兒科學(xué)-授課教案:新生兒缺氧缺血性腦病與新生兒肺透明膜病

課程名稱

兒科學(xué)

年級(jí)

2003

專業(yè)、層次

本科

授課教師

李清平

職稱

副教授

課型（大、小)

大課

學(xué)時(shí)

3

授課題目（章、節(jié))

新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒肺透明膜病

基本教材及主要參考書

（注明頁(yè)數(shù))

兒科學(xué)（第六版，人民衛(wèi)生出版社。P：123-126；130-133)

目的與要求：

目的：通過(guò)學(xué)習(xí)能夠了解和掌握引起新生兒HIE和HMD的病因，臨床表現(xiàn)和治療方法。

要求：1、了解新生兒缺氧缺血性腦病的病因。

2、掌握新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)。

3、熟悉HIE的臨床分度。

4、了解HIE的輔助檢查。

5、掌握HIE的治療。

6、了解HMD的發(fā)病因素和病理生理改變。

7、掌握HMD的臨床表現(xiàn)及輔助檢查。

8、掌握HMD的治療和預(yù)防。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法：

   內(nèi)容：

  HIE的病因和發(fā)病機(jī)制     15分鐘

HIE病理改變與后遺癥的關(guān)系   5分鐘

HIE臨床表現(xiàn) 10分鐘

HIE的診斷與輔助檢查  20分鐘

HIE的治療和預(yù)防   10分鐘

HMD的病因和發(fā)病機(jī)制   10分鐘

HMD的臨床表現(xiàn)  10分鐘

HMD的輔助檢查  15分鐘

HMD的診斷與鑒別診斷  10分鐘

HMD的治療和預(yù)防   15分鐘

方法：CAI, 大量圖片簡(jiǎn)圖加深感性認(rèn)識(shí)，簡(jiǎn)表對(duì)比加深理解。

教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)：

   重點(diǎn)：1、HIE的診斷分度

   2、HIE的治療方案

   3、HMD的治療

   難點(diǎn)：1、HIE的發(fā)病機(jī)制

   2、HMD的鑒別診斷

教研室審閱意見(jiàn)：

 教研室主任簽名：

   年   月 日

基本內(nèi)容

教學(xué)手段

課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排

新生兒缺氧缺血性腦病

在圍產(chǎn)期由各種原因引起缺氧和腦血流量減少，導(dǎo)致的新生兒腦損傷。腦組織以水腫、軟化、壞死和出血為主要病變。是新生兒窒息的重要并發(fā)癥，本癥不僅嚴(yán)重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見(jiàn)的病因之一。

一、病因

母親因素   妊娠高血壓綜合征、大出血、心肺疾病、嚴(yán)重貧血或休克

胎盤異常   胎盤早剝，前置胎盤，胎盤功能不良，結(jié)構(gòu)異常

胎兒因素   早產(chǎn)、先天畸形

臍帶血液阻斷   脫垂、打結(jié)、壓迫、繞頸

分娩過(guò)程因素   滯產(chǎn)、急產(chǎn)、手術(shù)

新生兒疾病 反復(fù)的呼吸暫停(apnea)、HMD、MAS、心動(dòng)過(guò)緩、心衰、休克

二、發(fā)病機(jī)制

（一)腦缺氧缺血的原發(fā)損傷

1、能量衰竭

缺氧  ATP 離子泵功能衰竭   鈉、鈣離子大量?jī)?nèi)流  細(xì)胞內(nèi)水腫、組織缺血 腦組織壞死

2、神經(jīng)元的興奮毒損傷

如突觸前興奮性神經(jīng)元釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸，可激活突觸后興奮性神經(jīng)元的三種谷氨酸離子載體受體。

 NMDA受體激活后，使鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流，從而引起突觸后神經(jīng)元興奮。

AMPA受體在谷氨酸興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的作用下，主要引起鈉通道的開放，大量鈉離子內(nèi)流，使膜去極化，開放NMDA受體的鈣通道以及電壓敏感的鈣通道(VSCC)，最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子的積聚。

MG受體被谷氨酸激活后，可促使肌醇三磷酸產(chǎn)生，引起細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的鈣離子釋放，致使細(xì)胞內(nèi)的鈣離子進(jìn)一步增加。

