第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的防治
雖然外科技術(shù)已日致完善，大多數(shù)病手術(shù)后都可順利康復，重返各自的崗位，但仍有少數(shù)病人可發(fā)生各種不同的并發(fā)癥。從總體上可將術(shù)后并發(fā)癥化為兩大類：一類為一般性并發(fā)癥，即各�？剖中g(shù)后共同的并發(fā)癥如切口感染，出血和肺炎等；另一類為各特定手術(shù)的特殊并發(fā)癥，如胃切除后的傾倒綜合征、肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘺。前者將在本節(jié)內(nèi)加以介紹，后者將在�？萍膊≈v解中進行重點討論。
一、手術(shù)后出血
（一)病因與病理：手術(shù)后出血可發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)（稱為原發(fā)性出血)和術(shù)后7－10天左右（稱為繼發(fā)性出血)。術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫；小血管斷端的痙攣及血凝塊的覆蓋，使創(chuàng)面出血暫時停止而使部分出血點被遺漏，這些是原發(fā)性出血的主要原因。由于后期手術(shù)野的感染和消化液外滲等因素，使部分血管壁發(fā)生壞死、破裂、可導致術(shù)后的繼發(fā)性出血。
�。ǘ�)臨床表現(xiàn)：原發(fā)性出血多開始于手術(shù)后的最初幾小時。表淺手術(shù)后的原發(fā)性出血，表現(xiàn)為局部滲血多，并逐漸形成血腫，一般不引起嚴重后果，如疝修補術(shù)后的陰囊血腫。但發(fā)生于甲狀腺術(shù)后的頸部血腫，可壓迫氣管引起呼吸困難，甚至可突然發(fā)生窒息。體腔內(nèi)的原發(fā)性出血，引流管可流出大量鮮血；或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克，雖然輸血補液處理，休克不見的好轉(zhuǎn)，甚至加重時表示內(nèi)出血量較大。術(shù)后1－2周內(nèi)，化膿傷口深部突然出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血，這些都是繼發(fā)性出血的主要表現(xiàn)。嚴重的出血可發(fā)展為出血性休克，后果較為嚴重。
�。ㄈ�)防治措施：首先，手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢應用鹽水沖洗創(chuàng)面，清除凝血塊之后，再仔細結(jié)扎每個出血點，較大的血管出血應該縫扎或雙重結(jié)扎止血較為可靠。術(shù)后積極預防感染，減少繼發(fā)性出血的發(fā)生。一旦發(fā)生術(shù)后出血，應立即輸血，并同時做好再次手術(shù)止血的準備，如保守措施無效，應盡早手術(shù)探查并止血。再次止血后仍應嚴密觀察，防止再度出血。
二、肺不張與肺炎
�。ㄒ�)病因與病理：手術(shù)后肺部并發(fā)癥中以肺不張最常見，原因是多方面的。長期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道內(nèi)分泌物較多。而術(shù)中及術(shù)后應用各種止痛藥和鎮(zhèn)靜劑，又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長期臥床，使肺的擴張受到影響。過于粘稠的分泌物無力咳出時，可阻塞小支氣管，所屬肺泡內(nèi)的空氣被完全吸收后，肺組織萎陷。輕者僅限于肺底部，嚴重者有大塊肺組織萎陷，使縱隔拉向患側(cè)，引起呼吸功能障礙。肺不張常常伴有肺部的感染，使病情更加嚴重。
