| 瀘州醫(yī)學(xué)院危重病醫(yī)學(xué)教研室教案 | ||||||||||||||||
| 課程名稱 | 危重病醫(yī)學(xué) | 年級(jí) | 2006級(jí) | 專業(yè) | 麻醉學(xué)本科 | |||||||||||
| 授課教師 | 唐顯玲 | 職稱 | 教授 | 課型 | 大 | 學(xué)時(shí) | 6 | |||||||||
| 授課題目（章、節(jié)) | 第二章 創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng) | |||||||||||||||
| 基本教材及主要參考書 | 曾因明，主編.危重病醫(yī)學(xué).北京.人民衛(wèi)生出版社.2006,1 劉大為，主編.危重病醫(yī)學(xué).中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2005,5 | |||||||||||||||
| 目的與要求：目的： 認(rèn)識(shí)機(jī)體受到創(chuàng)傷后出現(xiàn)的以神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主，多個(gè)系統(tǒng)參與的一系列非特異性全身反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制；創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)引起機(jī)體發(fā)生代謝和臟器功能生理改變的機(jī)制；創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的有利作用與有害作用；創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控等。有時(shí)間增加介紹應(yīng)激性疾病。 要求： 1、掌握應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生規(guī)律；創(chuàng)傷后機(jī)體出現(xiàn)以神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主，多個(gè)系統(tǒng)參與的一系列非特異性全身反應(yīng)、免疫系統(tǒng)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)；應(yīng)激反應(yīng)引起代謝和器官功能的生理病理改變、和調(diào)控方法； 2、了解應(yīng)激性高血糖、應(yīng)激性高血壓和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、預(yù)防方法。 | ||||||||||||||||
| 教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法： 1、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的概念，引發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的常見原因，20min。 2、創(chuàng)傷后機(jī)體出現(xiàn)以神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主，多個(gè)系統(tǒng)參與的一系列非特異性全身反應(yīng)、免疫系統(tǒng)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)得機(jī)制； 80min； 3、應(yīng)激反應(yīng)引起代謝和器官功能生理及病理的改變，應(yīng)激反應(yīng)的臨床意義和調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)的方法，80min； 4、了解應(yīng)激性高血糖、應(yīng)激性高血壓和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和防治方法，30min。 5、課堂提問、復(fù)習(xí)、小結(jié)30min。 | ||||||||||||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)： 1、創(chuàng)傷后機(jī)體出現(xiàn)以神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主的一系列非特異性全身反應(yīng)的機(jī)制；2、創(chuàng)傷后機(jī)體出現(xiàn)的代謝和器官功能改變的生理意義、病理意義及醫(yī)學(xué)全.在線zxtf.net.cn臨床意義。 3、機(jī)體調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)的方法等。 | ||||||||||||||||
| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 | ||||||||||||||
| 第二章 創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng) (general body response to trauma) 概述 講解創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的概念、通過舉例介紹創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的雙向作用（保護(hù)作用和損傷作用)，調(diào)動(dòng)起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。
必須掌握的概念：1、應(yīng)激：2、創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)
