第七單元 兒科學臨床基本技能操作訓練
教學目標
1.掌握新生兒復蘇的步驟。
2.了解新生兒氣管插管術。
教學要求
1.示范新生兒復蘇、新生兒氣管插管術。
2.分組進行新生兒復蘇、新生兒氣管插管術。
見習準備
１．預習見習指導和課本相關內容。
２．帶齊筆、筆記本、白大衣、聽診器、口包、帽。
見習方法
1.示范新生兒復蘇、新生兒氣管插管術。
2.分組進行新生兒復蘇、新生兒氣管插管術。
新生兒復蘇的步驟及新生兒氣管插管
新生兒復蘇的步驟
(一)快速評估
出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：
1.羊水清嗎？
2.是否有哭聲或呼吸？
3.肌張力是否好？
4.膚色是否紅潤？
如以上任何1項為“否”，則進行以下初步復蘇。
(二)初步復蘇
1.保暖：將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施如用預熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。因會引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫；
2.體位：置新生兒頭輕度伸仰位(鼻吸氣位)；
3.吸引：在肩娩出前助產者用手擠捏新生兒的面、頦部排出(或用吸球吸出)新生兒的口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管(8F或10F)先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導致喉痙攣和迷走神經性的心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應限制吸管的深度和吸引時間(<10s)，吸引器的負壓不超過100mmHg(1mmHg=0.13藥品數據3kPa)；
羊水胎糞污染時的處理：當羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠或稀，頭部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管(12F或14F)或吸球吸胎糞，接著評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進行氣管內吸引(圖2)。
4.擦干：快速擦干全身；
5.刺激：用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。
(三)氣囊面罩正壓人工呼吸
1.指征：
(1)呼吸暫�；虺槠鼧雍粑�
(2)心率<100次/min；
(3)持續(xù)的中心性青紫。
2.方法：
(1)最初的幾次正壓呼吸需要30~40cmH2O(1cmH2O =0.098 kPa)，以后維持在20 cmH2O；
(2)頻率40~60次/min(胸外按壓時為30次/min)；
(3)充分的人工呼吸應顯示雙肺擴張，由胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來評價；
(4)如正壓人工呼吸達不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞(可調整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開)或氣囊是否漏氣，面罩型號應正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜；
(5)經30s100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導管施行人工呼吸，如心率<60次/min，繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓；
(6)持續(xù)氣囊面罩人工呼吸(>2min)可產生胃充盈，應常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開胃管端口來緩解。
新生兒復蘇成功的關鍵是建立充分的正壓人工呼吸。用90%~100%氧快速恢復缺氧癥狀，如不能得到氧可給新生兒用空氣進行正壓通氣。
國內使用的新生兒復蘇囊為自動充氣式氣囊(250ml)。有條件最好配備壓力表。要達到高濃度氧(90%~100%)需要連接儲氧器。
(四)喉鏡下經口氣管插管
1.氣管插管指征：
(1)需要氣管內吸引清除胎糞時；
(2)氣囊面罩人工呼吸無效或要延長時；
(3)經氣管注入藥物時；
(4)特殊復蘇情況醫(yī).學全在線，如先天性膈疝或超低出生體重兒。
2.準備：
進行氣管插管必需的器械和用品應存放一起，在每個產房!手術室、新生兒室和急救室應隨時備用。常用的氣管導管為上下直徑一致的直管(無管肩)、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。氣管導管型號和插入深度的選擇見表1。
表1 不同體重氣管導管型號和插入深度
(唇—端距離)的選擇
體重(g) 導管內徑(ID)mm 唇—端距離cm*
≤1000 2.5 6
~2000 3.0 7
~3000 3.5 8
>3000 ~4.0 9
*為上唇至氣管導管管端的距離
3.方法：
(1)左手持喉鏡，使用帶直鏡片(早產兒用0號，足月兒用1號)的喉鏡進行經口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。
(2)暴露聲門，采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。
(3)插入有金屬管芯的氣管導管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點。
(4)整個操作要求在20s內完成并常規(guī)作1次氣管吸引。插入導管時，如聲帶關閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產生,聲門就會張開。
4.胎糞吸引管的使用：
