動(dòng)脈粥樣硬化是一種以中等和大動(dòng)脈斑片狀內(nèi)膜下增厚(動(dòng)脈粥樣化)為特征的動(dòng)脈硬化，可以減少或阻斷血流。
一般絕經(jīng)后婦女動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)增多并開(kāi)始接近同年齡組的男性。
病理學(xué)和發(fā)病機(jī)制
動(dòng)脈粥樣斑塊含有積聚的細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)，平滑肌細(xì)胞，結(jié)締組織和葡糖胺糖。最早可見(jiàn)的動(dòng)脈粥樣損害是脂紋(含有脂肪泡沫細(xì)胞，該細(xì)胞為巨噬細(xì)胞，是從循環(huán)中移至內(nèi)膜的內(nèi)皮下層的單核細(xì)胞)，以后衍變成纖維斑塊(由被結(jié)締組織包圍的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞和細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)組成)。
動(dòng)脈粥樣變的血管收縮期的擴(kuò)張性減弱并且波的傳播異常加快。高血壓病人硬化的動(dòng)脈彈性也減弱，如發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化則彈性進(jìn)一步下降。
解釋動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制主要有兩種假說(shuō)：脂質(zhì)假說(shuō)和慢性?xún)?nèi)皮損傷假說(shuō)，二者可能相互關(guān)聯(lián)。
脂質(zhì)假說(shuō)假定血漿LDL水平升高引起LDL滲入動(dòng)脈壁，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)內(nèi)脂質(zhì)積聚。在生長(zhǎng)因子的作用下LDL也促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生并遷移至內(nèi)膜下和內(nèi)膜區(qū)，在此環(huán)境下LDL被修飾和氧化，從而其致粥樣硬化作用變得更強(qiáng)。密度小的LDL膽固醇顆粒更易于被修飾和氧化，修飾和氧化后的LDL對(duì)單核細(xì)胞具有趨化性，促使它們移入內(nèi)膜，早期出現(xiàn)在脂紋中以及轉(zhuǎn)化并作為巨噬細(xì)胞滯流在內(nèi)膜下間隙，巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體有利于氧化的LDL進(jìn)入這些細(xì)胞，使其轉(zhuǎn)變成富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞。氧化的LDL對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞還具有細(xì)胞毒作用，可以引起高度損害區(qū)域的內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙或喪失。
在用富含膽固醇飲食喂養(yǎng)的猴中已建立了動(dòng)脈粥樣硬化的模型。引起高膽固醇血癥的1～2周內(nèi)，單核細(xì)胞通過(guò)特異受體的誘導(dǎo)吸附到動(dòng)脈內(nèi)皮的表面，移入內(nèi)皮下并蓄積脂質(zhì)(因此，稱(chēng)為泡沫細(xì)胞)。增殖的平滑肌細(xì)胞也蓄積脂質(zhì)。隨著脂紋和纖維斑塊擴(kuò)大并凸入管腔，內(nèi)皮退縮或撕裂部位的內(nèi)皮下組織暴露于血液，血小板聚集，附壁血栓形成。聚集的血小板釋放的生長(zhǎng)因子促進(jìn)了內(nèi)膜平滑肌的增殖。血栓機(jī)化與摻入粥樣斑塊交替進(jìn)行導(dǎo)致了斑塊的生長(zhǎng)。
慢性?xún)?nèi)皮損傷假說(shuō)假定各種機(jī)制引起的內(nèi)皮損傷造成內(nèi)皮的喪失，血小板粘附到內(nèi)皮下組織，血小板聚集，單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞趨化，以及血小板源，單核細(xì)胞源生長(zhǎng)因子釋放，后者引起平滑肌細(xì)胞自中層移至內(nèi)膜，并在那里增殖，合成結(jié)締組織及蛋白多糖，形成纖維斑塊。其他細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞)也產(chǎn)生生長(zhǎng)因子，引起平滑肌增生和產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)。
這兩種假說(shuō)密切相聯(lián)，并非相互排斥。修飾后的LDL對(duì)培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞具有細(xì)胞毒性，可引起內(nèi)皮損傷，吸引單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，刺激平滑肌生長(zhǎng)。修飾后的LDL還可抑制巨噬細(xì)胞的移動(dòng)性，因而，一旦巨噬細(xì)胞在內(nèi)皮下間隙變成泡沫細(xì)胞，它們即被局限于此處。另外，再生的內(nèi)皮細(xì)胞(損傷后)功能上不完整，從而增加了自血漿中攝取LDL。
