心力衰竭是發(fā)生于心臟不能提供足夠的心排量以維持全身的代謝需要，包括支持生長時(shí)，一種臨床綜合征。
心力衰竭(HF)的原因見表261-1。非心源性的原因包括慢性貧血，上呼吸道梗阻，缺乏營養(yǎng)，窒息，藥物中毒(如柔毛霉素)和一些系統(tǒng)性疾病(如貯積病，共濟(jì)失調(diào)，醫(yī)源性的血液稀釋)。左心發(fā)育不良綜合征常在生后48～72小時(shí)突然發(fā)生心力衰竭和繼發(fā)于外周灌注差的代謝性酸中毒。
癥狀，體征和實(shí)驗(yàn)室檢查
嬰兒心衰的發(fā)作可能是逐步的但常常發(fā)展迅速，偶然會(huì)驟然發(fā)生。心動(dòng)過速，心率經(jīng)常從＞120～140次/分直到200次/分。嬰兒左心和右心衰的癥狀常同時(shí)發(fā)生。
左室衰竭最明顯的癥狀是呼吸困難。在無原發(fā)性肺疾病的情況下，呼吸困難和呼吸增快，呼吸頻率可＞60～100次/分，常由于肺靜脈瘀血，肺毛細(xì)血管壓力增高以及液體漏向肺泡，肺間質(zhì)和支氣管周圍。上呼吸道感染可加重這些病變。常有咳嗽和哮鳴。水泡音和干啰音隨病情而常出現(xiàn)變化，彌漫性肺水腫伴泡沫痰，血痰較少見。呼吸增加引起疲勞并增加代謝需求，導(dǎo)致喂養(yǎng)困難，攝入不足和生長發(fā)育遲緩，但是測量頭圍，身長尚屬正常，生長發(fā)育遲緩可部分表現(xiàn)為水潴留和尿量減少，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)捏w重增加。另一些癥狀包括坐立不安，激惹和出汗多。
心臟擴(kuò)大，除縮窄性心包炎和肺靜脈回流梗阻以外。心功能下降可反映為心音不良，奔馬律，外周灌注差而出現(xiàn)四肢冷以及脈搏細(xì)弱，毛細(xì)血管充盈不足，面色發(fā)灰。發(fā)紺表明有右向左的心臟內(nèi)分流，可以顯示出繼發(fā)于肺靜脈瘀血或低心輸出量的肺泡氣體交換不足和動(dòng)靜脈氧差增加。
右室衰竭常見的體征是肝臟增大，尤其在嬰兒更是明顯，而且給治療效果提供了敏感的指標(biāo)。繼發(fā)于肝腫大的疼痛和觸痛，異常的頸靜脈搏動(dòng)，在兒童較明顯但在嬰兒不明顯，偶爾有外周水腫，特別在手背，足，唇周等。
心衰的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)很少是特異的�？沙霈F(xiàn)稀釋性貧血和低鈉血癥。存在尿量減少和蛋白尿。低血糖常繼發(fā)于糖原消耗，糖原儲(chǔ)存不足和高代謝率，尤其見于新生兒中。白細(xì)胞計(jì)數(shù)反應(yīng)相關(guān)的感染，體循環(huán)動(dòng)脈氧合延長使紅細(xì)胞生成過多，隨后又有缺鐵性貧血。
診斷
心力衰竭是由癥狀和體征來診斷，反映急性或慢性肺循環(huán)或體循環(huán)的充血，以及潛在的心臟異常；如肺動(dòng)脈狹窄能產(chǎn)生心衰而無肺充血。病史，體檢，基本的實(shí)驗(yàn)室和X線診斷可幫助特異的解剖學(xué)診斷。
心前區(qū)可捫及震顫，抬舉和最大搏動(dòng)的區(qū)域。聽心音的質(zhì)量，強(qiáng)度，二個(gè)半月瓣的關(guān)閉和它們間的時(shí)差以及額外心音可評估心音。心臟雜音可通過部位，時(shí)間，間期，強(qiáng)度和質(zhì)量而鑒別。必須檢查肺有無充血或感染，所有肢體的血壓和脈搏必須評估。通過檢查結(jié)膜，粘膜，唇和甲床可以判斷外周氧飽和度和貧血的程度。應(yīng)該注意肝臟的大小和飽滿感以及外周的水腫。通過仔細(xì)測量體重增加，能最有效地記錄水的潴留。經(jīng)常反復(fù)評價(jià)這些物理檢查能提高治療的效果和幫助建立特異的診斷。