腦缺氧缺血損傷時(shí)，谷氨酸興奮性神經(jīng)遞質(zhì)過(guò)量釋放，其回吸收機(jī)制由于能量衰竭而被抑制，致使突觸間隙內(nèi)谷氨酸大量堆積，使突觸后神經(jīng)元處于持續(xù)去極化狀態(tài)，大量鈣離子內(nèi)流，從而介導(dǎo)了細(xì)胞內(nèi)一系列依賴鈣離子的生化反應(yīng)。鈣可激活一系列降解酶，導(dǎo)致膜脂過(guò)氧化、內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)損傷、細(xì)胞骨架裂解以及細(xì)胞調(diào)亡。

(二)、腦缺氧缺血的繼發(fā)(再灌注)損傷

當(dāng)腦循環(huán)恢復(fù)正常灌注后，隨著氧供的恢復(fù)，可出現(xiàn)以下變化。

1、繼發(fā)能量衰竭

可能與炎性物質(zhì)如細(xì)胞因子對(duì)免疫系統(tǒng)NOS(iNOS)的延遲激活有關(guān)。推測(cè)由iNOS的延遲激活所引起的晚發(fā)線粒體功能紊亂，與繼發(fā)能量衰竭密切相關(guān)。

2、繼發(fā)鈣內(nèi)流增加

因繼發(fā)能量衰竭和自由基的直接攻擊，使Na+／K+-ATP酶功能不足或失活，促使細(xì)胞去極化和NMDA受體和電壓敏感的鈣通道開放；

因蛋白激酶C的激活引起NMDA受體的鎂阻斷功能降低，促使鈣通道開放；

因NO的作用，促使谷氨酸的釋放增加。

3、微血管內(nèi)皮細(xì)胞

隨著腦氧化再灌注的恢復(fù)，可激活需氧的黃嘌呤氧化酶和環(huán)加氧酶，在微血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)引發(fā)了兩個(gè)主要的自由基生成途徑，致使自由基大量生成。這些自由基可造成白細(xì)胞的粘附及滲出、白細(xì)胞和血小板堵塞微血管、血管收縮以及內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而進(jìn)一步加劇腦缺氧缺血損傷。

（三)細(xì)胞死亡的形式

腦缺氧缺血損傷引起細(xì)胞死亡有兩種形式：壞死和凋亡。缺氧缺血損傷的程度及其持續(xù)時(shí)間決定細(xì)胞死亡的形式。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的嚴(yán)重缺氧缺血常引起細(xì)胞壞死，持續(xù)時(shí)間較短的輕中度缺氧缺血?jiǎng)t多引起細(xì)胞凋亡。通�？梢杂^察到在一個(gè)缺血梗死區(qū)的中心常以細(xì)胞壞死為主，周邊地區(qū)則以細(xì)胞凋亡為主。

三、病理學(xué)改變及與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)系

1、腦水腫：ATP減少所引起的細(xì)胞內(nèi)水腫及血管通透性增加的細(xì)胞外水腫（血管源性兩者皆可壓迫血管加重缺氧缺血)。

2、選擇性神經(jīng)元壞死：大腦及小腦皮層的神經(jīng)元壞死，導(dǎo)致腦回萎縮，膠質(zhì)纖維增生。

3、基底神經(jīng)節(jié)大理石樣變性：基底節(jié)和丘腦出現(xiàn)大理石樣花紋。鏡檢神經(jīng)元大量脫失、神經(jīng)膠質(zhì)增生，并有髓鞘過(guò)度形成。

4、大腦矢狀旁區(qū)神經(jīng)元損傷：矢狀竇兩旁的帶狀區(qū)出現(xiàn)缺血性腦梗塞，該區(qū)域相當(dāng)于肩和骨盆的中樞神經(jīng)投影區(qū)。

5、腦室周圍白質(zhì)轉(zhuǎn)化：這種缺血性損傷在早產(chǎn)兒多。病變位于側(cè)腦室周圍的深部白質(zhì)區(qū)軟化和壞死，軟化面積大時(shí)可液化成囊，稱空洞腦。

