護(hù)理學(xué)導(dǎo)論-授課教案:第七章　護(hù)理程序

授課題目

護(hù)理程序

授課形式

講授

授課時間

2007年4月5、6、9、10日

授課學(xué)時

7學(xué)時

教學(xué)目的

與 要 求

一、解釋下列概念：護(hù)理程序、護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、護(hù)理實施、護(hù)理評價

二、說出護(hù)理診斷的種類、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別；制定護(hù)理計劃的過程；實施過程的五步驟及評價的具體操作方法

三、闡述收集資料的方法及步驟；

基本內(nèi)容

第一節(jié) 護(hù)理程序的概念

護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)

第二節(jié) 護(hù)理評估

第三節(jié) 護(hù)理診斷

第四節(jié) 護(hù)理計劃

第五節(jié) 護(hù)理實施

第六節(jié) 護(hù)理評價

重 點

難 點

重點：護(hù)理程序的概念

護(hù)理程序的五個步驟：

護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、護(hù)理實施、護(hù)理評價

難點：護(hù)理診斷及護(hù)理計劃

主要教學(xué)

媒 體

PPT

主 要 外

語 詞 匯

Holistic  nursing

 nursing  process

有關(guān)本內(nèi)容的新進(jìn)展

1、  護(hù)理程序在社區(qū)護(hù)理中的運(yùn)用

2、  護(hù)理程序在健康教育中運(yùn)用

主要參考資料或相關(guān)網(wǎng)站

網(wǎng)站：www.jwc.fudan.edu。cn/xwzx

系、教研室

審查意見

課后體會

教學(xué)內(nèi)容

時間分配和

媒體選擇

第九章  護(hù)理程序

板書總設(shè)計：

1、  板書一級，二級標(biāo)題內(nèi)容

2、  板書重點三級標(biāo)題內(nèi)容

3、  根據(jù)教學(xué)目標(biāo)用紅色粉筆、以不同的符號分別表注需掌握、熟悉和了解的內(nèi)容

4、  具體內(nèi)容采用PPT

第一次課2學(xué)時

展示教學(xué)目標(biāo)：

第一學(xué)時：講授護(hù)理程序的概述、特征、相關(guān)理論

第一節(jié)  概 述

一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展歷史

(一)護(hù)理程序的概念和特征

解釋護(hù)理程序的定義：

1．概念  護(hù)理程序(nursing process)是一種有計劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對象對現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng)。護(hù)理程序同時也是一個綜合、動態(tài)、決策和反饋性的思維及實踐過程。

提問：確認(rèn)問題和解決問題的含義是什么？

確認(rèn)問題：護(hù)士評估護(hù)理對象的健康狀態(tài)，確認(rèn)現(xiàn)存的或潛在的健康問題。

解決問題：制定適合護(hù)理對象的護(hù)理計劃，采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施以解決確認(rèn)的問題。

護(hù)理程序包括護(hù)理評估，護(hù)理診斷，護(hù)理計劃，護(hù)理實施對護(hù)理評價五個步驟。

護(hù)理評估(nursingassessment)：是護(hù)理程序的第一步，收集服務(wù)對象生理、心理、社

會方面的健康資料并進(jìn)行整理，以發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)服務(wù)對象的健康問題。

護(hù)理診斷(nursingdiagnosis)：在評估基礎(chǔ)上確定護(hù)理診斷，以描述服務(wù)對象的健康

問題。

護(hù)理計劃(nursingplan)：對如何解決護(hù)理診斷涉及的健康問題作出決策，包括排列護(hù)

理診斷順序、確定預(yù)期目標(biāo)、制定護(hù)理措施和書寫護(hù)理計劃。

護(hù)理實施(nursingintervention)：即按照護(hù)理計劃執(zhí)行護(hù)理措施的活動。

護(hù)理評價(nursingevaluation)：即將服務(wù)對象對護(hù)理的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，根據(jù)預(yù)期目標(biāo)達(dá)到與否，評定護(hù)理計劃實施后的效果。必要時，應(yīng)重新評估服務(wù)對象的健康狀況，引入護(hù)理程序的下一個循環(huán)。

以中外臨床事例說明實施護(hù)理程序的重要意義（舉3個事例)

病人方面  ①以病人為中心；②病人可參與護(hù)理活動的過程。

護(hù)理人員方面

轉(zhuǎn)被動為主動

能有效地利用時間和資源

能促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的合作

能突出護(hù)士這一專業(yè)角色的特點。

有利于護(hù)士明確自己的職責(zé)范圍和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

2．特征  護(hù)理程序具有以下幾個方面的特征：

以通俗的事例說明護(hù)理程序的特征

(1)目標(biāo)性：護(hù)理程序目的是滿足服務(wù)對象生理、心理、社會等方面的整體需要，幫助服務(wù)對象減輕痛苦、提高生存質(zhì)量，達(dá)到最佳健康狀態(tài)。

(2)個體性：護(hù)理程序的主要特征是根據(jù)服務(wù)對象的具體情況和需求設(shè)計護(hù)理活動。

(3)系統(tǒng)性：護(hù)理程序以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，各個步驟系統(tǒng)而有序地進(jìn)行，每一項護(hù)理活動都是系統(tǒng)中的一個環(huán)節(jié)，保證了護(hù)理活動的連續(xù)性。

(4)科學(xué)性：護(hù)理程序既體現(xiàn)了現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的理論觀點，也運(yùn)用了其他學(xué)科的相關(guān)