心電圖對診斷心衰意義不大，但對特異的解剖學(xué)診斷是有價(jià)值的。彩超流量圖和多普勒，心導(dǎo)管和血管造影對診斷心衰無必要，但在完善解剖學(xué)診斷時(shí)需要。在心衰和另一些急性情況下很少作這些檢查(如電解質(zhì)紊亂，感染)。
預(yù)后和治療
預(yù)后主要依靠疾病本身病變和治療。
某些病例的宮內(nèi)心衰可以通過處理潛在的畸形而得以治療，如通過母體給洋地黃和利尿劑可以治療胎兒心動(dòng)過速。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
心衰的最初治療包括通過鼻導(dǎo)管，氧罩或鼻叉給濕化氧，適量吸入氧(＜40%以防止肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷)預(yù)防發(fā)紺和減緩呼吸窘迫癥，嗎啡0.2mg/kg鎮(zhèn)靜，每4～6小時(shí)1次，頭抬高位。雖然年長兒可適宜于"心臟椅"位置(半座位-腳抬高)，但嬰兒可能由于腹部器官推入胸部而損傷呼吸道。限制鈉，使之在一個(gè)低范圍內(nèi)，但應(yīng)避免血漿鈉水平＜130mEq/L，每天根據(jù)需要制定水的攝入量有助于維持對治療的反應(yīng)。袖帶血壓計(jì)，靜脈開放和機(jī)械輔助通氣不常需要。另一些普通的支持措施(如增加卡路里的配方奶，控制體溫，貧血治療)都是有價(jià)值的。
地高辛仍然在治療心衰中廣泛應(yīng)用(表261-2)。最初的洋地黃化劑量可由靜脈或口服飽和量分3次給，依據(jù)危急情況，每4小時(shí)，每6小時(shí)或每8小時(shí)給藥。地高辛很少肌注。每天2次比每天1次的維持產(chǎn)生的反應(yīng)更平穩(wěn)。注意地高辛的應(yīng)用是重要的。地高辛濃度口服一定是50μg/ml(0.05mg/ml)，靜脈用是250μg/ml。新生兒和嬰兒的地高辛血濃度水平檢測作用不大，也不是很可靠。
利尿用呋塞米或依他尼酸1mg/kg靜脈或2mg/kg口服產(chǎn)生即刻的反應(yīng)。如果無效，藥物可間隔4～6小時(shí)重復(fù)使用而且劑量可翻倍。氯噻嗪20～40mg/(kg.d)，分2次口服，可用于長期需要呋塞米的嬰兒或兒童。間隔治療(如每星期3或4天)有助于預(yù)防電解質(zhì)不平衡，但必須補(bǔ)充鉀。如果有急性或慢性腎臟疾病，必須小心使用利尿劑。
非常嚴(yán)重的心力衰竭，心輸出量不能通過其他措施而改善，多巴胺或多巴酚丁胺5μg/(kg.min)(如果需要可增加到每分鐘15μg/kg)可能有用。要避免劑量太高，因?yàn)橛杏绊懩I臟血流的副作用。硝普鈉0.5～3.0μg/(kg。min)靜脈輸注，肼屈嗪0.5～5.0mg/(kg.d)，口服(分成2～4次，兒童最大劑量每日7.5mg/kg，每日嬰兒5mg/kg以降低心臟后負(fù)荷，卡托普利0.5～6.0mg/(kg.d)，口服(分2～4次給藥)也有效。但用這些藥物必須小心，嚴(yán)重的心衰可用氨吡酮，這些藥物只能在重癥監(jiān)護(hù)時(shí)使用。