四、臨床癥狀

（一)多為足月適于胎齡兒、具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時(shí)窒息史

（二)意識(shí)障礙是本癥的重要表現(xiàn)。

（三)腦水腫征候是圍產(chǎn)兒HIE的特征：

（四)驚厥：

（五)肌張力改變：

（六)原始反射異常：

HIE的臨床癥狀以意識(shí)狀態(tài)、肌張力變化和驚厥最重要，是區(qū)別腦病嚴(yán)重程度和后遺癥的主要指標(biāo)。

五、臨床診斷和分度

（一)臨床診斷依據(jù)：

1、有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的異常產(chǎn)科病史及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)。

2、出生時(shí)有窒息。尤其是：Apgar評(píng)分1分鐘≤3分，5分鐘≤6分；經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸；需有氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上。

3、生后12小時(shí)內(nèi)：意識(shí)障礙，如過(guò)度興奮（肢體顫抖、睜眼時(shí)間長(zhǎng)、凝視等)、嗜睡、昏睡甚至昏迷；肢體肌張力改變，如張力減弱、松軟；原始反射異常，如擁抱反射過(guò)分活躍、減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。

4、病情較重時(shí)可有驚厥，因腦水腫而出現(xiàn)囟門張力增高。

5、重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀。

6、 HIE應(yīng)注意與產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血區(qū)別，并需除外宮內(nèi)感染性腦炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。

（二)根據(jù)病情不同分輕、中、重三度：

1、輕度：過(guò)度覺(jué)醒狀態(tài)、易激惹、興奮和高度激動(dòng)性（抖動(dòng)、震顫)，擁抱反射活躍。一般無(wú)驚厥，出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯，持續(xù)2～3天即消失，預(yù)后良好。

2、中度：抑制狀態(tài)、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發(fā)作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。癥狀在出生24～72小時(shí)最明顯，約一周內(nèi)消退，少數(shù)癥狀持續(xù)較長(zhǎng)者，可能有后遺癥的發(fā)生。

3、重度：昏迷狀態(tài)、反射消失、肌張力減弱或消失，吸吮反射消失，生后數(shù)小時(shí)至12小時(shí)出現(xiàn)反復(fù)驚厥或呈持續(xù)狀態(tài)，或?yàn)槿ゴ竽X僵直狀態(tài)。多在一周內(nèi)死亡，少數(shù)存活者癥狀持續(xù)數(shù)周，留有后遺癥。

六、輔助檢查：

通常生后3天內(nèi)以腦水腫為主，也可檢查有無(wú)顱內(nèi)出血；生后4~10天檢查有無(wú)腦實(shí)質(zhì)缺氧缺血性損害及腦室內(nèi)出血；3-4周后檢查仍有病變存在，與預(yù)后關(guān)系密切。

（一)顱腦超聲檢查：有特異性診斷價(jià)值

　1、普遍回聲增強(qiáng)、腦室變窄或消失，提示有腦水腫。

2、腦室周圍高回聲區(qū)，多見(jiàn)于側(cè)腦室外角的后方，提示可能有腦室周圍白質(zhì)軟化。

3、散在高回聲區(qū)，由廣泛散布的腦實(shí)質(zhì)缺血所致。

4、局限性高回聲區(qū)，表明某一主要腦血管分布的區(qū)域有缺血性損害。

（二)CT所見(jiàn)

1、輕度：散在、局灶低密度分布2個(gè)腦葉。

2、中度：低密度影超過(guò)2個(gè)腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。

3、重度：彌漫性低密度影、灰質(zhì)白質(zhì)界限喪失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度，側(cè)腦室狹窄受壓。

（三)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP)：需動(dòng)態(tài)觀察V波振幅及V/I振幅比值，若持續(xù)偏低提示神經(jīng)系統(tǒng)損害。

（四)血清磷酸肌酸激酶腦型同功酶（CPK-BB)增高(>10U/L)，此酶是腦組織損傷程度的特異性酶。

七、治療：

（一)治療原則

（1)早治：窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀即應(yīng)開始治療，最好在24小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)48小時(shí)。

（2)采取綜合措施：保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各臟器功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)癥處理，恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，促使受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生。

（3)治療應(yīng)及時(shí)細(xì)心：每項(xiàng)治療措施都應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)精心操作，保證按時(shí)達(dá)到每階段的治療效果。