用胎糞吸引管吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導管，以清除氣管內殘留的胎糞。吸引時復蘇者用右手食指將氣管導管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產生負壓，邊退氣管導管邊吸引，3~5s將氣管導管撤出。必要時可重復插管再吸引。
5.判斷導管管端位于氣管中點的常用方法：
(1)聲帶線法(導管聲帶線與聲帶水平吻合)；
(2)胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡,當導管在氣管內前進中小指尖觸摸到管端示管端已達氣管中點；
(3)體重法:體重1、2、3Kg者，唇—端距離分別為6、7、8cm。頭位改變會影響插入深度。
6.確定導管的位置正確方法：
(1)胸廓起伏對稱；
(2)聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音；
(3)無胃部擴張；
(4)呼氣時導管內有霧氣；
(5)心率、膚色和新生兒反應好轉。
(五)胸外按壓
1.指征：100%氧充分正壓人工呼吸30s后心率<60次/min。在正壓人工呼吸同時須進行胸外按壓。
2.方法：應在胸骨體下1/3進行按壓：
(1)拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據新生兒體型不同，雙手拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果。
(2)雙指法：右手食、中兩個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。
按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間,放松時拇指或其他手指應不離開胸壁。
3.胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合：避免同時施行。胸外按壓和人工呼吸的比例應為3：1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達到每分鐘約120個動作。因此，每個動作約1/2s，2s內3次胸外按壓1次正壓呼吸。30s后重新評估心率，如心率仍<60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。
(六)藥物
在新生兒復蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩通常是因為肺部充盈不充分或嚴重缺氧，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。
1.腎上腺素：
(1)指征：心搏停止或在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)<60次/min。
(2)劑量：靜脈或氣管注入的劑量是0.1~0.3ml/kg的1：10000溶液(0.01~0.03mg/kg)，需要時3~5min重復1次。濃度為1：1000腎上腺素會增加早產兒顱內出血的危險。
(3)用藥方法：首選氣管導管內注入，如效果不好可改用外周靜脈，有條件的醫(yī)院可經臍靜脈導管給藥。
2.擴容劑：
(1)指征：對懷疑失血或休克(蒼白!低灌注!脈弱)的低血容量的新生兒，如對其他復蘇措施無反應要考慮擴充血容量。
(2)擴容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液,推薦生理鹽水。大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或型血紅細胞懸液。
(3)方法：首次劑量為10ml/kg,經外周靜脈或臍靜脈(>10min)緩慢推入。在進一步的臨床評估和反應觀察后可重復注入1次。給窒息新生兒和早產兒不恰當的擴容會導致血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內出血。
3.碳酸氫鈉：
(1)指征：在一般的心肺復蘇()過程中不鼓勵使用碳酸氫鈉，如在對其他治療無反應時或嚴重代謝性酸中毒時使用。
(2)劑量：2mmol/kg,用5%(0.6mmol/ml)碳酸氫鈉溶液3.3ml/kg,用等量5%~10%葡萄糖溶液稀釋后經臍靜脈或外周靜脈緩慢注射(>5min)。
(3)注意：①碳酸氫鈉的高滲透性和產生CO2的特性可對心肌和大腦功能有害，應在建立充分的人工呼吸和血液灌流后應用；②再次使用碳酸氫鈉治療持續(xù)代謝性酸中毒或高血鉀時應根據動脈血氣或血清電解液等而定；因有腐蝕性不能經氣管導管給藥。
4.納洛酮：
(1)指征：為麻醉藥拮抗劑。需兩個指征同時出現(xiàn)：①正壓人工呼吸使心率和膚色恢復正常后，仍出現(xiàn)嚴重的呼吸抑制；②母親分娩前4h有注射麻醉藥史。在注射納洛酮前，必須要建立和維持充分的人工呼吸。
(2)劑量：0.1mg/kg經靜脈、氣管導管或肌肉、皮下給藥。由于麻醉藥藥效時間通常比納洛酮長，可能需要重復注射納洛酮防止呼吸暫停復發(fā)。
(3)注意：母親疑似吸毒者或持續(xù)使用美沙酮(鎮(zhèn)靜劑)的新生兒不可用納洛酮，否則會導致新生兒嚴重驚厥。
5.臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素或納洛酮以及擴容劑和碳酸氫鈉，可插入3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導管，導管尖端應僅達皮下進入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務必避免將空氣推入臍靜脈。
見習準備
１．預習見習指導和課本相關內容。
２．帶齊筆、筆記本、白大衣、聽診器、口包、帽。
見習方法
1.示范新生兒復蘇、新生兒氣管插管術。
2.分組進行新生兒復蘇、新生兒氣管插管術。
見習地點：
廣州醫(yī)科大學10號樓9樓技能培訓中心
