肛裂是齒線以下肛管皮膚層小潰瘍。其方向與肛管縱軸平行，長約0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形，常引起劇痛，愈合困難。而肛管表面裂傷不能視為肛裂，因很快自愈，且常無癥狀。肛裂是一種常見的肛管疾患，也是中青年人產(chǎn)生肛管處劇痛的常見原因。肛裂最多見于中年人，但也可發(fā)生于老人及小兒。一般男性略多于女性，但也有報(bào)告女多于男。肛裂常是一個(gè)裂口，絕大多數(shù)發(fā)生在肛管后正中線中。
詢問排糞疼痛史，有典型的疼痛間歇期和疼痛周期，即不難診斷。局部檢查發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛裂“三聯(lián)征”，則診斷明確。但在肛裂早期，需與肛管皮膚探傷相鑒別已確診肛裂時(shí)，一般不宜做直腸指診及肛門鏡檢查，以免引起劇痛。對側(cè)位的慢性潰瘍，要想到有否結(jié)核、癌、克隆病及潰瘍性結(jié)腸炎等罕見病變，必要時(shí)應(yīng)行活組織病理檢查。
原則是軟化大便，保持大便通暢，制止疼痛，解除括約肌痙攣，中斷惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。具體措施如下：
�。ㄒ�)保持大便通暢
口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟、潤滑，增加多纖維食物和改變大便習(xí)慣，逐步糾正便秘的發(fā)生。
�。ǘ�)局部坐浴
排便前后用1∶5000溫高錳酸鉀涂液坐浴，保持局部清潔。
�。ㄈ�)肛管擴(kuò)張
適用于急性或慢性肛裂并不并發(fā)乳頭肥大及前哨痔者。優(yōu)點(diǎn)是操作簡便，不需要特殊器械，療效迅速，術(shù)后只需每日坐浴即可。方法：局麻后，病人取側(cè)臥位，先以二食指用力擴(kuò)張肛管，以后逐漸伸入二中指，維持?jǐn)U張5min。在男性應(yīng)向前后方向擴(kuò)張避免手指與坐骨結(jié)節(jié)接觸而影響擴(kuò)張，女性骨盆寬，不存在此問題。肛管擴(kuò)張后，可去除肛管括約肌痙攣，故術(shù)后能立即止痛。擴(kuò)張后，肛裂創(chuàng)面擴(kuò)大并開放，引流通暢，淺表創(chuàng)面能很快愈合。但此法可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時(shí)間大便失禁，復(fù)發(fā)率較高是其不足。
對經(jīng)久不愈，非手術(shù)治療無效的慢性肛裂可采用以下的手術(shù)治療。
1.肛裂切除術(shù) 即切除肛裂及其周圍的三角狀皮膚，在局麻或腰麻下行梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂、必要時(shí)垂直切斷部分內(nèi)括約肌。該法優(yōu)點(diǎn)是病變?nèi)壳谐�，�?chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長，但其缺點(diǎn)是留下創(chuàng)面較大，傷口愈合緩慢。
2.內(nèi)括約肌切斷術(shù) 內(nèi)括約肌具有消化道不隨意環(huán)形肌的特性，易發(fā)生痙攣及收縮，這是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治愈肛裂。一般部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)很少引起大便失禁。方法有以下3種。
�、藕笪粌�(nèi)括約肌切斷術(shù)（圖1)：截石位或俯臥位，在局麻或全麻下，用雙葉張開或肛門鏡顯示后正中肛裂，直接經(jīng)肛裂處切斷內(nèi)括約肌下緣，自肛緣到齒線，長約1.5cm，內(nèi)、外括約肌間之組織也應(yīng)分離，有時(shí)也切開外括約肌下部，以利引流。如有炎癥肛竇、肥大乳頭或外痔，可同時(shí)切除。傷口開放，自行愈合。但傷口愈合緩慢，偶有“鎖洞”畸形，影響肛門功能不良者，不宜行此手術(shù)。
圖1 后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)
