細(xì)胞介導(dǎo)的腎臟病似對慢性鏈球菌感染后腎小球腎炎(PSGN)的發(fā)病也起了一定作用。因接觸鏈球菌胞壁抗原而被致敏的淋巴細(xì)胞可與腎小球抗原交叉反應(yīng)，而導(dǎo)致進(jìn)行性細(xì)胞死亡及腎實質(zhì)的硬化。
補體直接介導(dǎo)腎臟病 本病是發(fā)生于顯然不存在抗原或抗體的情況下，在系膜及腎小球毛細(xì)血管壁內(nèi)有C3和備解素的沉積。免疫熒光檢查常不能發(fā)現(xiàn)有補體早期成分及免疫球蛋白。當(dāng)備解素劈開C3，以C3促激活劑，C3促激活劑轉(zhuǎn)化酶及天然的C3作為輔因子，替代途徑即可被激活。上述分子均是正常血清成分時，替代途徑激活常常是受控制的，故不會有活化C3的過多沉積。至于替代激活途徑如何發(fā)生紊亂而招致腎內(nèi)C3沉積的確切機制尚不清楚。在主要與C3沉著相關(guān)的免疫介導(dǎo)性腎臟病患者中，約半數(shù)血清具有一種能直接裂解C3生成活化C3b的蛋白。這種分子C3腎炎因子，是一種分子量為150000的耐熱IgG自身抗體。C3b可沉積在腎小球內(nèi)有吞噬功能的系膜區(qū)，內(nèi)皮下，或沿毛細(xì)血管壁C3b結(jié)合部位，激發(fā)局部免疫炎癥損傷。
補體直接激活引起的脊背特點是腎小體內(nèi)細(xì)胞成分的增生及毛細(xì)血壁的增厚。這些改變在腎活檢中稱為膜增生性腎小球腎炎(MPGN)，它可分為Ⅰ，Ⅱ或Ⅲ型。其中Ⅰ型主要是C3沿毛細(xì)血管壁在內(nèi)皮下沉積，Ⅱ型主要是膜內(nèi)有致密沉積物。Ⅲ型是Ⅰ型和Ⅱ型的混合。
HIV HIV感染可伴發(fā)進(jìn)行性腎臟病。靜脈吸毒是一個重要的危險因素，但并非每個患者都有靜脈吸毒史。伴有蛋白尿的急進(jìn)性HIV相關(guān)的局灶節(jié)段性腎小球硬化多見于男性，城市以及靜脈應(yīng)用毒品的黑人，而無蛋白尿切HIV腎病進(jìn)展較慢的情況多發(fā)生在白人，血清陽性的同性戀患者。
組織病理學(xué)特征是早期出現(xiàn)局灶節(jié)段性腎小球硬化及IgM與C3的局灶性沉積，后期腎活檢組織呈現(xiàn)更為廣泛的整個腎小球塌陷。腎間質(zhì)常被許多CD8+CD2+的T細(xì)胞浸潤。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞中出現(xiàn)有管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)提示病毒的直接進(jìn)攻或病毒顆粒作為種植的抗原在HIV腎病中導(dǎo)致免疫介導(dǎo)性腎臟病變。此外，HIV患者中免疫復(fù)合物型的腎臟累及可能是由于循環(huán)中的細(xì)菌，病毒或相關(guān)腫瘤免疫復(fù)合體所致，它們啟動了免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎臟病變。過度的抗體介導(dǎo)性免疫反應(yīng)也可引起該型腎臟累及的發(fā)生，因為多克隆高丙球蛋白血癥在HIV腎病感染中已有報道。
先天性補體成分缺乏癥 可能是由于循環(huán)中自身蛋白處理受損所致，這些缺乏癥與一些罕見的免疫介導(dǎo)性腎臟疾病相關(guān)。已有報道在H因子缺乏患者一種SLE樣的綜合征以及一種溶血性尿毒癥綜合征有腎皮質(zhì)壞死。其機制未明。但免疫系統(tǒng)的紊亂，過度或缺乏，都可能是易感因素。
診斷
腎活檢及對染色組織光鏡檢查為診斷免疫介導(dǎo)性腎臟病，估計其預(yù)后及選擇治療提供了最好的方法。鑒于不同的免疫機制可引起相似的形態(tài)學(xué)變化，故使用熒光素標(biāo)記的特異抗體的免疫熒光顯微鏡檢查常也有助于甄別腎臟中免疫成分的類型及定位。
補體沉積的類型和形式有助于診斷。補體的沉積通常隨免疫復(fù)合物或免疫球蛋白，或兩者皆有的沉積形式。但無免疫球蛋白，C1q或C4沉積的情況下，C3的沉積可發(fā)生在經(jīng)替代途徑激活的Ⅱ型膜增生型腎小球腎炎。
電子顯微鏡檢查可見腎小球和腎小管結(jié)構(gòu)增厚及其成分的亞顯微變化，并能闡明免疫沉積的存在與定位。
