第三節(jié) 眼眶炎癥 眼眶炎癥是眼眶疾病中常見的一種。 引起眼眶炎癥原因有1．多由鄰近部位炎癥病變蔓延，特別是付鼻竇炎而引起。2．眼眶組織本身感染，如眶外傷或手術(shù)后感染等。3．由全身感染引起，如菌血癥、敗血癥、膿毒血癥等。 從部位上分析，眼眶炎癥可分為眶壁炎癥和眶內(nèi)容炎癥，前者如眶骨骨髓炎，眶骨膜炎；后者如眶蜂窩組織炎，眼球筋膜炎等。 從病程上分析，眼眶炎癥可分為眼眶急性炎癥和眼眶慢性炎癥。急性眼眶炎癥主要有：1．眼眶蜂窩組織炎；2．血栓性靜脈炎；3．急性眶骨膜炎；4．眼球筋膜炎； 眼眶慢性炎癥表現(xiàn)為組織增殖�？捎杉毙愿腥狙葑兌�，例如具有瘺管長期不愈的骨髓炎。也可是原發(fā)性的眼眶慢性炎癥，如眼眶結(jié)核、眼眶梅毒、眼眶霉菌感染、眼眶鼻疽病等特異性感染及由肉芽腫性炎癥假性腫瘤等非特異性感染。 眼眶的炎癥尤其是急性炎癥具有重要的臨床意義。它不僅危害視力，有時(shí)尚可造成對生命的威協(xié)。炎癥的血管性反應(yīng)一方面引起眼球突出，重者可以發(fā)生暴露性角膜炎；另一方面造成眶內(nèi)壓力的增加，可壓迫視神經(jīng)以致發(fā)生萎縮。此外，大量炎癥毒性產(chǎn)物的被吸收，可引起全身中毒；炎癥可蔓延到顱內(nèi)引起腦膜炎，腦膿腫或海綿竇血栓形成等；也可擴(kuò)散到全身發(fā)生敗血癥。因此對于眶部炎癥應(yīng)及時(shí)作出正確診斷，早期徹底給予治療。 一、眼眶骨膜炎(orbital periostitis) 眶骨骨膜炎是指復(fù)蓋于眶骨表面的一層纖維性結(jié)締組織膜的炎性病變，根據(jù)發(fā)病部位不同眼眶骨膜炎可分為前后兩種，前部眶骨膜炎較為多見，患側(cè)皮膚紅腫，可觸到肥厚的骨緣并有壓痛，同時(shí)眼球向病灶相對方向移位，診斷較為容易。而后部的眶骨膜炎，則由于病變深在，雖有眼球突出及壓痛等癥狀，但診斷較困難，上述兩種眶骨膜炎有時(shí)可互相波及。 （一)病因 1.由全身傳染病遷徒所致。 2.副鼻竇的感染：如額竇炎或前篩竇炎可引起前部眶骨膜炎；后篩竇炎或蝶竇炎可導(dǎo)致后部眶骨膜炎。 3.眼瞼及淚囊部病變（結(jié)核、梅毒或真菌感染)的蔓延。 4.外傷性感染。 （二)臨床表現(xiàn) 1．前部眶骨膜炎 (1)急性眶骨膜炎：多為副鼻竇感染所致。最初可見感染處皮膚紅腫或結(jié)膜充血、水腫，繼則于眶緣部發(fā)生局限性堅(jiān)硬的腫塊，有自發(fā)性疼痛及觸痛，疼痛可延及眉部，夜間尤甚。嚴(yán)重者尚可伴有發(fā)熱、頭痛、嘔吐等癥狀。輕者數(shù)日后炎癥即逐漸消退；病熱嚴(yán)重者可致化膿，甚至引起骨髓炎，形成死骨，膿腫破潰后常造成瘺管。 (2)慢性眶骨膜炎：多為結(jié)核、梅毒所致。 ①結(jié)核性眶骨膜炎：多見于20歲以下的結(jié)核病患者，外傷常為誘因。其典型變化是所謂“無熱膿腫”的形成。膿腫穿破或切開后，用探針可觸至粗糙的骨外表面，壞死的骨片或碎屑可自創(chuàng)口排出。創(chuàng)口周圍的皮膚組織向內(nèi)翻卷，久不愈合；或雖愈合，但由于瘢痕組織與骨壁發(fā)生粘連，以致形成瞼外翻及眼瞼閉合不全。 ②梅毒性眶骨膜炎：見于晚期梅毒,常發(fā)生在眶上緣處，眶骨膜逐漸變厚，很少形成膿腫，有時(shí)可致梅毒瘤。 2．后部眶骨膜炎 主要表現(xiàn)為眼球突出及眼球后部的壓痛，而眼外部常無明顯發(fā)炎現(xiàn)象。病變愈向后發(fā)展對于視神經(jīng)的威協(xié)愈大，特別是眶尖部骨膜炎，預(yù)后較前部眶骨骨膜炎嚴(yán)重，�？尚纬伞翱羯狭选被颉翱艏狻本C合癥。如果骨膜下膿腫向眶內(nèi)穿破，則可引起眶蜂窩組織炎，甚至向顱腔蔓延引腦膜炎而危及生命。 （三)治療 1.