中毒性腎病是由于攝食，注射，吸入或吸收藥物，化學(xué)性或生物性物質(zhì)而引起的任何腎臟功能性或形態(tài)學(xué)改變。
病因?qū)W
大多數(shù)引起腎毒性的臨床重要藥物和化學(xué)物質(zhì)(表226-1)對(duì)于細(xì)胞有直接毒性。其他物質(zhì)可通過(guò)間接機(jī)制產(chǎn)生腎臟損害(表226-2)，對(duì)這些物質(zhì)的生化知識(shí)了解得還不很清楚。一些抗生素對(duì)于腎單位不同部分的作用見(jiàn)圖226-1。腎毒性亦可發(fā)生于正常離子循環(huán)濃度異常(如低鉀血癥，高鉀血癥，低鎂血癥或高尿酸血癥)。
主要依賴腎臟排除的藥物(表226-3)在已知有腎臟疾病的病人中必須小心應(yīng)用。在許多器官中的蛋白結(jié)合會(huì)明顯影響藥代動(dòng)力學(xué)和細(xì)胞毒性。在腎衰時(shí)，因?yàn)檠獫{蛋白丟失酸性藥物與蛋白結(jié)合減少。腎衰亦影響藥物的氧化和還原；葡糖苷酸，硫酸化和甘氨酸結(jié)合力；乙酰化和水解。
醫(yī)院中，腎毒性腎衰的主要原因(約占急性腎衰的25%)是應(yīng)用抗生素，特別是氨基糖苷類(鏈霉素，卡那霉素，新霉素，慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星和西索米星)，這些藥物結(jié)合于近端小管細(xì)胞的帶負(fù)電荷的細(xì)胞磷脂，并轉(zhuǎn)運(yùn)給陰離子蛋白(megalin)，它們?nèi)缓蟊粩z入細(xì)胞內(nèi)，積聚于溶酶體，可能抑制了它們的功能。氨基糖苷類亦能增加尿酶和蛋白水平，降低肌酐清除率。除非毒性嚴(yán)重，通常發(fā)生的是非少尿性腎衰。氨基糖苷類似乎與其他直接和可預(yù)知腎毒性藥物(如多粘菌素B，兩性霉素B)有協(xié)同毒性的作用。因?yàn)檫@些藥物積聚，在重復(fù)治療過(guò)程中，毒性可以延遲或早期發(fā)生。過(guò)期的四環(huán)素可能產(chǎn)生Fanconi樣綜合征(參見(jiàn)第225節(jié)藥物誘導(dǎo)的小管間質(zhì)性腎炎)。
所有的放射造影劑在一定程度上都有腎毒性，特別是動(dòng)脈內(nèi)給藥時(shí)。高危因素為低灌注，心源性休克，細(xì)胞外液容量缺失，存在腎功能不全，年齡超過(guò)60歲，孤立腎，糖尿病腎病，骨髓瘤，高尿酸血癥，心衰和短期內(nèi)多次使用。
鎮(zhèn)痛劑引起的終末期腎衰病例，在美國(guó)約占2%～5%，澳大利亞和南非占13%～20%。一般，所有作用于外周的抗炎鎮(zhèn)痛劑實(shí)際上都有潛在的腎毒性，而大多數(shù)作用于中樞的鎮(zhèn)痛劑無(wú)此作用。水楊酸鹽過(guò)量時(shí)有直接腎毒性，在鎮(zhèn)痛合劑腎病中起協(xié)同作用。它們是許多藥物的共同成分。實(shí)際上，所有非類固醇抗炎鎮(zhèn)痛劑(它們是具不同效力的前列腺素合成酶抑制劑)都能產(chǎn)生腎小管上皮損害，低灌注，乳頭壞死和慢性小管間質(zhì)性腎炎。許多這類藥物在非處方藥房均有售。
大多種重金屬積聚于近端腎單位節(jié)段，因?yàn)檗D(zhuǎn)運(yùn)或結(jié)合部位如巰基位于哪里。鉛中毒因異食癖，工業(yè)接觸，水污染，酒或酒精，采礦，吸煙或含鉛汽油導(dǎo)致。四乙基鉛可穿透完整的皮膚和肺。慢性鉛中毒綜合征包括腎臟縮小，尿毒癥，高血壓，貧血伴嗜堿性點(diǎn)彩細(xì)胞，腦病，外周神經(jīng)病變和Fanconi綜合征。急性鉛絞痛可能發(fā)生。汞，鉍和鉈腎毒性發(fā)病率正在降低，但鎘，銅，金，鈾，砷和鐵腎毒性流行。在血色病和其他形式的鐵過(guò)負(fù)荷的病人中(參見(jiàn)第128節(jié))，例如透析病人多次輸血和存在溶血性貧血(如珠蛋白生成障礙性貧血)。
引起腎毒性的溶劑和誘發(fā)免疫復(fù)合物疾病的藥物列于表226-1。
某些獨(dú)特的植物和動(dòng)物分子可導(dǎo)致急性小管壞死(如草鯉魚(yú)的生魚(yú)膽)，抗原-腎病綜合征(如常春藤，橡樹(shù)毒)或間質(zhì)纖維化(如抗原-腎病綜合征，真菌和化學(xué)戰(zhàn)時(shí)用的赫曲霉素，草藥如馬兜鈴屬)。www.med126.com