（4)足夠療程：中度HIE需治療10~14天，重度HIE治療20~28天，甚至延至新生兒期后，療程過(guò)短，影響效果，對(duì)輕度HIE不需過(guò)多干預(yù)，但應(yīng)觀察癥情變化及時(shí)處理。

（5)爭(zhēng)取家長(zhǎng)的信賴與配合，即使重度HIE經(jīng)過(guò)積極治療也可減輕或避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。

（二)生后3天內(nèi)的治療

（1)維持良好的通氣、換氣功能，使血?dú)夂蚿H值保持在正常范圍。窒息復(fù)蘇后低流量吸氧6小時(shí)，有青紫呼吸困難者加大吸入氧濃度和延長(zhǎng)吸氧時(shí)間；有代謝性酸中毒者可酌情給小劑量碳酸氫鈉糾酸；有輕度呼吸性酸中毒PaCO2＜9.33kPa(70mmHg)者清理呼吸道和吸氧，重度呼吸性酸中毒經(jīng)上述處理不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可考慮用呼吸zxtf.net.cn/zhicheng/機(jī)做人工通氣并攝胸片明確肺部病變性質(zhì)和程度。

（2)維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍。心音低鈍、心率＜120/min，或皮色蒼白、肢端發(fā)涼（上肢達(dá)肘關(guān)節(jié)、下肢達(dá)膝關(guān)節(jié))，前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥3秒者，用多巴胺靜滴，劑量為5-10μg/(kg.min)，診斷為缺氧缺血性心肌損害者，根據(jù)病情可考慮用多巴酚丁胺和果糖。

（3)維持血糖在正常高值（5.0mmol/L)，以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需。入院最初2-3天應(yīng)有血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖值調(diào)整輸入葡萄糖量，如無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高、嘔吐和頻繁驚厥者，可及早經(jīng)口或鼻飼喂糖水或奶，防止白天血糖過(guò)高，晚上血糖過(guò)低，葡萄糖滴入速度以6-8mg/(kg.min)為宜。

（4)控制驚厥   HIE驚厥常在12小時(shí)內(nèi)發(fā)生，首選苯巴比妥，負(fù)荷量為20mg/kg，im/iv，12小時(shí)后給維持量5mg/(kg.d)，一般用到臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)停藥。用苯巴比妥后如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次，間隔5-10分鐘，總負(fù)荷量為25-30mg/kg。，也可加用短效鎮(zhèn)靜藥，如水合氯醛50mg/kg肛門注入，或安定0.3-0.5mg/kg靜脈滴注。有興奮激惹患兒，雖未發(fā)生驚厥，也可早期應(yīng)用苯巴比妥10-20mg/kg。

（5)降低顱內(nèi)壓  顱壓增高最早在生后4小時(shí)出現(xiàn)，一般在24小時(shí)左右更明顯，如第1天內(nèi)出現(xiàn)前囟張力增加，可靜注速尿1.0mg/kg，6小時(shí)后如前囟仍緊張或膨隆，可用甘露醇0.25-0.5g/kg靜脈注射，4-6小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用，第2、3天逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，力爭(zhēng)在2-3天內(nèi)使顱壓明顯下降便可停藥。生后3天內(nèi)靜脈輸液量限制在60-80ml/(kg.d)，速度控制在4ml/(kg.h)左右，有明顯腎功能損害者，甘露醇應(yīng)慎用。顱壓增高同時(shí)合并PaCO2增高（＞9.33kPa)者，可考慮用機(jī)械通氣減輕腦水腫。

（6)消除腦干癥狀  重度HIE出現(xiàn)深度昏迷，呼吸變淺變慢，節(jié)律不齊或呼吸暫停；瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失；眼球固定或有震顫；皮色蒼白，肢端發(fā)涼和心音低鈍，皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)；或頻繁發(fā)作驚厥且用藥物難以控制，便應(yīng)及早開始應(yīng)用納絡(luò)酮，劑量為0.05-0.10mg/kg，靜脈注射，隨后改為0.03-0.05mg/(kg.h)靜滴，持續(xù)4-6小時(shí)，連用2-3天，或用至癥狀明顯好轉(zhuǎn)時(shí)。

（7)其他 為清除自由基可用VitC 0.5g/d靜脈滴注或VitE 10-50mg/d口服；合并顱內(nèi)出血者應(yīng)用VitK₁ 5-10mg/d靜注或肌注，連用2-3天。促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物在24小時(shí)后便可及早使用。糾正代謝性酸中毒可用碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴。