尿液分析常常有助于檢查尿中蛋白及有形成分。實際上腎病綜合征(參見第224節(jié))見于各種類型的免疫介導(dǎo)性腎臟疾病中。尿中�？梢姶罅康牡鞍缀透缓镜男」苌掀ぜ�(xì)胞(偏振光顯微鏡橢圓脂肪體呈"馬耳他十字")。雖然腎病綜合征可發(fā)生于非免疫性腎臟病(如糖尿病)中，但腎病范圍的蛋白尿常提示了有潛在的免疫機制。
引起壞死的損傷，如抗腎小球基底膜病中急性細(xì)胞毒型損傷，可引起明顯的血尿。免疫復(fù)合物型的損害(如鏈球菌感染后腎小球腎炎)與血尿及紅細(xì)胞管型有關(guān)。血尿，白細(xì)胞尿，紅細(xì)胞管型及上皮細(xì)胞管型與活動性SLE及其他一些膠原-血管性疾病有關(guān)。膜增生型腎小球腎炎與膜型腎小球腎炎伴有明顯的蛋白尿。膜增生型腎小球腎炎常發(fā)生血尿，但膜型腎小球腎炎罕見血尿。微小病變型及局灶硬化型腎小球腎炎可僅有蛋白尿。
血清學(xué)檢查在細(xì)胞毒抗體介導(dǎo)腎臟疾病(如抗基底膜抗體，抗HLA抗體)循環(huán)中可查到細(xì)胞毒抗體。如用C1q結(jié)合及Raji細(xì)胞測定，可在各種免疫復(fù)合物介導(dǎo)腎臟疾病中發(fā)現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物。在ANCA介導(dǎo)腎臟病(如Wegener肉芽腫)循環(huán)中可查到ANCA。www.med126.com
補體蛋白水平的不同�？捎糜阼b別免疫介導(dǎo)性腎臟病的類型。當(dāng)以激活替代途徑為主時(如膜增生型腎小球腎炎及多數(shù)鏈球菌感染后腎小球腎炎)，補體消耗時由活化C3啟動的，故補體早期成分(C1q，C4和C2)未減少。如通過經(jīng)典途徑激活(如SLE)，消耗從早期成分開始，故早期成分減少。只要C3腎炎因子存在，C3減少，而C1q，C4和C2正常，則可診斷為經(jīng)替代途徑激活的膜增生型腎小球腎炎。
其他有用的血清學(xué)檢查包括在鏈球菌感染后腎小球腎炎中針對鏈球菌抗原的抗體滴度上升。其他感染后腎小球腎炎也可根據(jù)血清學(xué)檢查診斷，如一種梅毒陽性試驗，肝炎相關(guān)性抗原，或?qū)α硪恍└腥疚⑸锟贵w滴度升高。AIDS可運用聚合酶技術(shù)發(fā)現(xiàn)HIV抗體或HIV抗原來診斷。
組織相容性試驗可幫助診斷某些類型的免疫介導(dǎo)性腎病。例如鏈球菌感染后腎小球腎炎與HLA-B12相關(guān)，IgA腎病與HLA-B35，HLA-DR4相關(guān)以及抗基底膜或Goodpasture綜合征與HLA-DR2相關(guān)。
治療
根據(jù)發(fā)病機制的不同，治療不同。隨著對免疫機制更好的了解，有更多的治療方法可供選擇，但仍有許多腎臟疾病對治療無效。
治療的原則包括通過去除抗原，抗體及免疫復(fù)合物來調(diào)節(jié)宿主免疫機制；借助免疫抑制藥物來誘導(dǎo)免疫抑制；和給予抗炎藥物及在某些情況下用血小板抑制及抗凝藥物(表224-3)。如果不能清除抗原，則應(yīng)減少抗原負(fù)荷和增加抗體，促使自身的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)去除免疫復(fù)合物。血漿置換用于抗基底膜病，急性移植物排異以及SLE可有效。血漿置換必須給予皮質(zhì)類固醇和免疫抑制藥物維持使用。
少數(shù)疾病(如SLE，急性移植物排異和可能膜型腎小球腎炎)對皮質(zhì)類固醇每天給藥或大劑量用藥(即甲基強的松龍琥珀酸鈉10～15mg/kg每周或每月靜脈注射)有效。硫唑嘌呤或霉酚酸酯與皮質(zhì)類固醇合并應(yīng)用對移植物排異及SLE可能提供額外效果。環(huán)磷酰胺是Wegener肉芽腫治療的選擇，亦可能治療膜型腎小球腎炎及SLE。環(huán)孢霉素，藤霉素和霉酚酸酯對腎移植排異很有效，還可應(yīng)用于治療其他免疫介導(dǎo)性腎臟疾病。
急性腎移植排異可用抗T細(xì)胞單克隆抗體(OKT3抗體)或在動物中培養(yǎng)的抗人T細(xì)胞抗體(ATG)治療。
血小板抑制劑(雙嘧達(dá)莫，阿司匹林和噻氯匹定)是唯一推薦用于治療Ⅰ型膜增生型腎小球腎炎的藥物。對Ⅱ型膜增生型腎小球腎炎，由于刺激抗原仍存在，很難降低細(xì)胞毒抗體的水平。