腎臟的許多獨(dú)特特征使其易受毒性損害。它在所有組織中每克血液供應(yīng)(除肺外多數(shù)器官約每分鐘0.07ml/g)最高(每分鐘約3.5ml/g)。循環(huán)物質(zhì)因此以高于其他組織50倍的速度傳送。播散性疾病能加重毒性，例如通過(guò)主要血管床的收縮。每克腎臟有最大的內(nèi)皮表面積，有兩個(gè)完整的毛細(xì)血管床。第一個(gè)血管床(腎小球)靜水壓最高，濾過(guò)分?jǐn)?shù)最大。未結(jié)合溶質(zhì)以≥100ml/min的濾過(guò)速度離開(kāi)循環(huán)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大多數(shù)器官的平均水平。因此，通過(guò)動(dòng)脈循環(huán)不成比例量的物質(zhì)吸收進(jìn)入腎臟。
腎小球?yàn)V過(guò)率生理性下降而產(chǎn)生濃縮尿可使濾過(guò)分子細(xì)胞的腔面接觸高達(dá)血漿濃度的300倍分子或分泌分子≥1000倍。接觸表面積很大因?yàn)榻四I小管細(xì)胞上精細(xì)的刷狀緣。逆流機(jī)制增加髓質(zhì)內(nèi)間質(zhì)液的離子濃度(因此增加了尿液濃縮)達(dá)血漿濃度的4倍，沒(méi)有其他組織液體能達(dá)到如此濃度。
小管轉(zhuǎn)運(yùn)將藥物與結(jié)合蛋白分開(kāi)，通常以此來(lái)保護(hù)其他細(xì)胞�？缂�(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)可使細(xì)胞的內(nèi)面和它的細(xì)胞器與新遭遇的化學(xué)物質(zhì)接觸。結(jié)合部位(如巰基)可能促進(jìn)進(jìn)入，但是阻礙退出(如重金屬)。因近端或遠(yuǎn)端(或兩者一起)重吸收一個(gè)毒素(如赫曲霉素A1/3遠(yuǎn)端，2/3近端吸收)，退出可能減少。一般性抑制(如堿化，酸化)可改變向任一方向的轉(zhuǎn)運(yùn)。阻滯轉(zhuǎn)運(yùn)受體可改變組織接觸(如來(lái)自腺苷A受體阻滯的利尿)。每克腎臟有最大氧和葡萄糖消耗量，因此細(xì)胞能量易受毒素影響。
作為免疫復(fù)合物沉積的主要部位，腎臟對(duì)于免疫損傷特別敏感。2%腎小球和5%系膜細(xì)胞表達(dá)Ia分子，與抗原和致敏淋巴細(xì)胞結(jié)合形成復(fù)合物，產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)。從血液中來(lái)的單核細(xì)胞，吞噬細(xì)胞和其他生物活性細(xì)胞可移行侵入系膜。系膜中發(fā)生免疫反應(yīng)亦能控制血管供應(yīng)中的生理性事件，如通過(guò)刺激血管緊張素受體，可能介導(dǎo)淋巴因子或經(jīng)腎小球旁器釋放的腎素。
診斷和治療
診斷需要廣博的藥物和毒理學(xué)知識(shí)，在工作，娛樂(lè)和業(yè)余生活時(shí)可能接觸毒物，由于自殺還是謀殺企圖，來(lái)自食物和飲料中(表226-4)。
有關(guān)的治療指導(dǎo)可參見(jiàn)特殊毒物產(chǎn)生的綜合征的討論(如急性和慢性腎衰竭，腎病綜合征，腎小管酸中毒，小管間質(zhì)性腎炎)和第23章。某些高流量透析器已被用于去除甲氨蝶呤，一特殊的膜被用于白蛋白透析液再循環(huán)為去除白蛋白結(jié)合的毒素。已提議使用抗氧化劑治療腎臟的氧化劑損害。
一般性措施包括通過(guò)催吐去除有關(guān)物質(zhì)，當(dāng)腎功能保持時(shí)可通過(guò)增強(qiáng)排泄(如用螯合劑或利尿劑)，應(yīng)用最有效方法直接從血流中清除(通常以大面積透析器行血液透析，用碳和樹(shù)脂行血液灌流，血漿置換或吸附置換)。
綜合治療有指征，如對(duì)于甲醇中毒，透析應(yīng)合并輸注乙醇以競(jìng)爭(zhēng)乙醇脫氫酶，因此減少了甲醇代謝為更危險(xiǎn)的神經(jīng)毒素和眼毒素。因?yàn)榧姿嵘僧a(chǎn)生酸中毒輸注HCO3-也有適應(yīng)證。當(dāng)大量甲醇和其他產(chǎn)生高濃度的乳酸酸中毒的溶劑中毒時(shí)，聯(lián)合治療能挽救生命和視力。