（三)生后4-10天的治療

（1)促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物  生后24h便可用胞二磷膽堿100-125mg/d或麗珠賽樂(lè)（國(guó)產(chǎn)腦活素)2-5ml/d靜脈滴注，加入50ml液體內(nèi)，10-14天為一療程，上述二藥可任選一藥應(yīng)用。

（2)復(fù)方丹參注射液  能調(diào)節(jié)微循環(huán)，改善腦缺血區(qū)血液供給，從而消除神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙。生后24小時(shí)便可應(yīng)用，用法為6-10ml/d，靜脈滴注，連用10-14天為一療程。

（3)經(jīng)上述治療  中度HIE患兒及部分重度HIE患兒病情從第4-5天起可開始好轉(zhuǎn)，如會(huì)哭會(huì)吮乳，肌張力見(jiàn)恢復(fù)，驚厥停止，顱壓增高消失等，至第7天最多至第9天病情便明顯好轉(zhuǎn)。此類患兒繼續(xù)治療至10-14天便可出院，通常不會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

（4)重度HIE患兒治療至第10天，仍不見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，如意識(shí)遲鈍或昏迷，肌張力低下，原始反謝引不出，不會(huì)吮乳，或仍有驚厥和顱壓增高，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后可能不良，需延長(zhǎng)治療時(shí)間和強(qiáng)化治療。應(yīng)治療14-21日或更長(zhǎng)。此類患兒仍需注意喂養(yǎng)，在患兒可承受的基礎(chǔ)上，供給足夠的奶量和熱卡，防止產(chǎn)生低血糖。

（四)生后10天后的治療

（1)麗珠賽樂(lè)（國(guó)產(chǎn)腦活素)、復(fù)方丹參注射液，可反復(fù)應(yīng)用2-3個(gè)療程。

（2)有條件者可加用腦細(xì)胞生長(zhǎng)肽（bFGF)治療。

八、預(yù)后

導(dǎo)致不良預(yù)后的一些因素有：①重度HIE；②出現(xiàn)腦干癥狀：如瞳孔和呼吸的改變；③頻繁驚厥發(fā)作藥物不能控制者。治療一周后癥狀仍未消失者。④治療二周后腦電圖仍有中度以上改變。⑤腦B超和腦CT有Ⅲ-Ⅳ級(jí)腦室內(nèi)出血，腦實(shí)質(zhì)有大面積缺氧缺血性改變，尤其在1-2周后出現(xiàn)囊腔空洞者。

九、預(yù)防

（一)在分娩過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒心率，定時(shí)測(cè)定胎兒頭皮血pH和血?dú)�，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫須及時(shí)給氧及靜注葡萄糖等藥物，并選擇最佳方式盡快結(jié)束分娩。

（二)生后窒息的新生兒，要力爭(zhēng)在5分鐘內(nèi)建立有效呼吸和完善的循環(huán)功能，盡量減少生后缺氧對(duì)腦細(xì)胞的損傷。

（三)窒息復(fù)蘇后的新生兒要密切觀察神經(jīng)癥狀和監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)有異常神經(jīng)癥狀如意識(shí)障礙、肢體張力減弱、以及原始反射不易引出，便應(yīng)考慮本病的診斷，及早給予治療，以減少存活者中后遺癥的發(fā)生率。

新生兒呼吸窘迫綜合征

一、病因和發(fā)病機(jī)制

由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)（Pulmonary surfactant，PS)因起。PS由肺泡Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生，在胎齡20～24周出現(xiàn)，35周后迅速增加。在早產(chǎn)、缺氧、剖宮產(chǎn)、糖尿病孕母的嬰兒和肺部嚴(yán)重感染情況下，本病發(fā)病率增高。

PS主要化學(xué)成分為卵磷脂、蛋白質(zhì)和碳水化合物，其作用是降低肺泡表面張力，使呼氣時(shí)肺泡不致完全萎陷。若缺乏此物質(zhì)時(shí)，肺泡在每次吸氣張開后又隨即萎陷，再度吸氣時(shí)就需用很大負(fù)壓才能使其張開，因此造成呼吸極度困難，出現(xiàn)缺氧、紫紺。缺氧、酸中毒引起肺血管痙攣，阻力增加，，右心壓力增高，導(dǎo)致在動(dòng)脈導(dǎo)管、卵圓孔水平發(fā)生右向左分流，使缺氧青紫加重，形成惡性循環(huán)。嚴(yán)重者發(fā)生PPHN。