�。ǘ�)臨床表現(xiàn)：少數(shù)病人僅在胸片上顯示有肺不張，可無任何自覺癥狀。多數(shù)病人表現(xiàn)為術(shù)后2－3天開始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時，出現(xiàn)體溫升高，白細胞總數(shù)增加等�；紓�(cè)肺叩診發(fā)實，呼吸音消失，有時呈醫(yī)學檢驗網(wǎng)管狀呼吸音。胸部透視或拍片，即可確診。
（三)防治措施：預防的環(huán)節(jié)是：術(shù)前1－2周嚴格禁煙，并積極治療急、慢性呼吸道感染；術(shù)后強調(diào)早期活動，幫助病人咳嗽，排出粘痰；進行有效的胃腸減壓，減少胃腸 脹氣對呼吸的影響。想盡一切辦法清除支氣管的粘痰是治療的關(guān)鍵，口服祛痰劑，定時作霧化吸入可使粘痰變稀，容易咳出。必要時經(jīng)導管行氣管內(nèi)吸痰，或在支氣管鏡直視下吸出粘稠痰。重�；�昏迷病人，因無法咳嗽，可考慮行氣管切開術(shù)。合并肺部感染時，可適當應用抗菌素。
�。ㄒ�)病因與病理：下肢深靜脈內(nèi)血栓形成的關(guān)因素有：術(shù)后長期臥床，下肢靜脈回流緩慢；手術(shù)創(chuàng)傷和組織的破壞后，大量凝血物質(zhì)進入血流；盆腔和下腹部手術(shù)，可引起靜脈壁的損傷，有利于血栓的形成；嚴重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。血栓好發(fā)于下肢的深靜脈內(nèi)，尤其是多見于左側(cè)腓腸肌靜脈叢內(nèi)，栓子可向上蔓延到股靜脈和髂靜脈內(nèi)。已經(jīng)形成的血栓容易脫落，可引起肺梗塞或致死性的肺動脈栓塞。
�。ǘ�)臨床表現(xiàn)：一般無全身不適，初期局部體征也不明顯，隨后病人自覺小腿肌肉疼痛，下肢腫脹。如果髂、股靜脈內(nèi)形成血栓，則整個下肢嚴腫水腫，皮膚發(fā)白或發(fā)紺，局部有壓痛，淺靜脈常有代償性擴張。血管造影可以確定病變的部位。
（三)防治措施：手術(shù)后應加強早期活動，尤其是下肢的自動或被動活動，加速下肢靜脈的回流www.med126.com。低分子右旋糖酐靜脈點滴，對容易發(fā)生靜脈栓塞的病人有一定預防作用。如證實為深靜脈血栓形成，應臥床休息，抬高患肢，全身應用抗菌素，局部理療，并早期應用鏈激酶和尿激酶，對血栓的溶解有一定作用。
四、急性胃擴張
�。ㄒ�)病因與病理：水電解質(zhì)的紊亂，麻醉口罩下加壓呼吸時大量氧氣灌入胃內(nèi)，腹部術(shù)后持續(xù)性幽門痙攣，嚴重感染和休克等，均能誘發(fā)急性胃擴張。發(fā)病后胃壁張力降低，靜脈回流障礙，大量體液與電解質(zhì)進入胃內(nèi)，使胃容量迅速、急據(jù)增加，胃腔擴大。
（二)臨床表現(xiàn)：病人覺上腹飽脹和重物感，呈進行性加重。頻繁、無力的嘔吐，每次嘔吐物的量很少，嘔吐后自覺癥狀不減輕，嘔吐物為棕綠色或褐色，潛血陽性。嚴重者呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，迅速出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)失調(diào)，甚至發(fā)生休克。查體見上腹部或全腹部膨隆，伴壓痛，振水音陽性。胃管減壓時，可吸出大量胃液，隨后腹脹有所減輕。
（三)防治措施：腹部手術(shù)后應保持胃腸減壓管的通暢，是預防急性胃擴張的主要措施。治療的方法：立即更換口徑較大的胃管，徹底減壓，并持續(xù)3－4天，以保證胃壁張力的完全恢復。同時應注意糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時輸入適量的全血或血漿。
五、泌尿系感染
�。ㄒ�)病因與病理：手術(shù)后泌尿系的任何部位均可并發(fā)感染，但以膀胱炎最為常見。各種原因所致的尿潴留，多次導尿和長期留置導尿管等，均容易引起膀胱炎。膀胱的感染又可沿輸尿管逆行向上，蔓延到腎盂。導尿本身的刺激，也可引起尿道和尿道球腺的感染。