全身療法：應(yīng)針對病因加以處理，由全身傳染病或病灶感染所致者，應(yīng)給予磺胺劑或抗生素，必要時(shí)應(yīng)用激素，同時(shí)清除可能存在的原發(fā)病灶。結(jié)核性者須用抗癆藥物；梅毒性者則行驅(qū)梅療法。 2.局部療法：炎癥期可熱敷；已化膿者可切開引流；結(jié)核性者切開后需刮除腐骨及壞死組織，并注入鏈霉素。 3.中醫(yī)療法：根據(jù)辨證施治原則進(jìn)行處理。熱毒盛者應(yīng)清熱解毒，方用五葉清毒飲合黃連解毒湯；證實(shí)虛寒者宜補(bǔ)虛散寒，方用陽和湯；陰虛內(nèi)熱者宜滋熱清熱，方用清骨散；氣血雙虧者宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，方用八珍湯。 二、眶蜂窩組織炎(orbital cellulitis) 眶蜂窩組織炎，為眶內(nèi)軟組織的一種急性化膿性炎癥，主客觀癥狀均較嚴(yán)重，甚至可引起腦膜炎或海綿竇血栓形成而危及生命。多為單側(cè)性，偶有累及雙側(cè)者。 （一)病因 1.鄰近病灶感染，如副鼻竇炎（以篩竇為最)、上頜骨骨髓炎、眶骨膜炎、急性淚囊炎、面部丹毒、癤腫或口腔病灶等。 2.眶、面部外傷或手術(shù)后感染。 3. 由急性傳染病或敗血癥、菌血癥而引起。 （二)臨床表現(xiàn) 1.全身癥狀：可出現(xiàn)惡寒、高熱、頭痛、惡心、嘔吐、衰竭、白細(xì)胞增加，甚至發(fā)生譫妄、昏迷、驚厥及脈搏緩慢等。 2.局部癥狀：眼瞼紅腫熱痛，且壓痛廣泛，表面隱約可見擴(kuò)張的靜脈血管網(wǎng)。球結(jié)膜高度水腫，甚至突出于瞼裂之外。眼球向正前方突出，轉(zhuǎn)動受限或完全固定不動。由于眼球突出，可造成暴露性角膜炎。眼底可見視網(wǎng)膜靜脈曲張或血栓形成以及滲出性變化等，并可引起視神經(jīng)炎和視神經(jīng)萎縮，使視力受到嚴(yán)重障礙。 本病經(jīng)過中，有時(shí)炎癥可自行消退，也可在近眶緣處皮膚面或彎窿部結(jié)膜出現(xiàn)膿點(diǎn)，破潰排膿后，癥狀可逐漸消退，但也可向顱內(nèi)蔓延而引起海綿竇血栓形成，腦膜炎或腦膿腫而致命。 （三)鑒別診斷 本病與眶骨膜炎都有眼球突出、眼瞼及結(jié)膜紅腫、眼球運(yùn)動受限、疼痛及壓痛等，但后者眼球突出常偏向炎癥的對側(cè)，而且壓痛比較局限。 （四)治療 1.大量應(yīng)用磺胺劑及抗生素，必要時(shí)配合激素療法。 2.臥床休息，補(bǔ)充水分，保持電解質(zhì)平衡及解熱療法等。 3.局部熱敷或超短波治療，形成膿腫時(shí)，可切開排膿，同時(shí)對鄰近原發(fā)性病灶亦應(yīng)適當(dāng)處理。 4.中醫(yī)療法：發(fā)病的初期偏風(fēng)盛者宜疏風(fēng)解毒，方用荊防敗毒散；熱毒盛者宜清熱解毒，方用內(nèi)疏黃連湯或仙方活命飲；若體虛邪盛排膿不暢者則宜扶正祛毒，方用托里消毒散。 三、眼球筋膜炎（tenonits) 眼球筋膜炎可分為漿液性與化膿性兩種。 （一)漿液性眼球筋膜炎 原因不明、常伴發(fā)風(fēng)濕病，可能是對某種細(xì)菌過敏所致。多為雙眼，發(fā)病迅速。 1.臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為眼瞼腫脹，球結(jié)膜高度水腫、輕度眼球突出、眼球運(yùn)動受限、眼部有壓痛及自發(fā)性疼痛，眼球轉(zhuǎn)動時(shí)尤甚，但無體溫增高與白細(xì)胞增加等現(xiàn)象。病變至一定程度可停止發(fā)展，但愈后可復(fù)發(fā)。 2.鑒別診斷：本病與眶蜂窩組織炎相似，但后者多為單眼，局部癥狀明顯并逐漸加劇。且伴有高燒、衰竭等全身癥狀，可資鑒別。 3.