淀粉樣變性為大量的各種可溶性纖維可溶性蛋白(淀粉樣)在組織而損傷正常的組織功能。
病因?qū)W，病理生理學(xué)和分類(lèi)
淀粉樣的產(chǎn)物和它在組織中沉積的原因尚不清楚，在不同的淀粉樣變性生化類(lèi)型中，病因?qū)W機(jī)制可能會(huì)不同，例如，繼發(fā)性淀粉樣變性為蛋白前體的代謝障礙(急性期反應(yīng)物血漿淀粉樣A)，而遺傳性的淀粉樣變性會(huì)出現(xiàn)不同的蛋白，在原發(fā)性淀粉樣變性中，骨髓細(xì)胞的單克隆群會(huì)產(chǎn)生能形成淀粉樣變性的片段或整個(gè)長(zhǎng)鏈，在光學(xué)顯微鏡下，淀粉樣是同源性，高親和性，在固定的組織中和剛果紅染料有親和的物質(zhì)，在電子顯微鏡下，它由100Å(10nm)線(xiàn)型無(wú)支纖維組成，在X線(xiàn)衍射下，它是交叉的β線(xiàn)。
根據(jù)生化分型，淀粉樣變性可分為三種主要類(lèi)型和幾種非常見(jiàn)形式，Ⅰ型N-段序列和免疫球蛋白輕鏈的部分區(qū)域同源稱(chēng)為AL，存在于原發(fā)性淀粉樣變性中，亦和多發(fā)性骨髓瘤的淀粉樣變性有關(guān)。Ⅱ型和稱(chēng)為AA蛋白的非免疫性球蛋白有相同的N-末端序列，存在于繼發(fā)性淀粉樣變性病人中。Ⅲ型和家族性淀粉樣多發(fā)神經(jīng)病有關(guān)，通常為轉(zhuǎn)甲狀腺蛋白(前清蛋白)的單個(gè)氨基酸置換產(chǎn)物。另外的遺傳性淀粉樣變性在一些家族中由突變的凝濁溶素組成。在另外的家族中由突變的載脂蛋白A-I組成。在遺傳性腦動(dòng)脈淀粉樣變性中由其他突變蛋白組成。在和慢性血透有關(guān)的淀粉樣變性中，淀粉樣蛋白由B2微球蛋白組成，和皮膚老化及內(nèi)分泌器官有關(guān)的淀粉樣變性代表淀粉樣變性的其他形式。在老年癡呆癥中發(fā)現(xiàn)有組織病理?yè)p傷作用的淀粉樣物質(zhì)由β-蛋白構(gòu)成。對(duì)不同形式的化學(xué)分析會(huì)出現(xiàn)更多的精確分類(lèi)。一種稱(chēng)為AP(或血清AP)的特殊蛋白和淀粉樣變性的所有形式有關(guān)，是診斷試驗(yàn)的基礎(chǔ)。
現(xiàn)已普遍認(rèn)識(shí)到三種主要的系統(tǒng)性臨床形式，當(dāng)?shù)矸蹣幼冃院图膊o(wú)關(guān)時(shí)被稱(chēng)為原發(fā)性或突發(fā)性(AL形)，當(dāng)和慢性疾病有關(guān)時(shí)被稱(chēng)為繼發(fā)性，獲得性或反應(yīng)性，這或?yàn)楦腥拘?結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，骨髓炎，麻風(fēng))或?yàn)檠仔?類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，肉芽回腸炎)，淀粉樣變性亦和多發(fā)性骨髓瘤，霍奇金病(AA)，其他腫瘤及家族性地中海熱有關(guān)。以家族形式出現(xiàn)的Ⅲ型和其他疾病無(wú)關(guān)。
在原發(fā)性淀粉樣變性，心，肺，皮膚，舌，甲狀腺和腸道常受累，在呼吸道和其他部位可發(fā)現(xiàn)局限化的腫塊，實(shí)質(zhì)性器官(肝，脾，腎)和心血管系統(tǒng)，特別是心臟常受累。
繼發(fā)性淀粉樣變性顯示脾，肝，腎，腎上腺和淋巴結(jié)受累，盡管少有心臟受累的臨床體征，但心血管系統(tǒng)常廣泛受累，腎臟常有擴(kuò)大，肝脾常腫大，質(zhì)地變硬，呈橡皮樣。由于正常的脾小體被白色的淀粉樣變性所取代，脾增大，呈半透明狀蠟樣，稱(chēng)為"西米"脾。
遺傳性淀粉樣變性以周?chē)杏X(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(常是自主神經(jīng))和心血管及腎臟淀粉樣變性為特征。常存在腕管綜合征和玻璃體不正常。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.med126.com
和某些惡性疾病(如多發(fā)性骨髓瘤)有關(guān)的淀粉樣變性與特發(fā)性的淀粉樣變性分布一樣；和另外一些惡性疾病有關(guān)的淀粉樣病變(如甲狀腺髓樣瘤)僅和腫瘤或它的轉(zhuǎn)移有關(guān)。成年期發(fā)作的糖尿病常在胰腺中發(fā)現(xiàn)有淀粉樣變性。