理論。

(5)動態(tài)性：護(hù)理程序并非限于某特定時間，而是隨著服務(wù)對象反應(yīng)的變化隨時進(jìn)行。

(6)互動性：護(hù)理程序，需要護(hù)士與服務(wù)對象、同事、醫(yī)生及其他人員密切合作。

(7)普遍性：護(hù)理程序適合在任何場所、為任何護(hù)理服務(wù)對象安排護(hù)理活動。  

(二)護(hù)理程序的發(fā)展歷史

簡要介紹護(hù)理程序的發(fā)展歷史

1955年，赫爾(Hall)首先提出護(hù)理程序由，當(dāng)時認(rèn)為護(hù)理程序是一種觀察、測量、收集資料及分析結(jié)果的科學(xué)工作方法。

1959年約翰遜(Johnson)、1961年奧蘭多(Orlando)在《護(hù)患關(guān)系》一書中第一次使用了“護(hù)理程序”一詞。

1965年威登貝克(Wieden—bach)等三名護(hù)理學(xué)者將護(hù)理程序分為三個步驟，但三人的見解各有不同，

1967年，尤拉和沃爾什(Yura&Walsh)出版了第一本權(quán)威性的教科書《護(hù)理程序》，確定護(hù)理程序包括評估、計劃、實施及評價四個步驟。

1973年，蓋比和拉文(Gebbie andLavin)在護(hù)理程序中又增加了護(hù)理診斷。

1977年，美國護(hù)士會(AmericanNurses’Association，ANA)規(guī)定護(hù)理程序包括評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟，并將其列為護(hù)理實踐的標(biāo)準(zhǔn)。

二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)

重點講解系統(tǒng)論，簡要介紹信息論和控制論

(一)系統(tǒng)論

1．概念：  系統(tǒng)是由若干要素按一定的結(jié)構(gòu)方式互相聯(lián)系成的具有特定結(jié)構(gòu)及功能的統(tǒng)一體。

2．特征：

結(jié)合社會生活實際對以下特征進(jìn)行解釋分析，也可以提問或討論的方式學(xué)習(xí)系統(tǒng)的特征

①集合性：每一系統(tǒng)都由兩個或兩個以上的要素組成，單個事物或簡單事物不能稱為系統(tǒng)；

②相關(guān)性：系統(tǒng)與要素及要素之間相互影響，其中任何要素的變化，都會影響其他要素甚至整個系統(tǒng)；

③目的性：系統(tǒng)的活動總是朝著一定的目標(biāo)前進(jìn)，為了達(dá)到目標(biāo)，需要系統(tǒng)內(nèi)部各要素之間及系統(tǒng)與環(huán)境之間的相互作用；

④整體性：理想的系統(tǒng)整體功能大于各要素功能之和；

⑤層次性：任何系統(tǒng)都有層次，由比它更小的系統(tǒng)——要素組成。對某一系統(tǒng)來說，組成該系統(tǒng)的要素稱為次系統(tǒng)，該系統(tǒng)所組成的更大的系統(tǒng)稱為超系統(tǒng)；

⑥動態(tài)性：包括系統(tǒng)內(nèi)部的動態(tài)變化及與環(huán)境的相互作用。系統(tǒng)內(nèi)部需要不斷變換及調(diào)整以達(dá)到最佳的功能狀態(tài)。

3．系統(tǒng)的分類  閉合系統(tǒng)和開放系統(tǒng)。

閉合系統(tǒng)不與周圍環(huán)境進(jìn)行物質(zhì)、能量和信息的交換，絕對的閉合系統(tǒng)并不存在，只存在相對的、暫時的閉合系統(tǒng)。

開放系統(tǒng)是指與周圍環(huán)境不斷進(jìn)行物質(zhì)、能量和信息交換的系統(tǒng)。

4．系統(tǒng)論與護(hù)理程序 

以圖解釋兩者之間的關(guān)系

服務(wù)對象一人足由生理、心理、社會、精柙、文化組成的統(tǒng)一體，是一個開放系統(tǒng)。

護(hù)理程序作為一個開放系統(tǒng)，與周圍環(huán)境相互作用。

(二)信息論

   信息論是研究信息的特點、性質(zhì)和度量的方法，是研究信息的獲取、傳輸、貯存、處理和交換的一般規(guī)律的科學(xué)。而護(hù)理程序是一種科學(xué)的解決問題的方法，同樣是一個獲取、傳輸、貯存、處理和交換信息的過程，在護(hù)理程序中具有非常重要的意義，是護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)之一。

(三)控制論

   它是研究動物和機(jī)器中控制及通信的規(guī)律，即各種開放系統(tǒng)的控制規(guī)律的科學(xué)�？刂普摽蓱�(yīng)用于任何系統(tǒng)，主要研究系統(tǒng)行為的操縱控制和反饋調(diào)節(jié)，

(五)其他理論

  人類基本需要層次論、

壓力與適應(yīng)理論

解決問題論等。

第二學(xué)時 講授護(hù)理評估

第一節(jié)護(hù)理評估

重點講解評估內(nèi)容、評估步驟

  一、護(hù)理評估的概念

   護(hù)理評估(nursingassessment)是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料，并對資料進(jìn)行分析及判斷的過程。