因血液右向左的分流，使肺灌流量不足，肺組織缺氧，肺毛細(xì)血管和肺泡壁滲透性增高，血漿和纖維蛋白從毛細(xì)血管滲入肺泡，形成一種膜狀物質(zhì)，即肺透明膜。此膜粘附于肺泡及細(xì)支氣管上，阻礙了換氣功能，使呼吸困難更為嚴(yán)重。

二、臨床表現(xiàn)

出生后立即或在6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，并進(jìn)行性加重，伴呼氣性呻吟，青紫、吸氣三凹癥（胸骨上窩、肋間及劍突下凹陷)，胸廓在開始時(shí)隆起，以后隨著肺不張逐漸加重而下陷，尤以腋下部更為明顯。鼻翼扇動(dòng)，面色青灰，四肢松弛厥冷，呼吸急促，可多至每分鐘100次以上。重癥者48小時(shí)左右達(dá)高峰后逐漸陷入呼吸衰竭。呼吸次數(shù)減少，繼而呼吸不規(guī)則，呼吸暫停。肺部聽(tīng)診呼吸音低，若出現(xiàn)捻發(fā)音或細(xì)濕羅音，則要警惕肺水腫或感染。心率開始增快，后變慢，心音由強(qiáng)到弱，胸骨左緣或心底可聽(tīng)到，Ⅰ～Ⅱ級(jí)收縮期雜音。病情較重，多死于3天之內(nèi)，如能存活3天以上，又未并發(fā)腦室內(nèi)出血或肺炎者，則可逐漸好轉(zhuǎn)。出生后12小時(shí)未發(fā)病，則一般不會(huì)再發(fā)生本病。

三、輔助檢查

(一) X線檢查

兩肺野透光度明顯降低，可見(jiàn)均勻細(xì)小顆粒的斑點(diǎn)狀陰影( 肺泡萎陷與不張 )和網(wǎng)狀陰影( 過(guò)度充氣的細(xì)支氣管和肺泡管 )為特征。晚期由于肺泡內(nèi)無(wú)空氣、萎陷的肺泡互相融合形成實(shí)變，氣管及支氣管仍有空氣充盈，故可見(jiàn)清晰透明的管狀充氣征。充氣的氣管與支氣管伸張至節(jié)段及末稍氣管，類似禿葉分叉的樹枝。

Giedion根據(jù)嚴(yán)重度將病情分為四級(jí)：
　　　I 級(jí)：僅有小顆粒狀陰影的輕微改變；呈細(xì)的粟粒狀毛玻璃樣陰影。
　　 Ⅱ級(jí)：在粟粒狀毛玻璃樣陰影上出現(xiàn)支氣管充氣征且越過(guò)心臟邊緣；
　　 Ⅲ級(jí)：病變進(jìn)一步加重，心臟與膈的邊緣模糊不清；
　　 IV級(jí)：普遍密度增加稱"白肺"。其中可見(jiàn)黑色的空支氣管樹，猶如禿葉分又的樹枝。

(二) 實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血?dú)夥治?/b>   由于通氣不良，動(dòng)脈血氧分壓( PaO2 )降低，二氧化碳分壓( PaCO2 )增高。血液pH明顯下降，碳酸氫根( HCO3- )減少，表現(xiàn)低氧血癥、呼吸性酸中毒及代謝性酸中毒。血清鈉降低，鉀早期正常，如持續(xù)酸中毒、低血糖、出血等，可使血鉀暫時(shí)升高，血鈣在72小時(shí)后常明顯降低。

圖表

圖片

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圖表

圖片

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（★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)，)

我國(guó)每年約有2000萬(wàn)新生兒出生，其中有5%的孩子會(huì)出現(xiàn)不同程度的窒息，其中1/3的孩子會(huì)發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，大約是20-30萬(wàn)。