動(dòng)脈粥樣斑塊可緩慢生長(zhǎng)，幾十年后可引起嚴(yán)重的狹窄或進(jìn)展成完全性動(dòng)脈閉塞。隨著時(shí)間推移，斑塊鈣化。有些斑塊是穩(wěn)定的，但另一些斑塊，尤其是富含脂質(zhì)和炎性細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞)并覆蓋有一層薄的纖維帽的斑塊，有可能自發(fā)性裂開(kāi)或破裂，使斑塊內(nèi)容暴露于血流。這些斑塊被認(rèn)定是不穩(wěn)定的，或脆弱的，與急性缺血事件有更密切的關(guān)系。破裂的斑塊激發(fā)血栓形成；血栓可栓塞，快速阻塞管腔，從而促發(fā)心臟病或急性缺血綜合征，也可逐漸并入斑塊，致使其逐步增長(zhǎng)。
危險(xiǎn)因素
動(dòng)脈粥樣硬化主要的不可逆性危險(xiǎn)因素有年齡，男性，早期發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的家族史。下面討論主要的可逆性危險(xiǎn)因素。也有證據(jù)強(qiáng)烈提示體力活動(dòng)少伴有CAD危險(xiǎn)性增加，雖然曾提出性格類(lèi)型是一個(gè)危險(xiǎn)因素，但尚有爭(zhēng)議。
血脂水平異常 低密度脂蛋白(LDL)水平升高和高密度脂蛋白(HDL)水平下降更易于發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，血清總膽固醇和LDL膽固醇的水平與CAD危險(xiǎn)性的關(guān)系是直接和連續(xù)的。HDL水平與CAD危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)。HDL下降的主要原因是吸煙，肥胖和體力活動(dòng)少。低HDL也與應(yīng)用雄性激素和有關(guān)的類(lèi)固醇(包括合成類(lèi)固醇)，β-阻滯劑，高甘油三酯血癥和遺傳因素有關(guān)。
膽固醇水平和CAD的盛行受遺傳和環(huán)境因素的影響(包括飲食)，低血清膽固醇者自低CAD盛行的國(guó)家移至高CAD盛行的國(guó)家并改變飲食習(xí)慣后，相應(yīng)地出現(xiàn)血清膽固醇水平升高，CAD危險(xiǎn)性增加。
高血壓 高舒張壓或高收縮壓是腦卒中，心肌梗死(MI)和心，腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素。平均膽固醇水平低的團(tuán)體，其并發(fā)高血壓的危險(xiǎn)性也低。www.med126.com
吸煙 吸煙增加了外周動(dòng)脈病，CAD，腦血管病和動(dòng)脈重建術(shù)后移植血管閉塞的危險(xiǎn)。心血管高危者吸煙尤其危險(xiǎn)，CAD危險(xiǎn)性與每日吸煙量有劑量關(guān)系。被動(dòng)吸煙也增加了CAD的危險(xiǎn)性。男子和婦女同樣易感，但女性的危險(xiǎn)性更大。尼古丁和煙草源性化學(xué)物質(zhì)對(duì)血管內(nèi)皮有毒性作用。
吸煙增加了LDL水平，降低了HDL水平，提高了血一氧化碳濃度(可由此引起內(nèi)皮缺氧)，并促使已經(jīng)因動(dòng)脈粥樣硬化而狹窄的動(dòng)脈收縮，同時(shí)還可以增強(qiáng)血小板的反應(yīng)性，有利于血小板血栓的形成，以及增加血漿纖維蛋白原和Hct濃度，引起血粘滯度增加。
糖尿病 胰島素依賴(lài)型和非胰島素依賴(lài)型糖尿病都會(huì)更早更廣泛地發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，這是該病普遍性代謝紊亂的一部分，包括血脂異常和結(jié)締組織的糖化。高胰島素血癥損害血管內(nèi)皮。糖尿病對(duì)女性是尤其強(qiáng)烈的危險(xiǎn)因素，顯著抵消了雌性激素的保護(hù)作用。
肥胖 研究發(fā)現(xiàn)，肥胖尤其是男性軀干肥胖是CAD獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。高甘油三酯血癥常伴有肥胖，糖尿病和胰島素抵抗，似乎是低LDL或HDL者及非老年人重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。并非所有甘油三酯的升高都是致動(dòng)脈粥樣變的。越小，密度越大的極低密度脂蛋白顆粒，其危險(xiǎn)性也越大。
體力活動(dòng)少 幾項(xiàng)研究證實(shí)了久坐的生活類(lèi)型與CAD危險(xiǎn)性增加有關(guān)，其他研究表明經(jīng)常的鍛煉具有保護(hù)作用。
高同型半胱氨酸血癥 血同型半胱氨酸的升高是因?yàn)檫z傳決定的代謝降低，可引起血管內(nèi)皮損傷，后者使血管易于發(fā)生粥樣硬化(參見(jiàn)第202節(jié)和第132節(jié)的高同型半胱氨酸血癥)。
肺炎衣原體感染 肺炎衣原體感染或病毒感染在內(nèi)皮損害和慢性血管炎癥中起一定作用，可引起動(dòng)脈粥樣硬化。