目的：是明確護(hù)理對象所要解決的護(hù)理問題或護(hù)理需要。

由于與健康評估同步進(jìn)行教學(xué)，用提問等方式回顧和復(fù)習(xí)評估的內(nèi)容，以對本內(nèi)容的加強(qiáng)和鞏固。

  二、評估的內(nèi)容和方法

  (一)評估的內(nèi)容

  主要包括一般資料、生活狀況及自理程度、健康檢查及心理社會狀況等。

  1．一般資料  包括：

①病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、住址等。

②此次住院的情況：主訴、現(xiàn)病史、人院方式、醫(yī)療診斷及目前用藥情況。

③既往史、家族史、有無過敏史。

  2．生活狀況及自理程度  包括：

①飲食型態(tài)；

②睡眠休息型態(tài)；

③排泄型態(tài)；

④健康感知與健康管理型態(tài)；

⑤活動與運(yùn)動型態(tài)。

  3．健康檢查  包括

①神經(jīng)系統(tǒng)；

②皮膚黏膜；

③呼吸系統(tǒng)；

④循環(huán)系統(tǒng)；

⑤消化系統(tǒng)；

⑥性生殖系統(tǒng)；

⑦肌肉骨骼系統(tǒng)；

⑧認(rèn)知感受型態(tài)。

4．心理社會方面的資料  包括：

①自我感知與自我概念型態(tài)；

②角色與關(guān)系型態(tài)；

③應(yīng)對與應(yīng)激耐受型態(tài)；

④價值信念型態(tài)。

(二)評估的方法

1．交談  通過與服務(wù)對象和家屬的交談來了解服務(wù)對象的健康狀況，一般可分為：①正式交談：②非正式交談：

2．觀察 

3．體格檢查

4．閱讀 

  三、資料的分類

(一)按照資料的來源劃分

1．主觀資料  指病人對自己健康問題的體驗和認(rèn)識。包括病人的知覺、情感、價值、信念、態(tài)度、對個人健康狀態(tài)和生活狀況的感知。

2．客觀資料  指檢查者通過觀察、會談、體格檢查和實驗等方法得到或被檢測出的有關(guān)病人健康狀態(tài)的資料。

提問：主觀資料和客觀資料哪一種重要？

(二)按照資料的時間劃分

1．既往資料  是指與服務(wù)對象過去健康狀況有關(guān)的資料，包括既往病史、治療史、過敏史等。

   2．現(xiàn)時資料  是指與服務(wù)對象現(xiàn)在發(fā)生疾病有關(guān)的狀況。如現(xiàn)在的體溫、脈搏、呼吸、血壓、睡眠狀況等。護(hù)士在收集資料時，需要將既往資料和現(xiàn)時資料結(jié)合起來分析。

四、資料收集的途徑

  (一)服務(wù)對象

  (二)服務(wù)對象的親屬及有關(guān)人員

  (三)其他醫(yī)務(wù)人員

(四)服務(wù)對象的病歷和記錄

  (五)醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)

五、護(hù)理評估的步驟

  護(hù)理評估的步驟包括收集資料，整理和分析資料兩部分內(nèi)容。

重點講解整理和分析資料

  (一)收集資料

  (二)整理和分析資料

  1．整理資料  將資料進(jìn)行整理分類的方法很多，下面介紹幾種常用的方法：

 (1)按馬斯洛需要層次進(jìn)行整理分類：例如：

①生理需要：體溫39℃，心率120次／分，呼吸32次／分，腹痛，稀便等。

②安全的需要：對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，夜間睡眠需開燈，手術(shù)前精神緊張，走路易摔倒等。

③愛與歸屬的需要：病人害怕孤獨(dú)，希望有親友來探望等。

④尊重與被尊重的需要：如病人說：“我現(xiàn)在什么事都不能干了”，“你們應(yīng)該征求我的

意見”等。

⑤自我實現(xiàn)的需要：擔(dān)心住院會影響工作、學(xué)習(xí)，有病不能實現(xiàn)自己的理想等。

  (2)按戈登的功能性健康型態(tài)整理分類：

①健康感知一健康管理型態(tài)：指服務(wù)對象對自己健康狀態(tài)的確認(rèn)，以及維持健康的方法；

②營養(yǎng)代謝型態(tài)：與代謝需要有關(guān)的食物、液體消耗的狀況，以及局部營養(yǎng)供給情況。如營養(yǎng)、液體、組織完整性、體溫調(diào)節(jié)以及生長發(fā)育等的需求；

③排泄型態(tài)：包括腸道、膀胱以及皮膚的排泄?fàn)顩r；

④活動一www.med126.com運(yùn)動型態(tài)：指服務(wù)對象運(yùn)動、活動、休閑與娛樂狀況；

⑤睡眠一休息型態(tài)：指服務(wù)對象睡眠、休息以及精神放松的狀況；

⑥認(rèn)知—感受型態(tài)：指服務(wù)對象的認(rèn)知能力及感官功能；

⑦角色—關(guān)系型態(tài)：指服務(wù)對象從事的角色任務(wù)及人際關(guān)系的互動情況；

⑧自我感受一自我概念型態(tài)：指服務(wù)對象對于自我價值與情緒狀態(tài)的信念與評價；

⑨性一生殖型態(tài)：指服務(wù)對象的性態(tài)度及生殖器官功能；

⑩應(yīng)對一壓力耐受型態(tài)：指服務(wù)對象的壓力程度、應(yīng)對與調(diào)節(jié)壓力的狀況；⑩價值一

信念型態(tài)：指導(dǎo)服務(wù)對象進(jìn)行選擇及決策的價值觀。

 (3)按NANDA的人類反應(yīng)型態(tài)分類：

①交換：包括營養(yǎng)、排泄、呼吸、循環(huán)、體溫、組織的完整性等。

②溝通：服務(wù)對象與人溝通的能力。

③關(guān)系：包括角色功能、親子關(guān)系、社會互動能力、家庭關(guān)系、性功能及性活動等項目。

④價值：包括個人的價值觀、信念、宗教信仰、人生觀及精神狀況。

⑤選擇：包括個人及家庭應(yīng)付壓力的能力、尋求健康所表現(xiàn)的行為及遵從行為。

⑥移動：包括身體活動能力、休息、睡眠、娛樂及休閑狀況，日常生活自我照顧能力，生長發(fā)育狀況等。

⑦感知：包括自我概念(身體形象、自尊、自我實現(xiàn)、自我確認(rèn))及感覺功能(視覺、聽覺、嗅覺、觸覺、味覺及位置感)，有無絕望或無力感。

⑧知識：包括對健康的認(rèn)知能力、學(xué)習(xí)狀況及思考過程。⑨感覺：包括有無疼痛、舒適、情緒狀況(焦慮、哀傷、恐懼、暴力、創(chuàng)傷后反應(yīng))。