★－強(qiáng)調(diào)：

其中出生前因素約占20％，出生時(shí)因素約占70％，生后因素約占10％。其中以出生前的宮內(nèi)缺氧最難以發(fā)現(xiàn)。

★－強(qiáng)調(diào)

經(jīng)歷原發(fā)損傷和繼發(fā)損傷(又稱為再灌注損傷)兩個(gè)階段，其間隔時(shí)間依賴于損傷的嚴(yán)重性及細(xì)胞損傷的數(shù)量，一般間隔為30min一72h。

腦的代謝最為旺盛，其氧耗占全身一半左右。

引起神經(jīng)元死亡的興奮毒理論已成為腦缺氧缺血損傷的主要學(xué)說(shuō)。

細(xì)胞內(nèi)鈣的過(guò)量堆積是引起神經(jīng)元多發(fā)性損傷、最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡的關(guān)鍵因素。

細(xì)胞內(nèi)鈣的大量堆積還可在損傷后15-20min內(nèi)激活鈣依賴的神經(jīng)元NOS(nNOS； nos：一氧化氮合酶)和內(nèi)皮細(xì)胞NOS(eNOS)，使其產(chǎn)物NO大量生成，

NO可與過(guò)氧化物結(jié)合，形成具有毒性的過(guò)氧化氮；還可刺激環(huán)加氧酶的活性，使自由基生成進(jìn)一步增加；NO還促進(jìn)谷氨酸的進(jìn)一步釋放，使鈣離子進(jìn)一步內(nèi) 流，促使突觸后神經(jīng)元內(nèi)的nNOS進(jìn)一步激活，從而形成一種惡性循環(huán)。

腦恢復(fù)再灌注后，盡管ATP合成迅速恢復(fù)，但在HIE發(fā)生后24h左右，可再次出現(xiàn)繼發(fā)能量衰竭。其機(jī)制尚不完全清楚。

盡管谷氨酸回吸收機(jī)制恢復(fù)，使細(xì)胞外處于低谷氨酸水平，但研究證實(shí)鈣內(nèi)流卻可更進(jìn)一步加劇。

（ 15分鐘)

基本病理改變是腦水腫和腦壞死。

腦水腫可見(jiàn)前囟隆起、骨縫加寬、腦膜緊張、腦回扁寬、腦溝變淺及腦室腔變窄。

常見(jiàn)的后遺癥為運(yùn)動(dòng)障礙、智力缺陷和驚厥。

臨床上表現(xiàn)錐體外系功能失調(diào)，手足徐動(dòng)與此有關(guān)。為缺氧性腦損傷。

臨床上出現(xiàn)肩及髖關(guān)節(jié)無(wú)力，也可有皮質(zhì)盲。多見(jiàn)于足月兒。

臨床表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，智力低下及腦積水。

（5分鐘)

（Apgar評(píng)分1分鐘<3，5分鐘<6，經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸，或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上者)。

表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制狀態(tài)，或兩者交替出現(xiàn)。前者表現(xiàn)為煩躁不安，易激惹、吐奶、尖叫；后者表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷。

前囟飽滿、緊張、骨縫分離、頭圍增大。

多在生后24小時(shí)發(fā)作，24小時(shí)以內(nèi)發(fā)作者后遺癥發(fā)生率明顯增加。

增高、降低甚至松軟，輕癥病人肌張力正常。

如擁抱反射、握持反射過(guò)分活躍、減弱或消失。吸吮反射減弱或消失。

（10分鐘)

如胎動(dòng)明顯減少、胎心變慢＜100/min、胎糞污染羊水呈III度以上混濁。

如呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞呼吸衰竭，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，甚至消失，部分患兒出現(xiàn)眼球震顫。

★－強(qiáng)調(diào)

  （10分鐘)

★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)

測(cè)定腦實(shí)質(zhì)的CT值，正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20Hu以上，≤18Hu為低密度。

中重度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔充血、腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血。

根據(jù)CT檢查腦白質(zhì)低密度分布范圍可分為輕、中、重3度，CT分度并不與臨床分度完全一致，2~3周后出現(xiàn)的嚴(yán)重低密度（CT值＜8~10Hu＝則與預(yù)后有一定關(guān)系。

（10分鐘)

治療的目的在于盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能；維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；同時(shí)應(yīng)予以控制驚厥、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細(xì)胞代謝等特殊治療。

