(參見(jiàn)第199節(jié)和第252節(jié))
妊娠期高血壓的處理是產(chǎn)科治療中最有爭(zhēng)議的領(lǐng)域之一，盡管其發(fā)生頻率僅為1。5%～2%。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要在于輕度，中度病人經(jīng)治療后是否可以降低其發(fā)病和發(fā)展成嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果是這樣，那么藥物治療是否會(huì)引起胎兒的危險(xiǎn)。
在妊娠第一階段，血壓＞180/110mmHg的病人或肌酐清除率＜60ml/min，血漿肌酐濃度＞2mg/dl(＞180μmol/L)，或二者都有的患者，孕婦的死亡率可能上升。死亡多由高血壓腦病或腦血管意外造成，這些可以繼發(fā)地加重妊娠引發(fā)的高血壓(有或沒(méi)有子癇)，腎功能衰竭，左心室衰竭或微血管病變?nèi)苎?尿毒癥綜合征。大約45%的死亡是由于原有高血壓的高齡多產(chǎn)婦子癇發(fā)作造成的，雖然80%的子癇發(fā)生于年輕的初產(chǎn)婦。
高血壓婦女胎兒的預(yù)后與胎盤(pán)子宮有效循環(huán)血量減少有關(guān)。胎兒的死亡常常是由于缺氧，急性和繼發(fā)性胎盤(pán)早剝，或是由于血管痙攣和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩造成的。
妊娠時(shí)正常血壓水平的維持取決于心排出量和血管系統(tǒng)阻力，但二者在妊娠時(shí)都有明顯變化。通過(guò)增加心率和每分鐘搏出量，心排出量漸漸增加了30%～50%。雖然循環(huán)中的血管緊張素和腎素在妊娠第二階段增加顯著，但患者的血壓卻下降了，這提示患者有一個(gè)降低系統(tǒng)阻力的因素存在。它是由于血液粘滯度下降和通過(guò)促使血管擴(kuò)張的前列腺素使血管對(duì)腎素，血管緊張素的敏感性下降所致。絨毛間隙的發(fā)育降低了阻力，從而也使血壓下降。
診斷和治療
如果患者在妊娠第一階段被診斷為高血壓，那么，如果需要，應(yīng)予以鑒別特殊原因引起高血壓的疾病，因?yàn)樵谌焉?8周前發(fā)現(xiàn)新的高血壓患者，如果沒(méi)有多胎或滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，則需排除腎動(dòng)脈狹窄，主動(dòng)脈狹窄，庫(kù)欣綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病。www.med126.com
對(duì)于非妊娠病人適用的和有效的抗高血壓藥物可能直接或間接地對(duì)胎兒造成損害。因?yàn)槟赣H的胎盤(pán)循環(huán)已是最大限度的擴(kuò)張，沒(méi)有自動(dòng)調(diào)節(jié)的功能，如果疏忽地將母體血壓降至低血壓水平可以立即危及胎兒。利尿藥物會(huì)降低母體的有效循環(huán)血量。因?yàn)樘旱纳L(zhǎng)發(fā)育與血容量有關(guān)，所以長(zhǎng)期的低血容量會(huì)增加胎兒的危險(xiǎn)。
治療妊娠期高血壓第一線的藥物是甲基多巴。第二線的藥物包括α-和β-受體阻滯劑，它們可以輔助第一線的藥物聯(lián)合使用，從而降低第一線藥物劑量過(guò)大所致的副作用。
原先有輕度高血壓的病人(140/90～150/100mmHg)應(yīng)在受孕前停服抗高血壓藥物或當(dāng)妊娠已被證實(shí)后停服抗高血壓藥物。對(duì)于血壓不穩(wěn)定的患者，驟然減少其身體活動(dòng)常常會(huì)使血壓下降并對(duì)胎兒有利。對(duì)于這些病人，圍產(chǎn)期的結(jié)果通常與沒(méi)有高血壓的孕婦一樣，雖然血壓在妊娠第二階段不下降不是一個(gè)好現(xiàn)象。
對(duì)于原來(lái)有中度高血壓的病人(150/100～180/110mmHg)，應(yīng)采用甲基多巴治療。開(kāi)始可以用甲基多巴250mg口服每日2次，并且可以增加至2g/d或更多，但應(yīng)該避免出現(xiàn)過(guò)度嗜睡，抑郁和直立性低血壓綜合征的副作用。必須告之病人應(yīng)自我監(jiān)測(cè)血壓和每月定期行腎功能檢查。應(yīng)該對(duì)患者行B超檢查來(lái)監(jiān)測(cè)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。進(jìn)行早期胎兒成熟度的檢查。胎兒必須選擇在38周或更早時(shí)給予分娩
對(duì)于原先有重度高血壓的病人(血壓≥180/110mmHg)必須立即進(jìn)行評(píng)估。測(cè)定其尿素氮，肌酐清除率，尿總蛋白量。眼底鏡檢查應(yīng)用為診治病人的基礎(chǔ)。母親和胎兒的預(yù)后將是差的。如果病人有強(qiáng)烈的繼續(xù)妊娠的愿望并且認(rèn)為值得，第二線的抗高血壓藥物α-或β-受體阻滯劑(例如普萘洛爾40mg每日2次)是需要使用的。這些病情易變化的虛弱病人通常需要住院至妊娠后期。如果病情惡化，妊娠必須終止，轉(zhuǎn)化酶抑制劑在妊娠第一，第二階段禁忌使用。