  2．檢查有無遺漏  將資料進(jìn)行整理分類之后，應(yīng)仔細(xì)檢查有無遺漏，并及時補(bǔ)充，以保證資料的完整性及準(zhǔn)確性。

  3．與正常值比較  收集資料的目的在于發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象的健康問題。因此護(hù)士應(yīng)掌握常用的正常值，將所收集到的資料與正常值進(jìn)行比較，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合分析，以發(fā)現(xiàn)異常情況。

  4．評估危險因素  有些資料雖然目前還在正常范圍，但是由于存在危險因素，若不及時采取預(yù)防措施，以后很可能會出現(xiàn)異常，損害服務(wù)對象的健康。因此，護(hù)士應(yīng)及時收集資料評估這些危險因素。 

本次課小結(jié)：

1、  掌握護(hù)理程序的定義，并能理解護(hù)理程序是臨床護(hù)理的一種科學(xué)的工作方法。

2、  了解護(hù)理程序的發(fā)展歷史、及臨床實施護(hù)理程序的意義。

3、  掌握護(hù)理評估的方法、步驟。

課后練習(xí)：

1、  什么是護(hù)理程序的確認(rèn)問題和解決問題。

2、  護(hù)理評估時要收集患者哪些資料；收集的途徑是什么？

第二次課：2學(xué)時

展示教學(xué)目標(biāo)：

第一學(xué)時：講授護(hù)理診斷的概念、發(fā)展歷史及分類（重點講分類方法和標(biāo)準(zhǔn))

第三節(jié)  護(hù)理診斷

一、護(hù)理診斷的概念及命名意義

(一)護(hù)理診斷的概念

   護(hù)理診斷(nursing diagnosis)是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題及生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期的結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)到。

①護(hù)理診斷描述的是人類的健康問題或生命過程的反應(yīng)，而非護(hù)理需要和護(hù)理措施。②護(hù)理診斷涉及與人的生命有關(guān)的生理、心理、社會、文化、發(fā)展和精神等各個方面的問題。

③護(hù)理診斷所描述的人類健康問題，必須在護(hù)理工作范圍之內(nèi)，是能夠通過護(hù)理職能解決或緩解的問題。

④護(hù)理診斷所描述的人類健康問題，不僅包括已經(jīng)存在的問題，還包括潛在的和可能的問題。

  (二)護(hù)理診斷的命名意義

重點解釋護(hù)理診斷在中國的運(yùn)用中的問題和目前狀況  

  在護(hù)理工作中，使用統(tǒng)一命名的護(hù)理診斷具有以下意義：

  1．促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展

  2．有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高 

  3．引導(dǎo)護(hù)理教育和研究向?qū)�業(yè)化方向發(fā)展

  4．促進(jìn)護(hù)理信息管理現(xiàn)代化 

二、護(hù)理診斷的發(fā)展歷史

  1950年由美國的麥克邁納斯(Mchmanus)首先提出。

1953年弗吉尼亞，弗萊(VirginiaFry)認(rèn)識到護(hù)理計劃中應(yīng)包括護(hù)理診斷這一步驟，并提出護(hù)理診斷應(yīng)由具有一定資格的人去完成。

1973年，美國護(hù)土?xí)�出版的《護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》一書才將護(hù)理診斷納入了護(hù)理程序，

1982年4月召開的第五次會議因有加拿大代表參加，而將分類小組改名為“北美護(hù)理診斷協(xié)會”(NorthAmericanNursingDiagnosisAsociation，NANDA)。NANDA每兩年召開一次會議，修訂和增補(bǔ)一系列護(hù)理診斷。

二、護(hù)理診斷的分類方法及標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理診斷分為現(xiàn)存的、潛在的、健康的和綜合的幾種類型。

以臨床病例分析和解釋護(hù)理診斷的分類（每種舉2～3例)

(一)現(xiàn)存的護(hù)理診斷

  現(xiàn)存的護(hù)理診斷(actualnursingdiagnosis)是指服務(wù)對象評估時正感到的不適或存在的反應(yīng)。書寫時，通常將“現(xiàn)存的”省略。舉例：“清理呼吸道無效”和“焦慮”即為現(xiàn)存的護(hù)理診斷。

(二)潛在的護(hù)理診斷

潛在的護(hù)理診斷(potentialnursingdiagnosis)是指服務(wù)對象目前尚未發(fā)生問題，但因為有危險因素存在，若不進(jìn)行預(yù)防處理就一定會發(fā)生的問題。用“有……的危險”進(jìn)行描述，舉例：“有感染的危險”即為潛在的護(hù)理診斷。

(三)健康的護(hù)理診斷

健康的護(hù)理診斷(heahhynursing山agnosis)描述的是個人、家庭或社區(qū)人群具有的能進(jìn)一步提高健康水平的臨床判斷。舉例：“母乳喂養(yǎng)有效”。

(四)綜合的護(hù)理診斷

綜合的護(hù)理診斷(comprehensiVenursingdiagnosis)是指一組由某種特定的情境或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷。

（五)可能的護(hù)理診斷(possible nursing diagnosis)是指已有資料支持這一診斷的提出，但是目前能明確該診斷的資料尚不充分，需要進(jìn)一步收集資料以確認(rèn)或排除該護(hù)理診斷。

第二學(xué)時：講授護(hù)理診斷組成部分、形成、合作性問題及與醫(yī)療診斷的區(qū)別

 三、護(hù)理診斷的組成部分

護(hù)理診斷有四個組成部分：名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素。

以并列對照的形式對某一具體護(hù)理診斷，重點講解其名稱、診斷依據(jù)和相關(guān)因素

 (一)名稱

名稱(1abel)是對服務(wù)對象健康狀況的概括性的描述。應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，以有利于護(hù)士之間的交流和護(hù)理教學(xué)的規(guī)范。常用改變、受損、缺陷、無效或低效等特定描述語。例如：