⑵側(cè)位開放性內(nèi)括約肌切斷術(shù)（圖2)：摸到括約肌間溝后，在肛門緣外側(cè)皮膚做2cm孤形切口，用彎血管鉗由切口伸到括約肌間溝，顯露內(nèi)括約肌后，用兩把彎血管鉗夾住內(nèi)括約肌下緣，并向上分離到齒線，在直視下用剪刀將內(nèi)括約肌剪除一部分送活檢，證實(shí)是否為括約肌，兩斷端結(jié)扎止血，用絲線縫合皮膚。該法優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)在直視下進(jìn)行，切斷肌肉完全，止血徹底，并能取組織做活檢。
圖2 側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)
�、莻�(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)（圖3)：局麻后，摸到括約肌間溝，用眼科白內(nèi)障刀刺入到內(nèi)、外括約肌之間，由外向內(nèi)將內(nèi)括約肌切斷，避免穿透肛管皮膚。該法優(yōu)點(diǎn)：避免了開放性的傷口，減輕痛苦。傷口愈合快。缺點(diǎn)：切斷肌肉不夠完全，有時(shí)易出血。因此該手術(shù)只適合于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。Marti(1994)主張?jiān)趥?cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)中將B超旋轉(zhuǎn)探頭插入肛管直腸內(nèi)，在切斷肌肉后立即用B超旋轉(zhuǎn)探頭檢查內(nèi)括約肌是否已剪斷，并能查出其范圍，此探頭可免除術(shù)者手指插入直腸，而幫助手術(shù)操作。以上兩法都可同時(shí)切除外痔和肥大乳頭。
圖3 側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)
注：左.局麻后，用小刀刺入內(nèi)，外括約肌之間；右.由外向內(nèi)將內(nèi)括約肌切斷，手指插入直腸內(nèi)作保護(hù)。
肛裂的病因與下列因素有關(guān)：
�。ㄒ�)解剖因素
肛管外括約肌淺部在肛門后方形成肛尾韌帶，較堅(jiān)硬，伸縮性差，且肛門后方承受壓力較大，故后正中處易受損傷。
�。ǘ�)外傷
慢性便秘患者，由于大便干硬，排糞時(shí)用力過猛，易損傷肛管皮膚，反復(fù)損傷使裂傷深及全層皮膚，形成慢性感染性潰瘍。有人報(bào)告，便秘致肛裂占14%～24%，但是便秘也可能是肛裂的后果，由于病人懼怕排便所致。此外，產(chǎn)后也可致肛裂，約占3%～9%。
�。ㄈ�)感染
齒線附近的慢性炎癥，如后正中處的肛竇炎，向下蔓延而致皮下膿腫、破潰而成為慢性潰瘍。
急性肛裂發(fā)病時(shí)期較短，色紅、底淺、裂口新鮮、整齊、無瘢痕形成。慢性肛裂病程較長，反復(fù)發(fā)作，底深不整齊，上端常有肥大乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛裂“三聯(lián)征”。前哨痔是因淋巴瘀積于皮下所致，似外痔，由于在檢查時(shí)因先看到此痔而后看到裂口，對診斷有幫助，故稱為前哨痔或裂痔。在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺。
【臨床表現(xiàn)】 返回
肛裂病人的典型臨床表現(xiàn)是疼痛、便秘和便血。
�。ㄒ�)疼痛
肛裂可因排糞引起周期性疼痛，這是肛裂的主要癥狀。排糞時(shí)，糞塊刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢，立刻感到肛門灼痛，但便后數(shù)分鐘疼痛緩解，此期稱疼痛間歇期。以后因內(nèi)括約肌痙攣，又產(chǎn)生劇痛，此期可持續(xù)半到數(shù)小時(shí)，使病員坐立不安，很難忍受，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛緩解。但再次排便，又發(fā)生疼痛。以上臨床稱為肛裂疼痛周期。疼痛時(shí)還可放射到會陰部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)或骶尾部。
�。ǘ�)便秘
因肛門疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，糞便更為干硬，便秘又可使肛裂加重，形成惡性循環(huán)。
�。ㄈ�)便血
排便時(shí)常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡，或滴鮮血。大出血少見。
�。ㄋ�)其它
如瘙癢、分泌物、腹瀉等。