第一節(jié) 病理生理學(xué) 一、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng) (一)藍(lán)斑-交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 1、基本組成單元：藍(lán)斑-交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)是應(yīng)激時(shí)發(fā)生快速反應(yīng)的系統(tǒng)。藍(lán)斑位于腦橋，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)應(yīng)激最敏感的部位，其中的去甲腎上腺素能神經(jīng)上行纖維投射到大腦邊緣系統(tǒng)，是應(yīng)激時(shí)情緒變化、學(xué)習(xí)記憶及行為改變的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。下行纖維主要分布到脊髓側(cè)角，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)張力及腎上腺髓質(zhì)中兒茶酚胺的分泌。 2、主要中樞效應(yīng)：應(yīng)激時(shí)藍(lán)斑-交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的中樞效應(yīng)主要是引起興奮、警覺、緊張及焦慮等情緒反應(yīng)。 3、主要外周效應(yīng)：應(yīng)激時(shí)藍(lán)斑-交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的外周效應(yīng)表現(xiàn)為血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺等兒茶酚胺濃度的迅速升高。 （二)下丘腦—腺垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng) 1、基本組成單元：下丘腦—腺垂體—腎上腺皮質(zhì)（hypothalamic pituitary adrenal axis，HPA)主要由下丘腦的室旁核、腺垂體及腎上腺皮質(zhì)組成。應(yīng)激時(shí)下丘腦室旁核釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRH)增加。 2、中樞效應(yīng)：應(yīng)激時(shí)CRH分泌增多。CRH神經(jīng)元與邊緣系統(tǒng)中杏仁復(fù)合體的中心核團(tuán)有致密的神經(jīng)纖維聯(lián)系。 3、外周效應(yīng)：應(yīng)激時(shí)下丘腦分泌的CRH通過垂體門脈進(jìn)入垂體后葉，使垂體合成、釋放ACTH增加。ACTH作用于靶器官腎上腺皮質(zhì)，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素（GC)大量分泌并釋放入血。 GC是提高機(jī)體在惡劣條件下生存能力的重要因素，是應(yīng)激反應(yīng)中最為重要的環(huán)節(jié)。其作用機(jī)制如下：（1)促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪分解，增強(qiáng)糖異生，提高血糖水平，保證重要生命器官能量供應(yīng)； （2)維持循環(huán)系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性，增強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能； （3)穩(wěn)定溶酶體膜，對(duì)細(xì)胞發(fā)揮保護(hù)作用，防止組織損傷； （4)抑制多種炎癥介質(zhì)的合成，減輕其對(duì)機(jī)體的損傷等。 （三)其他激素 1、生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH)釋放增加： 2、抗利尿激素 (antidiuretic hormone，ADH)釋放增加： 3、β-內(nèi)啡肽（β-endorphin)濃度升高： 4、促甲狀腺激素 (TSH)分泌釋放增加： 5、胰高血糖素和胰島素變化： 6、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)
二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥 （一)非特異性免疫反應(yīng)： 1、機(jī)體受到急性創(chuàng)傷后，引起全身性炎癥反應(yīng)的機(jī)制（稱全身性炎癥反應(yīng)綜合征，systemic inflammatory response syndrome，SIRS)：SIRS造成遠(yuǎn)隔組織器官的嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致MODF的機(jī)制。 （二)代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)對(duì)機(jī)體的作用。 要掌握的概念：1、SIRS；2、CARS 三、凝血系統(tǒng)改變 四、循環(huán)系統(tǒng)改變 五、呼吸系統(tǒng)改變 六、消化系統(tǒng)改變 七、泌尿系統(tǒng)改變 八、中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變 九、代謝的改變：1、高代謝、2、物質(zhì)代謝、3、體液等改變 第二節(jié) 創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控 一、機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控 （1)HPA的調(diào)控作用； （2)較敢神經(jīng)的調(diào)控作用： （3)急性期蛋白和熱休克蛋白的調(diào)控作用： 一、降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的措施 1、預(yù)防或消除應(yīng)激源 2、防治應(yīng)激性疾病：防治應(yīng)激性心肌損害、應(yīng)激性高血壓、應(yīng)激性高血糖、應(yīng)激性潰瘍及其他應(yīng)激性疾病。 二、創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的人工調(diào)控 （一)將低應(yīng)激反應(yīng)的措施 （二)增強(qiáng)機(jī)體反應(yīng)的方法