★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)

主要針對(duì)窒息缺氧所致多器官功能損害，保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；積極控制各種神經(jīng)癥狀。（三項(xiàng)支持，三項(xiàng)對(duì)癥)

在機(jī)體內(nèi)環(huán)境已穩(wěn)定，臟器功能已恢復(fù)，神經(jīng)癥狀已減輕的基礎(chǔ)上，應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物或改善腦血流的藥物，消除因缺氧缺血引起的能量代謝障礙，使受損神經(jīng)細(xì)胞逐漸恢復(fù)其功能。以下各種藥物可任選一種。

主要針對(duì)重度HIE患兒對(duì)上階段治療效果不滿意者，需繼續(xù)治療以防止產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

預(yù)防重于治療，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，立即為產(chǎn)婦供氧，并準(zhǔn)備新生兒的復(fù)蘇和供氧。新生兒出生后宜平臥，頭部稍高，少擾動(dòng)。

   （10分鐘)

新生兒呼吸窘迫綜合征(　Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS　)系指出生不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、明顯三凹征、青紫和呼吸衰竭。其病理特征為肺的外觀暗紅，肺泡壁至終未細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜，又稱新生兒肺透明膜病(　Hyaline membrane disease，ＨＭＤ )。是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，為早產(chǎn)兒死亡的最主

（10分鐘)

出生時(shí)可以正常，也可無(wú)窒息。

★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)

（10分鐘)

出生后3小時(shí)拍胸X線片有特征性改變，

★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)

  （15分鐘)

  （10分鐘)

使PaO2維持在6.7～9.3kPa(50～70mmHg),PaO2過(guò)高可導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP)而失明。吸入氧度（FiO2)>0.6，超過(guò)24小時(shí)對(duì)肺有一定毒性，可導(dǎo)致支氣管肺發(fā)育不良（慢性肺部疾病)。

典型的對(duì)中度呼吸窘迫綜合征的設(shè)定為：FiO2 ＝40%；IT＝0.4秒；ET＝1.1秒；間歇指令通氣(IMV)頻率PP＝40次/分；PIP＝25cmH2 O；PEEP＝5cmH2 O

表面活性物質(zhì)使用目前臨床使用的PS有兩種：由羊水、牛肺、豬肺或羊肺洗液中提取的天然制劑療效較人工合成者為好。混合制劑系在天然制劑中加少量人工合成的二棕櫚卵磷脂和磷脂甘油。

對(duì)可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦在妊娠后期給予激素以預(yù)防早產(chǎn)兒出生后發(fā)生呼吸窘迫綜合征(RDS)或減輕其癥狀稱產(chǎn)前預(yù)防。

ACH和TRH預(yù)防應(yīng)在孕婦分娩前7天至1天給予，使藥物有足夠時(shí)間起到應(yīng)有的作用。

如孕婦產(chǎn)前未采取ACH預(yù)防，對(duì)出生后的早產(chǎn)兒則可用PS預(yù)防或治療，以補(bǔ)充早產(chǎn)兒肺中PS的不足。

NRDS的預(yù)防方法多種，新的藥物也在出現(xiàn)，如氨溴索(Ambroxol，沐舒坦)能起到下列作用：(1)刺激氣管、支氣管粘液的分泌，并使粘液易被纖毛運(yùn)動(dòng)輸送排出，(2)刺激PS合成，有促進(jìn)肺Ⅱ型細(xì)胞成熟的功能，因而可用于預(yù)防和治療NRDS，副作用小，比較安全。

（15分鐘)

小

結(jié)

1、HIE的臨床分度

2、HIE前3天的治療

3、HMD的發(fā)病機(jī)制

4、HMD的預(yù)防

復(fù)

習(xí)

思

考

題

、

作

業(yè)

題

1、HIE，控制驚厥首選

  A：安定。  B：苯巴比妥。

C：卡馬西平。 D：苯妥英鈉。

E：勞拉西泮。

（答案：B。)

3、肺透明膜病通常在出生后 小時(shí)內(nèi)起病，若能成活   天以上又無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，可逐漸好轉(zhuǎn)。

（答案：4～6；3。)

下

次

課

預(yù)

習(xí)

要

點(diǎn)

實(shí)

施

情

況

及

分

析