易位
　　3)基因擴(kuò)增
　　突變的癌基因編碼的蛋白質(zhì)（癌蛋白，oncoprotein)與原癌基因的正常產(chǎn)物有結(jié)構(gòu)上的不同，失去正常產(chǎn)物的生長調(diào)節(jié)作用，影響靶　　細(xì)胞方式：①生長因子增加；②生長因子受體增加；③產(chǎn)生突變的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白；④產(chǎn)生與DNA結(jié)合的轉(zhuǎn)錄因子。
　　（二)腫瘤抑制基因 tumor suppressor gene
　　抑制基因功能的喪失可促進(jìn)細(xì)胞的腫瘤性轉(zhuǎn)化Rb基因、P53基因。
　　（三)凋亡調(diào)節(jié)基因、DNA修復(fù)調(diào)節(jié)基因

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后邊共用9 min

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小  結(jié)

1.   強(qiáng)調(diào)了腫瘤學(xué)中的一些基本概念。

2.   重點(diǎn)闡明了良性與惡性腫瘤區(qū)別；癌與肉瘤的區(qū)別及常見腫瘤的病變特點(diǎn)。

3.   介紹腫瘤發(fā)病學(xué)中的新知識，新方法和診斷學(xué)中的性技術(shù)等。

復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題

病例討論:

病例1:患者女性，50歲，右乳房無痛性腫塊半年，一個月來生長較快，臨床檢查：右乳房外上象限內(nèi)有一4×6×7cm³之腫塊，硬韌，不活動，界限不清，無觸痛，于右腋下可觸及兩個蠶豆大小之淋巴結(jié)及一些較小的淋巴結(jié)。  

病例2:患者女性，20歲，左乳內(nèi)腫塊4年，活動不痛。臨床檢查左乳外上象限有一腫塊，圓形，較硬，表面光滑，活動，大小約3×3×4cm³，腋下未觸及腫大淋巴結(jié)，臨床診斷為乳腺纖維腺瘤，手術(shù)切除腫物后送病理科作病理檢查，病理診斷為乳腺纖維腺瘤。

思考題:

1.根據(jù)病例1.的臨床表現(xiàn)和病理組織學(xué)切片，確定診斷，并提出診斷依據(jù)。

2.病例1.與病例2.在臨床表現(xiàn)和病理變化方面有何不同？

3.病例1.需作那些免疫組化檢查以便治療？

實(shí)施情況

及分析

1．實(shí)施情況良好。

2．教學(xué)內(nèi)容豐富，部分內(nèi)容為補(bǔ)充的新內(nèi)容，學(xué)生頗感興趣。這于對開擴(kuò)學(xué)生眼界和拓寬知識面有重要幫助。