排便異常：便秘：與食物中纖維素不足有關(guān)。

有皮膚完整性受損的危險；與局部組織長期受壓有關(guān)。

(二)定義

定義(denni“on)是對名稱的一種清晰的、正確的表達(dá)，并以此與其他診斷相鑒別。 (三)診斷依據(jù)

診斷依據(jù)(defining characteristics)是作出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷依據(jù)常常是病人所具有的一組癥狀和體征，以及有關(guān)病史，也可以是危險因素。對于潛在的護(hù)理診斷，其診斷依據(jù)則是原因本身(危險因素)。診斷依據(jù)依其在特定診斷中的重要程度分為主要依據(jù)和次要依據(jù)。  

1．主要依據(jù)是指形成某一特定診斷所應(yīng)具有的一組癥狀和體征及有關(guān)病史，是診斷成立的必要條件。

2．次要依據(jù)  是指在形成診斷時，多數(shù)情況下會出現(xiàn)的癥狀、體征及病史，對診斷的形成起支持作用，是診斷成立的輔助條件。

(四，)相關(guān)因素

 相關(guān)因素(relatedfactors)是指造成服務(wù)對象健康狀況改變或引起問題產(chǎn)生的情況。常見的相關(guān)因素包括以下幾個方面：

1．病理生理方面的因素 

2．心理方面的因素 

3．治療方面的因素 

4．情景方面的因素  

5．年齡因素  

四、護(hù)理診斷的形成過程

  護(hù)理診斷的形成過程包括三個步驟：

①  分析資料；

②  確認(rèn)健康問題、危險因素和服務(wù)對象的需求；

③  形成護(hù)理診斷。此部分重點闡述護(hù)理診斷的陳述。

五、護(hù)理診斷與合作性問題及醫(yī)療診斷的區(qū)別

  (一)合作性問題一潛在并發(fā)癥

以舉實例說明

  護(hù)士與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決，屬于合作性問題。合作性問題需要護(hù)士承擔(dān)監(jiān)測職責(zé)，以及時發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象身體并發(fā)癥的發(fā)生和情況的變化，護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥才是合作性問題。合作性問題的陳述方式是“潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)：XXXX”。如“潛在并發(fā)癥：腦出血”。

  (二)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

列表對照兩者的區(qū)別

  1.護(hù)理診斷與合作性問題的區(qū)別  護(hù)理診斷是護(hù)士獨(dú)立采取措施能夠解決的問題；合對健康問題的反應(yīng)，滿足服務(wù)對象獨(dú)特的需要，因此，護(hù)理計劃是為服務(wù)對象提供個體化護(hù)理的保障。  

六、書寫護(hù)理診斷時的注意事項

每一條注意事項用一個實例加以說明

1、  所列診斷名稱或問題應(yīng)明確、簡單易懂。

2、  一個診斷對一個具體問題

3、  護(hù)理診斷要有充分的的資料作為診斷依據(jù)。

4、  在書寫護(hù)理診斷時，要避免使用易引起法律糾紛的詞句。

5、  護(hù)理診斷要避免價值判斷。

6、  護(hù)理診斷不是反映護(hù)理人員所遇到的困難，而是對護(hù)理對象的健康問題的描述。見書

7、  護(hù)理診斷的問題和原因兩個部分的陳述均應(yīng)使用護(hù)理用語而不是

醫(yī)療用語。舉例見書

8、  不要將護(hù)理措施當(dāng)問題，

9、  要正確陳述因果關(guān)系。

10、  護(hù)理診斷的原因部分必須準(zhǔn)確和具體。見書

本次課小結(jié)：

1、  掌握護(hù)理護(hù)理診斷的定義和種類、護(hù)理診斷的組成部分

2、  掌握護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別；書寫護(hù)理診斷時的注意事項。

3、  了解形成護(hù)理診斷的過程；

課堂練習(xí)：

1、  護(hù)理診斷分哪幾類？

2、鑒別下列護(hù)理診斷的對錯,如有請改正。

  1)體液不足 與發(fā)熱有關(guān)

  2)營養(yǎng)失調(diào) 與攝入不足有關(guān)

  3)社交孤獨(dú) 與氣管切開術(shù)有關(guān)

  4)語言溝通障礙 與氣管切開術(shù)有關(guān)

  5)有清除呼吸道無效的危險 與肺氣腫有關(guān)

  6)皮膚完整性受損  與骶尾部潰瘍有關(guān)

課后作業(yè)：

在已有的臨床知識的前提下，查閱臨床各種護(hù)理程序典型病例資料，每人至少一例，作為下次課討論資料。

第三次課：2學(xué)時

展示教學(xué)目標(biāo)：

第一學(xué)時：護(hù)理計劃的過程

第四節(jié) 護(hù)理計劃

一、  制定護(hù)理計劃的目的及意義

簡要說明目的及意義

1．有利于護(hù)士之間的溝通 

2．提供護(hù)理評價的標(biāo)準(zhǔn)。

3．增進(jìn)護(hù)患關(guān)系

4．提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和能力

護(hù)理計劃（)是一個系統(tǒng)地擬訂護(hù)理方法的過程，其目的是確定病人的護(hù)理重點和目標(biāo)以及護(hù)士將要實施的護(hù)理措施。

二、護(hù)理計劃的種類

簡單介紹計劃種類

1．入院護(hù)理計劃  指護(hù)士經(jīng)人院評估后制訂的綜合護(hù)理計劃。

2．住院護(hù)理計劃  護(hù)士根據(jù)獲取的新評估資料和服務(wù)對象對護(hù)理的反應(yīng)，制訂較人院計劃更為個體化的住院護(hù)理計劃

