各種慢性腎臟疾病均可引起腎實質(zhì)的破壞和腎功能障礙。由于腎臟具有強大的儲備代償功能，因此在腎實質(zhì)尚未受到廣泛而嚴重的損害時，腎臟尚能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。當疾病進一步惡化以致有功能的腎單位殘存不多時，就會發(fā)生內(nèi)環(huán)境紊亂，主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，以及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有一系列臨床癥狀。這就是慢性腎功能衰竭（chronic renal failure)。
一、慢性腎功能衰竭的病因和發(fā)病機制
引起慢性腎功能衰竭的疾病，以慢性腎小球腎炎為最常見，約占50～60％。腎小動脈硬化癥、慢性腎盂腎炎以及全身性紅斑狼瘡等也是較為常見的原因。其他如腎結(jié)核、糖尿病性腎小球硬化癥、多囊腎、腎臟發(fā)育不全，以及結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等引起的尿道梗阻也可導致慢性腎功能衰竭。在發(fā)生慢性腎功能衰竭之前，由于各種慢性腎臟疾病可分別引起以腎小球或腎小管損害為主的病變，故在臨床上可出現(xiàn)不同的癥狀和體征。但是在各種慢性腎臟疾病的晚期，由于大量腎單位的破壞和功能的喪失卻可出現(xiàn)相同的后果，即殘存腎單位過少所致的腎功能衰竭。因此慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟疾病最后的共同結(jié)局。由于腎臟有強大的儲備代償功能，故慢性腎功能衰竭的發(fā)展過程可以隨著腎臟受損的逐步加重而分為下列四個時期。
第一期——腎臟儲備功能降低期在較輕度或中度腎臟受損時，未受損的腎單位尚能代償已受損的腎單位的功能。故在一般情況下腎臟泌尿功能基本正常。機體內(nèi)環(huán)境尚能維持在穩(wěn)定狀態(tài)，內(nèi)生性肌酐清除率仍在正常值的30％以上，血液生化指標無明顯改變，也無臨床癥狀。但在應激剌激作用下，如鈉、水負荷突然增大或發(fā)生感染等時，可出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂。
第二期——腎臟功能不全期由于腎臟進一步受損，腎臟儲備功能明顯降低，故腎臟已不能維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。內(nèi)生性肌酐清除率下降至正常值的25～30％。有中度氮質(zhì)血癥和貧血，腎臟濃縮功能減退，常有夜尿和多尿，一般臨床癥狀很輕，但在感染、手術(shù)及脫水等情況下，腎功能即明顯惡化，臨床癥狀加重。
第三期——腎功能衰竭期 腎臟內(nèi)生性肌酐清除率下降至正常值的20～25％，有較重的氮質(zhì)血癥，血液非蛋白氮多在60mg%以上。一般有酸中毒、高磷血癥、低鈣血癥，也可出現(xiàn)輕度高鉀血癥。腎臟濃縮及稀釋功能均有障礙，易發(fā)生低鈉血癥和水中毒，貧血嚴重。有頭痛，惡心，嘔吐和全身乏力等癥狀。臨床稱為氮質(zhì)血癥期或尿毒癥前期。
第四期——尿毒癥期為慢性腎功能衰竭的晚期。內(nèi)生性肌酐清除率下降至正常值的20％以下。血液非蛋白氮在80～100mg%或更高。毒性物質(zhì)在體內(nèi)的積聚明顯增多，有明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及多種器管功能衰竭。臨床不有一系列尿毒癥癥狀即自體中毒的癥狀出現(xiàn)。圖14－2表示內(nèi)生性肌酐清除率（基本上代表GFR)和臨床表現(xiàn)的關(guān)系。由此可見，腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)和GFR的減少有密切關(guān)系。
圖14－2 慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系
有關(guān)慢性腎功能衰竭的發(fā)病機制，一般采用完整的腎單位學說（intact nephron hypothesis)來解釋。此學說認為：雖然引起慢性腎損害的原始病因各不相同，但是最終都會造成病變腎單位的功能喪失，腎只能只能由未受損的殘存腎單位來承擔。喪失腎功能的腎單位越多，殘存的完整腎單位就越少；最后，當殘存的腎單位少到不能維持正常的泌尿功能時，內(nèi)環(huán)境就開始發(fā)生紊亂，亦即慢性腎功能衰竭開始發(fā)生發(fā)展。醫(yī).學 全在.線,提供www.med126.com
Bricker在七十年代提出的矯枉失衡假說（trade-off hypothesis)可以認為是對完整腎單位學說的一個補充。根據(jù)動物實驗和臨床研究的結(jié)果，Bricker指出，當腎單位和GFR進行性減少以致某一溶質(zhì)（例如某一電解質(zhì))的濾過減少時，作為一種適應性反應，血液中一種相應的抑制物（例如某一激素)就會抑制殘存腎單位腎小管對該溶質(zhì)的重吸收，從而使該溶質(zhì)隨尿排出不致減少而在血漿中的水平也不致升高。可見，這種適應性反應有穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的作用。隨著腎單位和GFR的進一步減少，該溶質(zhì)的濾過也進一步減少。此時，盡管血漿中抑制物仍起抑制作用，但因殘存腎單位過少，故不能維持該溶質(zhì)的排出，結(jié)果是溶質(zhì)在血漿中的濃度升高，即內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂。該溶質(zhì)濃度的升高又可使血漿中的抑制物也隨之增多，而此時抑制物的增多，非但不能促進溶質(zhì)的排泄而有助于機體內(nèi)環(huán)境恒定性的維持，反而可以作用于其他器管而起不良影響，從而使內(nèi)環(huán)境的紊亂進一步加劇。
下文在論述慢性腎功能衰竭者鈣、磷代謝障礙時，將對矯枉失衡假說作具體的解釋。