應(yīng)激性疾�。ㄔ黾觾�(nèi)容) 一、應(yīng)激性潰瘍：介紹發(fā)病與應(yīng)激的關(guān)系及發(fā)病率。 第一節(jié) 應(yīng)激性潰瘍的高危因素及發(fā)病機(jī)制 第二節(jié) 臨床表現(xiàn)及防治措施 二、應(yīng)激性zxtf.net.cn/wszg/高血壓 三、應(yīng)激性高血糖 發(fā)生應(yīng)激性高血糖的原因、機(jī)制及防治措施 提問、回答問題、布置復(fù)習(xí)題 | 舉例 示意圖 多酶體 示意圖 簡(jiǎn)圖 舉例 多酶體 示意圖 簡(jiǎn)圖 舉例 多酶體 多酶體 示意圖 簡(jiǎn)圖 舉例 | 創(chuàng)傷后機(jī)體激反應(yīng)的概念、創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)對(duì)機(jī)體的雙向作用及學(xué)習(xí)目的。 ——20min 一、神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)： （一)交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮產(chǎn)生的中樞及周圍效應(yīng)。 ——30 min （二)下丘腦—腺垂體—腎上腺皮質(zhì)軸興奮產(chǎn)生的中樞及周圍效應(yīng)；GC對(duì)機(jī)體有哪些生理保護(hù)作用。 ——30 min （三)其他激素 腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)反應(yīng) ——20min 二、免疫系統(tǒng)改變： 1、全身性炎癥反應(yīng)綜合征 2、特異性免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥； 三、凝血系統(tǒng)改變 四、循環(huán)系統(tǒng)改變 五、呼吸系統(tǒng)改變 六、消化系統(tǒng)改變 七、泌尿系統(tǒng)改變 八、中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變 九、代謝的改變： 分系統(tǒng)介紹應(yīng)激反應(yīng)引起的代謝和器官功能的改變，應(yīng)激反應(yīng)的臨床意義 ——40min （1)確定應(yīng)激反應(yīng)最適強(qiáng)度的界限； （2)準(zhǔn)確判斷應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度；（3)調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)的措施。 一、降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的措施 二、增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的措施 ——40min 通過生理知識(shí)復(fù)習(xí)、舉例等方式講解麻醉手術(shù)期間發(fā)生應(yīng)激性高血糖、應(yīng)激性高血壓和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和防治方法。 ——40min 輔導(dǎo)答疑——20min | ||||||||||||||
| 小 結(jié) | 正常機(jī)體內(nèi)環(huán)境能夠處于相對(duì)恒定的體溫、動(dòng)態(tài)平衡的血壓、血糖、血液PH、血液離子濃度，維持正常生命過程，都是在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)精確的調(diào)節(jié)下完成。 當(dāng)機(jī)體受到各種內(nèi)、外環(huán)境因素刺激時(shí)（如心理的、驅(qū)體的)，只要刺激達(dá)到一定的強(qiáng)度，除了引起與刺激直接相關(guān)的特異性變化外，都可以引起一組與刺激因素?zé)o直接關(guān)系的全身非特異反應(yīng)。造成機(jī)體各系統(tǒng)、器官的功能改變。 應(yīng)激反應(yīng)是一把雙刃劍，適度的應(yīng)激有助于提高機(jī)體適應(yīng)能力。過度應(yīng)激則使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激性損傷、應(yīng)激性疾病，甚至發(fā)生死亡。 學(xué)習(xí)創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的機(jī)制，調(diào)節(jié)適度的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防過度應(yīng)激對(duì)生命重要器官的影響是學(xué)習(xí)本章的目的。 | |||||||||||||||
| 復(fù)習(xí)思考題、 作 業(yè) 題 | 作業(yè)題： 1、交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及機(jī)體代謝影響的機(jī)制、臨床表現(xiàn)及生理、病理意義； 2、下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮時(shí)，GC釋放增加的機(jī)制，GC對(duì)機(jī)體有哪些保護(hù)作用？ 3、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)興奮的生理意義和臨床意義； 4、在麻醉手術(shù)期間如何預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、應(yīng)激性高血壓、應(yīng)激性高血糖？ 5、調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)的措施有哪些？ 6、掌握創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)、SIRS、CARS的概念。 | |||||||||||||||
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | 第三章 圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常的診治 重點(diǎn)預(yù)習(xí)內(nèi)容：麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響 | |||||||||||||||
| 實(shí) 施 情 況 及 分 析 | ||||||||||||||||