3．出院護(hù)理計劃  根據(jù)服務(wù)對象住院和出院時的評估資料，推測如何滿足服務(wù)對象出院后的需要而制訂。

三、護(hù)理計劃的過程

護(hù)理計劃包括四方面的內(nèi)容：①排列護(hù)理診斷的順序；②確定預(yù)期目標(biāo)；③制訂護(hù)理措施；④護(hù)理計劃成文。

重點闡述排列護(hù)理診斷的順序；確定預(yù)期目標(biāo)；制訂護(hù)理措施；

簡要介紹護(hù)理計劃成文部分。

 (一)排列護(hù)理診斷的順序

   問題可分為首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)：

1．首優(yōu)問題  首優(yōu)問題是指那些對生命威脅最大，需要立即采取行動予以解決的問題。

例如：心輸出量減少、氣體交換受損、清理呼吸道無效、不能維持自主呼吸、嚴(yán)重體液不足、組織灌流量改變等問題。

2．中優(yōu)問題  中優(yōu)問題是指那些雖然不直接威脅生命，但對服務(wù)對象的身心造成痛苦，嚴(yán)重影響服務(wù)對象健康的問題。

例如：急性疼痛、組織或皮膚完整性受損、體溫過高、睡眠型態(tài)紊亂、有受傷的危險、有感染的危險、焦慮、恐懼等。

3．次優(yōu)問題  次優(yōu)問題是指那些個人在應(yīng)對發(fā)展和生活變化時所遇到的問題，

例如：社交孤立、家庭作用改變、角色沖突、精神困擾等，這些問題雖然不如生理需要和安全需要問題迫切，但并非不重要，同樣需要護(hù)士給予幫助，

  (二)排列護(hù)理診斷順序應(yīng)遵循的原則

1．按照Maslow的人類基本需要層次論進(jìn)行排列

 2．注重服務(wù)對象的主觀感受  即服務(wù)對象認(rèn)為最為迫切的問題，如果與治療、護(hù)理原則無沖突，可考慮優(yōu)先解決。

3．關(guān)于潛在的問題  一般認(rèn)為現(xiàn)存問題應(yīng)優(yōu)先解決，但有時潛在的和需協(xié)同處理的問題并非都不是首優(yōu)問題，有時后者比前者更重要。

 (三)確定預(yù)期目標(biāo)

預(yù)期目標(biāo)也稱預(yù)期結(jié)果，是指服務(wù)對象通過接受護(hù)理照顧之后，期望能夠達(dá)到的健康狀態(tài)或行為的改變，也是護(hù)理效果評價的標(biāo)準(zhǔn)。

1．目標(biāo)的種類  根據(jù)實現(xiàn)目標(biāo)所需的時間可分為短期目標(biāo)和長期目標(biāo)。

(1)短期目標(biāo)：是指在較短的時間內(nèi)(幾天、幾小時)能夠達(dá)到的目標(biāo)，

(2)長期目標(biāo)：是指需要相對較長時間(數(shù)周、數(shù)月)才能夠達(dá)到的目標(biāo)。

2．目標(biāo)的陳述方式  預(yù)期目標(biāo)或預(yù)期結(jié)果的陳述方式為：主語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)十條件狀語。

列出實例，以例講解目標(biāo)陳述方式

(1)主語；是指服務(wù)對象或服務(wù)對象的一部分。服務(wù)對象在目標(biāo)陳述中充當(dāng)主語時，可被省略。

(2)謂語：是指主語將要完成且能被觀察到的行為。

(3)行為標(biāo)準(zhǔn)：是指主語完成該行為將要達(dá)到的程度。包括時間、距離、速度、次

數(shù)等。

(4)條件狀語：是指服務(wù)對象完成該行為所必須具備的條件狀況，并非所有目標(biāo)陳述都包括此項。

3。確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項

   (1)目標(biāo)應(yīng)以服務(wù)對象為中心：

   (2)目標(biāo)應(yīng)有明確的針對性：  

(3)目標(biāo)應(yīng)切實可行；

   (4)目標(biāo)應(yīng)具體：

   (5)目標(biāo)應(yīng)有時間限制：

(6)目標(biāo)必須有據(jù)可依：

(7)關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)： 

(四)制訂護(hù)理措施

1．護(hù)理措施的分類

重點講護(hù)理措施的分類

  (1)獨(dú)立性護(hù)理措施：是指護(hù)士運(yùn)用護(hù)理知識和技能可獨(dú)立完成的護(hù)理活動，即護(hù)囑。

  (2)合作性護(hù)理措施：是指護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員共同合作完成的護(hù)理活動。

  (3)依賴性護(hù)理措施：是指護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)理活動，

  2．制訂護(hù)理措施的注意事項 

  (1)護(hù)理措施必須具有一定的理論依據(jù)：

  (2)護(hù)理措施應(yīng)有針對性：

  (3)護(hù)理措施切實可行、因人而異：

  (4)護(hù)理措施應(yīng)保證病人的安全：

  (5)護(hù)理措施要具體細(xì)致：

  (6)鼓勵服務(wù)對象參與制訂護(hù)理措施：

  (五)護(hù)理計劃的書寫 

 內(nèi)容一般有護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施和評價四個欄目。

  標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃（ 隨著計算機(jī)在病歷管理中的應(yīng)用，護(hù)理計劃也逐漸趨向計算機(jī)化)。

步驟如下：①將護(hù)理評估資料輸入計算機(jī)，計算機(jī)將會顯示相應(yīng)的護(hù)理診斷。②選定護(hù)理診斷后，計算機(jī)即可顯示與護(hù)理診斷相對應(yīng)的原因、預(yù)期目標(biāo)。③在預(yù)期目標(biāo)后，計算機(jī)即提示可行的護(hù)理措施。④選擇護(hù)理措施，制訂出一份個體化的護(hù)理計劃。⑤打印護(hù)理計劃。