�。ǘ�)臨床表現(xiàn)：單純的尿道感染，主要表現(xiàn)為尿道和尿道口的疼痛，排尿時尤為明顯尿道有膿性分泌物。膀胱炎發(fā)生后，則出現(xiàn)膀胱刺激征：尿頻、尿急和尿痛，有時伴有排尿困難。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)燒和腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。
�。ㄈ�)防治措施：正確預防和治療尿潴留是減少泌尿系感染的關(guān)鍵。已發(fā)生感染時，應堿化尿液，保持充分的尿量和排尿通暢。局部理療、熱敷和口服解莖藥物，可解除膀胱頸的痙攣，減輕疼痛，同時可全身應用抗菌素。
六、切口感染和裂開
�。ㄒ�)切口感染：
1．病因與病理：切口感染的發(fā)生與病人的體質(zhì)和病變的性質(zhì)有一定關(guān)系。腹部切口感染的病源菌具有內(nèi)源性和混合性的特點，主要致病菌有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和大腸桿菌。近年來，腸道內(nèi)的無芽胞厭氧菌，特別是脆弱類桿菌，受到臨床的重視。切口感染發(fā)生的時間大多在術(shù)后7－10天，個別發(fā)生較晚，在3－4周后。
2．臨床表現(xiàn)：手術(shù)后3－4天，已經(jīng)正常的體溫重新上升，應首先想到切口的感染。如同時出現(xiàn)切口的脹痛和跳痛，應立即進行檢查。切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說明已發(fā)生感染。少數(shù)病人可伴有全身癥狀,有時因感染的位置較深，不易早期發(fā)現(xiàn)。
3．防治措施：切口感染的預防應遵循的原則是：（1)嚴格無菌操作技術(shù)；（2)廣譜抗菌素的預防性應用；（3)嚴重污染切口的延期縫合；（4)增強病人的抵抗力等。近年來采用術(shù)前單次劑量的滅滴靈靜脈滴注或肛門內(nèi)應用，較明顯地降低了腹部手術(shù)切口的感染率。
感染的早期階段，及時進行物理治療，促進炎癥的吸收。切口已化膿時，應立即折除縫合線，擴開切口充分引流，并剪去已經(jīng)壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。膿汁應進行需氧菌和厭氧菌兩種培養(yǎng)及藥敏試驗，為選用有效抗菌藥物提供依據(jù)。為縮短治療時間，可加強交換敷料后肉芽新鮮的創(chuàng)面行二期縫合。
�。ǘ�)切口裂開
1．病因與病理：切口裂開主要發(fā)生在腹部的手術(shù)切口。裂開的時間大多在術(shù)后1－2周左右，與下列因素有關(guān)：（1)年老體弱，營養(yǎng)不良，慢性貧血等，術(shù)后切口愈合不佳；（2)切口局部張力過大，切口的血腫和化膿感染；（3)縫線過細，縫扎不緊，麻醉不滿意情況下縫合時腹膜被撕破；（4)突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術(shù)后胃腸脹氣。
2．臨床表現(xiàn)：病人在一次突然腹部用力后，隨之切口疼痛并有血性滲出，有時甚至能聽到切口崩裂的響聲。嚴重時，有內(nèi)臟由裂開的切口脫出，常見為大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。檢查時可見腹部切口有不同程度的裂開，裂開可分為兩大類：（1)完全性裂開一指腹均各層組織均已裂開，伴內(nèi)臟脫出；（2)部分性裂開一皮膚縫合完好，皮下各層裂開，故無內(nèi)臟外露。
3．防治措施：糾正病人的營養(yǎng)狀況，老年病人切口采用減張縫合法，術(shù)后腹部應用腹帶適當包扎等，可減少切口裂開的機會。如切口已裂開，無論是完全性或部分性，只要沒有感染，均應立即手術(shù)，在腹肌完全松馳的情況下，重新逐層縫合腹壁，并加減張合線。