癥狀和體征
癥狀和體征是非特異性的，由所受累的器官和系統(tǒng)所決定，常被原發(fā)疾病所掩蓋，而原發(fā)疾病在淀粉樣變性疑及前已致命，腎臟系統(tǒng)是表現(xiàn)最強(qiáng)烈的，早期僅有輕度的蛋白尿，可發(fā)展至全身水腫，低蛋白血癥和大量的蛋白尿。
肝淀粉樣變性有肝腫大但少有黃疸，有嚴(yán)重肝腫大(肝重量＞7kg)。盡管磺溴酞鈉排出增加(很少呈持久性)及堿性磷酸酶增加，肝功能常正常，偶有門(mén)脈高壓存在，出現(xiàn)食管靜脈曲張和腹水。皮損引起蠟狀或半透明改變。小血管淀粉樣變性引起紫癜。
心臟受累很常見(jiàn)，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，難治性心衰及常見(jiàn)的心律失常。在幾個(gè)有血緣的家系中發(fā)現(xiàn)心房停搏。
GI淀粉樣變性會(huì)引起食管動(dòng)力異常，胃張力弛緩，大，小腸蠕動(dòng)異常，吸收不良，出血或假性梗阻。舌肥大常見(jiàn)于原發(fā)性或骨髓瘤相關(guān)的淀粉樣變性。
質(zhì)地較硬，對(duì)稱(chēng)性，非觸痛的如甲狀腺橋本病或里德?tīng)柤谞钕俨〉募谞钕僖蚣谞钕俚牡矸蹣幼冃运拢诙喟l(fā)性骨髓瘤的罕見(jiàn)病例中，淀粉樣變關(guān)節(jié)病和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)病相似，少有臨床表現(xiàn)的周?chē)陨窠?jīng)病并多有在家族性淀粉樣變性及原發(fā)性或與骨髓瘤相關(guān)的淀粉樣變性中常見(jiàn)。累及肺的淀粉樣變性(多為AL淀粉樣變性)以局限肺結(jié)節(jié)，氣管支氣管損傷或廣泛的肺泡沉積為特征。
診斷
根據(jù)上述描述的癥狀，體征可以對(duì)淀粉樣變性進(jìn)行初診，只有依靠活檢才能確診，皮下腹脂肪墊抽吸術(shù)和直腸粘膜活檢是最常用的篩查方法，其他有用的活檢部位是牙齦，皮膚，神經(jīng)，腎和肝臟。用剛果紅染色的組織在可極化顯微鏡下可觀察到淀粉樣變性的綠色雙折射特征。用同位素標(biāo)記血清AP的閃爍試驗(yàn)可以確診淀粉樣變性。
預(yù)后
繼發(fā)性淀粉樣變性的預(yù)后取決于原發(fā)疾病的治療是否成功，所有類(lèi)型的腎淀粉樣變性預(yù)后皆較差，但如加強(qiáng)對(duì)癥治療(如治療腎盂腎炎)，病人會(huì)保持相對(duì)穩(wěn)定，透析和腎移植會(huì)進(jìn)一步改善預(yù)后。和多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)的淀粉樣變性預(yù)后最差，常在1歲內(nèi)死亡。局限性淀粉樣腫塊可被切除不再?gòu)?fù)發(fā)，心肌淀粉樣變性是死亡的最常見(jiàn)原因，主要因心律失常或難治性心衰而死亡。家族性淀粉樣變性的預(yù)后因家系而異。
治療
治療首先是針對(duì)原發(fā)病而防止淀粉樣變性產(chǎn)生，淀粉樣變性本身是對(duì)癥治療，腎淀粉樣變性的病人可進(jìn)行腎移植，存活期較其他腎病長(zhǎng)，但早期的死亡率較高，淀粉樣變性最終會(huì)在供體腎內(nèi)復(fù)發(fā)，但有些移植者可存活10年。原發(fā)性淀粉樣變性的常用治療計(jì)劃包括強(qiáng)的松/美法侖或強(qiáng)的松/美法侖/秋水仙，正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)以比較這些治療計(jì)劃。干細(xì)胞移植計(jì)劃尚有爭(zhēng)議。洋地黃可用于淀粉樣心臟病可能出現(xiàn)心律失常的病人中，但需謹(jǐn)慎使用。心臟移植已取得成功，需嚴(yán)格選擇病人。秋水仙用于防止家族性地中海熱病人的急性發(fā)作，且顯示經(jīng)治療后無(wú)新的淀粉樣物質(zhì)出現(xiàn)，淀粉樣變性呈下降趨勢(shì)。應(yīng)用轉(zhuǎn)變的轉(zhuǎn)甲狀腺素，肝移植切除突變蛋白的合成部位對(duì)遺傳性淀粉樣變性進(jìn)行治療已取得很好的療效。