第二學(xué)時： 講授護(hù)理實施過程；和護(hù)理評價方法 

第五節(jié)  護(hù)理實施

護(hù)理實施(nursing implementation)是將護(hù)理計劃付諸實施的過程。

將實施過程貫穿一或兩個臨床實例有條理的講解

一、實施的過程

(一)實施前思考

1．做什么(what)

2．誰去做(who)

(1)護(hù)士本人：

(2)其他醫(yī)務(wù)人員

(3)病人及其家屬：

3．怎么做(how)

4．何時做(when) 

(二)實施前準(zhǔn)備

   1．重新評估 

   2．檢查和修改護(hù)理計劃 

   3．準(zhǔn)備實施護(hù)理措施所需要的知識和技能 

   4．決定是否需要其他人員的幫助 

   5．準(zhǔn)備服務(wù)對象及環(huán)境 

(三)實施過程

1．將所計劃護(hù)理活動加以組織，任務(wù)落實。

2．執(zhí)行醫(yī)囑，保持醫(yī)療和護(hù)理有機(jī)結(jié)合。

3．解答服務(wù)對象及家屬的咨詢問題。

4．及時評價實施的質(zhì)量、效果，觀察病情，處理突發(fā)急癥。

5．繼續(xù)收集資料，及時、準(zhǔn)確地完成護(hù)理記錄，不斷補(bǔ)充和修正護(hù)理計劃。

6．與其他醫(yī)務(wù)人員保持良好關(guān)系，做好交班工作。

二、實施護(hù)理計劃的常用方法  

1．操作  即護(hù)士運(yùn)用各種相應(yīng)的護(hù)理技巧來執(zhí)行護(hù)理計劃。例如輸液、口腔護(hù)理。

2．管理  將護(hù)理計劃的先后次序進(jìn)行安排、排序，并委托其他護(hù)士、其他人員執(zhí)行護(hù)理措施，使護(hù)理活動能夠最大限度地發(fā)揮護(hù)土的作用，使病人最大程度的受益。

3．咨詢  由護(hù)士本人或其他醫(yī)務(wù)人員回答病人及其家屬關(guān)于疾病和康復(fù)的問題。

4．教育  對病人及其家屬進(jìn)行疾病的預(yù)防、治療、護(hù)理等方面的知識教育。

5．指導(dǎo)  指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理或家屬、輔助護(hù)士對病人的護(hù)理。

6．溝通  運(yùn)用溝通技巧，評估病人的情況，并及時反映護(hù)理措施的執(zhí)行情況。

7．記錄  詳細(xì)記錄護(hù)理計劃的執(zhí)行情況。

    8．報告  及時向醫(yī)生報告病人出現(xiàn)的身心反應(yīng)、病情的進(jìn)展情況。

三、護(hù)理實施的動態(tài)記錄

   (一)護(hù)理記錄的內(nèi)容

內(nèi)容包括：臨時性治療、護(hù)理措施，各種癥狀、體征，器官功能的評價，服務(wù)對象的心理狀態(tài)等。效果，新的健康問題與病情變化。

   (二)護(hù)理記錄的方法

常用的三種方法：

 1.以問題為中心的記錄(POR)  按照主觀資料(S)、客觀資料(O)、評估(A)、計劃(P)、干預(yù)(I)、評價(E)的格式進(jìn)行記錄。

S＝主觀資料  病人、家屬或相關(guān)人員所提供的資料。

O＝客觀資料  指對病人進(jìn)行客觀檢查獲得的資料，

A＝評估  護(hù)士對所收集的主觀和客觀資料進(jìn)行分析整理后的資料。

P＝計劃  將要對病人實施的治療和護(hù)理措施。

I＝干預(yù)  實際執(zhí)行的護(hù)理措施。

E=評價  護(hù)理措施實施后，對服務(wù)效果以及對象存在問題的評價。

A(評估)  護(hù)士對所獲得主、客觀資料的分析和歸納

P(計劃)  針對問題所制定的恰當(dāng)護(hù)理措施

I(實施)  實際執(zhí)行護(hù)理措施的描述

 2．要點記錄表格  是強(qiáng)調(diào)“要點”，記錄中包括資料(D)、措施(A)和反應(yīng)(R)。

3．問題、干預(yù)、評價系統(tǒng)記錄表格(PIE)  又稱評估、問題、干預(yù)、評價(APIE)系統(tǒng)

記錄表格，具體內(nèi)容包括以下幾部分。

  A＝評估  每班護(hù)士均在上班時對病人進(jìn)行全面評估，并將評估結(jié)果記錄在護(hù)理記錄

中。

P=問題  羅列病人存在的問題(護(hù)理診斷)。

 I＝干預(yù)  為解決存在的問題而采取的護(hù)理措施。

 E＝評價  記錄護(hù)理措施實施的結(jié)果，

系統(tǒng)記錄表格

  APIE表格 記錄內(nèi)容 護(hù)理程序步驟

  A(評估)   各班護(hù)士所收集的病人的主、客觀資料 評估

  P(問題)   護(hù)理診斷的名稱，以及問題的預(yù)期結(jié)果注除非   診斷和預(yù)期結(jié)果

  I(干預(yù))   為解決存在的問題而采取的護(hù)理措施   計劃和實施

  E(評價)   評價病人對護(hù)理干預(yù)的反應(yīng)來確定護(hù)理干預(yù)的效果 評價

在此要強(qiáng)調(diào)護(hù)理實施這一內(nèi)容并不是課堂學(xué)習(xí)的重點，但要明確護(hù)理實施護(hù)士必備的職業(yè)素質(zhì)，