治療：以消除原發(fā)病灶為主，同時(shí)給予激素和水楊酸鈉等藥物。局部行熱敷或超短波治療。亦可用發(fā)燒或發(fā)汗療法。 （二)化膿性眼球筋膜炎 多由全身傳染病遷徒而來，或繼發(fā)于全眼球炎、外傷或眼肌手術(shù)感染等。多為單眼化膿性炎癥。癥狀與眶蜂窩組織炎相似，但較之為輕，一般不出現(xiàn)全身癥狀。處理可參照眶蜂窩組織炎。 四、海綿竇血栓形成(caverxnous sinus thromdosis) 本病為海綿竇的急性化膿性感染，起病急驟，病情嚴(yán)重，常由一側(cè)發(fā)展至對側(cè)，死亡率較高，為眼科和腦神經(jīng)科危急重癥之一。 （一)病因： 本病除顱內(nèi)感染直接播散外，主要為眼眶、面部、口腔、咽喉、耳、鼻、及副鼻竇等處的化膿性病灶蔓延而來。亦可由全身傳染病的遷徒性感染所致，此外與體質(zhì)虛弱、心功能不全及外傷等有關(guān)。 （二)臨床表現(xiàn)： 1．局部癥狀 (1)由于靜脈回流障礙可發(fā)生眼球突出、球結(jié)膜及眼瞼水腫、淤血、鼻根部水腫及耳后乳突水腫等。眼底可見視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、紆曲、視網(wǎng)膜水腫、出血，甚至有輕度視乳頭水腫，繼而發(fā)生視神經(jīng)萎縮。 (2)由于竇內(nèi)神經(jīng)受壓迫可引起上瞼下垂、瞳孔散大，直接、間接光反應(yīng)消失，眼外肌麻痹（第Ⅵ顱神經(jīng)最先受累),眼球固定,角膜知覺消失以及三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)的疼痛等。 上述靜脈回流受阻及顱神經(jīng)受累的癥狀,可因疾病的繼續(xù)發(fā)展而于數(shù)日內(nèi)迅速擴(kuò)延至對側(cè)。 2．全身癥狀： 起病急驟，主要為頭痛、惡心、嘔吐。體溫升高（呈馳張型波動)、脈搏變速、呼吸加快、白細(xì)胞增高，并可出現(xiàn)譫妄、嗜唾、煩燥不安以至昏迷等。 （三)鑒別診斷 1.眶蜂窩組織炎：常單側(cè)發(fā)病，眼球固定多不完全，瞳孔間接對光反應(yīng)消失者甚少，同時(shí)全身癥狀亦較輕。 2.眶內(nèi)腫瘤：眶內(nèi)腫瘤繼發(fā)感染時(shí)，與海綿竇血栓形成相似，但此種感染癥狀常發(fā)生于眼球突出之后，可根據(jù)病史加以鑒別。 （四)預(yù)防 1.注意面部衛(wèi)生，糾正挖鼻孔、拔鼻毛等不良習(xí)慣。 2.當(dāng)鼻、唇、頰部發(fā)生癤腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療，切忌擠壓或?yàn)E行手術(shù)。 （五)治療 1.參考眼眶蜂窩組織炎 2.應(yīng)按危重病癥給予搶救治療。 五、眶假瘤 （一)病因： 眶假瘤（pseudotumor of the orbit)是一種非特異性慢性增殖性炎癥，因具有真性眶腫瘤的癥狀而得名�？艏倭霾⒉簧僖�，瘤體有者彌散，有者局限，可發(fā)生于各年齡，以男性病人較多。引起本病的原因依次如下：1．非特異性肌炎伴有眶靜脈炎；2．區(qū)域性感染如鼻竇炎、鞏膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等；3．病灶感染如齲齒、齒槽膿腫、骨髓炎、皮膚感染；4．血管性病因如眶靜脈栓塞、結(jié)節(jié) 性動脈周圍炎；5．變態(tài)反應(yīng)；6．病毒引起的組織核蛋白改變產(chǎn)生的自身免疫反應(yīng)；7．在中毒、缺氧、以及血管改變的基礎(chǔ)上引起眶脂肪組織壞死的刺激。 （二)臨床表現(xiàn) 在先兆期，眼神經(jīng)分zxtf.net.cn/wszg/布區(qū)有陣痛、伴有流淚、結(jié)膜水腫和眼球突出、至發(fā)展期，眼球迅速向正前方中度突出，不能復(fù)位，同時(shí)眼瞼和結(jié)膜水腫加劇，早期出現(xiàn)眼運(yùn)動障礙甚至顯著的視力下降。在眶緣附近或眼眶深部多數(shù)可觸摸到腫塊。偶見在眼球受壓迫時(shí)視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張淤滯、視乳頭水腫及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎的改變。X線拍片無骨質(zhì)破壞。但可見到致密陰影或眶腔擴(kuò)大。在少數(shù)情況可發(fā)生骨質(zhì)改變，視神經(jīng)擴(kuò)大，因而誤診為惡性腫瘤�？綮o脈造影往往不見靜脈行經(jīng)移位。超聲波檢查對假性瘤有定位意義。本病有自限性，發(fā)展到一定階段后腫塊纖維化，病變趨于穩(wěn)定。病理切片檢查時(shí)，見有不同程度的纖維組織增生，并有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，血管壁變厚，硬化及玻璃樣變性。 從組織學(xué)方面，假瘤可分為六型：彌漫炎癥型，伴有大量淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞增生；慢性肉芽腫型，伴有眶脂肪壞死；硬化型，伴有膠原組織增生；慢性淚腺炎型，局部淋巴浸潤及淚腺管上皮增生；肌肉炎型，眼外肌肥大變性；脈管炎性、肉芽組織增生。嗜酸細(xì)胞浸潤。分型有利于提供治療參考依據(jù)。 （三)診斷： 假性腫瘤應(yīng)于真性腫瘤相鑒別，近年來由于臨床診斷方法和技術(shù)的進(jìn)步，對假瘤的診斷水平有很大的提高，其診斷要點(diǎn)是： 1.早期發(fā)展較快，而一般真性腫瘤發(fā)展較慢。 2.眼外肌易受累，故較早出現(xiàn)眼球運(yùn)動障礙及復(fù)視等。 3.因肉芽增生壓迫，易造成眶內(nèi)循環(huán)障礙，往往有結(jié)膜充血、水腫及眼疼。但眼底受壓現(xiàn)象很少。 4.有自限性,晚期眼球突出會自動停止,甚至因癜痕上收縮而下陷。 5.X線拍片，僅少數(shù)可見眶腔擴(kuò)大，常無骨質(zhì)破壞，多數(shù)有副鼻竇炎。有者可見眶內(nèi)骨膜增厚，眶骨增生等現(xiàn)象zxtf.net.cn/sanji/。 6.在B型超聲波圖及CT片上可見到增粗的眼外肌或無邊界的增殖性組織。假瘤或在肌錐內(nèi)，或在肌錐外。 7.有的假瘤在應(yīng)用抗生素或激素類藥物治療后癥狀減輕，眼球突出可有明顯好轉(zhuǎn)，甚至炎癥消退后眼球反而內(nèi)陷，而真性腫瘤則沒有這種反應(yīng)。因此臨床上一時(shí)難以鑒別真，假瘤時(shí)，可應(yīng)用上述藥物進(jìn)行試驗(yàn)性治療。對假瘤來說既是治療，也可用作鑒別診斷。 8.對于實(shí)在難于做出鑒別診斷的病例，只有通過活組織檢查才能免于誤診。 （四)治療 一般多采用廣譜抗生素合并皮質(zhì)類固醇聯(lián)合治療，特別是以漿細(xì)胞為主者效果最好，早期病例往往可以獲得明顯緩解好轉(zhuǎn)。放射療法適用于以淋巴細(xì)胞為主的假瘤，早期當(dāng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)尚未纖維化時(shí)，能有一定效果。但晚期由于纖維組織增生，藥物及放射治療的效果都不明顯，眼球高度突出及/或視力出現(xiàn)嚴(yán)重障礙時(shí)，可以考慮手術(shù)治療，但應(yīng)慎重選擇施行，因?yàn)槭中g(shù)后仍有復(fù)發(fā)可能。 | 