護(hù)士需要具備1.豐富的專業(yè)知識，

2.熟練的操作技能

3.良好的人際溝通及計劃協(xié)調(diào)能力、

4.有關(guān)愛之心。

第六節(jié)  護(hù)理評價

護(hù)理評價(nursingevaluation)是將護(hù)理后服務(wù)對象的健康狀況與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較并做出評定和修改。

 一、護(hù)理評價的目的及意義

  1．了解服務(wù)對象對健康問題的反應(yīng)

  2．驗證護(hù)理效果

  3．調(diào)控護(hù)理質(zhì)量 

  4．積累護(hù)理經(jīng)驗 

二、評價過程

  (一)建立評價標(biāo)準(zhǔn)

有以下兩個方面：①確定評價階段所需收集資料的類型；②提供判斷服務(wù)對象健康資料的標(biāo)準(zhǔn)。

  (二)收集資料

  (三)評價預(yù)期目標(biāo)是否實現(xiàn)

1.列出實施護(hù)理措施后服務(wù)對象的反應(yīng)(服務(wù)對象實際行為的變化)。

2．將服務(wù)對象的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)比較，了解目標(biāo)是否實現(xiàn)。

預(yù)期目標(biāo)實現(xiàn)的程度可分為三種：

①預(yù)期目標(biāo)完全實現(xiàn)；②預(yù)期目標(biāo)部分實現(xiàn)；③預(yù)期目標(biāo)未實現(xiàn)。

  (四)重審護(hù)理計劃 

1．在評價的基礎(chǔ)上，對目標(biāo)部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)的原因進(jìn)行分析，找出問題之所在�？�

  詢問的問題包括：

(1)所收集的基礎(chǔ)資料是否欠準(zhǔn)確?

(2)護(hù)理診斷是否正確?

(3)預(yù)期目標(biāo)是否合適?

(4)護(hù)理措施是否適當(dāng)?是否得到了有效落實?

(5)服務(wù)對象的態(tài)度是否積極，配合良好?

(6)病情是否已經(jīng)改變或有新的問題發(fā)生?原定計劃是否失去了有效性?

2．對健康問題重新估計后，作出全面決定。一般有以下四種可能：

(1)繼續(xù)：問題仍然存在，目標(biāo)與措施恰當(dāng)，計劃繼續(xù)進(jìn)行。

(2)停止：問題已經(jīng)解決，停止采取措施。  

(3)確認(rèn)或排除：對可能的問題，通過進(jìn)一步的收集資料，給予確認(rèn)或排除。

(4)修訂：對診斷、目標(biāo)、措施中不適當(dāng)之處加以修改。

  三、護(hù)理質(zhì)量評價

    護(hù)理評價除評價個體目標(biāo)是否達(dá)到外，還應(yīng)評價并改善群體護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量評價可確保服務(wù)對象得到高質(zhì)量護(hù)理，它要求評價護(hù)理的三個方面：即結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果。結(jié)構(gòu)評價重點評價護(hù)理環(huán)境對護(hù)理質(zhì)量的影響；過程評價的標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的規(guī)范行為；結(jié)果評價的標(biāo)準(zhǔn)如同護(hù)理程序中的評價。

評價可按時間分為以下幾類：

①  及時評價：護(hù)士實施護(hù)理程序的每一個步驟或每一項護(hù)理措施后，根據(jù)服務(wù)對象的反應(yīng)及病情變化進(jìn)行評價。

②  階段評價：主管護(hù)士進(jìn)行了一個階段的工作之后進(jìn)行的評價。如同級護(hù)士互評、護(hù)士長的定期查房等。

③  最終評價：服務(wù)對象出院、轉(zhuǎn)科或死亡后的總體評價。

評價過程貫穿于護(hù)理程序的始終。

05級病例討論實踐課安排

方法：

1、 查閱一例以護(hù)理程序為工作方法的護(hù)理個案資料,結(jié)合所學(xué)護(hù)理程序的知識(五個步驟),寫出學(xué)習(xí)體會（每人必做)。

要求:

（1)查閱近四年的護(hù)理雜志、網(wǎng)絡(luò)資料;

（2)學(xué)習(xí)體會主要寫從“個案資料”學(xué)到的知識；學(xué)后對護(hù)理程序工作方法的理解來闡述。

（3)2000字以上。

2、以上述作業(yè)為主題進(jìn)行課堂討論:

（1) 先由教研組老師選出20份完成較好的作業(yè)。

（2) 從中選拔6名優(yōu)秀者發(fā)言（同學(xué)選拔)。

（3) 每人8分鐘，教師評審打分

（4)評選出一等獎一名；二等獎兩名；三等獎三名。

本章課總結(jié):

1、強(qiáng)調(diào)說明護(hù)理程序的概念，理清楚思路。

2、將護(hù)理程序五步驟：護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、護(hù)理實施、護(hù)理評價連貫起來，說明它們之間的聯(lián)系。

3、對各節(jié)重點再次重復(fù)點明，或以提問的方式請同學(xué)說明。

概念：10′

PPT

意義：5′

PPT

特征：5′

PPT

歷史：5′

PPT

理論：15′

PPT

定義2′

PPT

內(nèi)容：8′

PPT

方法：5′

PPT

分類：5′

途徑：3′

PPT

步驟：12′

PPT

小節(jié)：5′

定義：5′

PPT

意義：5′

PPT

歷史：5′

PPT

分類：25′

PPT

組成：15′

PPT

區(qū)別：10′

PPT

注意：10′

PPT

小節(jié)：5′

目的、意義：3′

PPT

種類：2′

PPT

順序10′

PPT

目標(biāo)：15′

PPT

措施：5′

PPT

書寫：5′

PPT

實施過程：

10′

PPT

記錄：10′

PPT

概念：2′

目的：3′

PPT

過程：10′

PPT

質(zhì)量評價：

5′

PPT

學(xué)生講述

20′

討論：17′

總結(jié)：3′