胎兒窘迫

　　胎兒窘迫是指由于胎兒缺氧年表現(xiàn)的呼吸、循環(huán)功能不全綜合征。可分為急性、慢性�？砂l(fā)生于產(chǎn)前或產(chǎn)間。

　　一、急性胎兒窘迫

　　臨產(chǎn)、分娩過(guò)程對(duì)胎兒是一種應(yīng)力，多數(shù)胎兒可以耐受，無(wú)異常表現(xiàn)。但少數(shù)胎兒由于子宮收縮，造成缺氧，產(chǎn)生從輕（以后學(xué)習(xí)能力差)到重（腦損傷甚至死亡)的嚴(yán)重后果。胎兒的預(yù)后取決于臨產(chǎn)前胎兒的狀況，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)胎兒狀況的估計(jì)能力及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處理是否及時(shí)、得當(dāng)。

　　（一)病理生理 通過(guò)子宮胎盤(pán)血流交換，氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)到達(dá)胎兒，維持胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。胎兒可儲(chǔ)存能量，但不能儲(chǔ)存氧氣。宮縮時(shí)，子宮肌層壓力增加超過(guò)羊膜腔及子宮血管的壓力。宮縮高峰時(shí)，可造成絨毛間隙血流暫時(shí)性的中斷，使胎兒得不到足夠的氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，氧對(duì)胎兒的糖代謝，維持細(xì)胞內(nèi)的pH是十分必要的，在有足夠的氧存在時(shí)，通過(guò)三羧循環(huán)，葡萄糖分解，細(xì)胞腺粒體產(chǎn)生足夠的38個(gè)ATP。而缺氧時(shí)，通過(guò)無(wú)氧的葡萄糖酵解，每個(gè)葡萄糖分子產(chǎn)生的能量?jī)H為有氧代謝的1/19，大量乳酸堆積，引起pH下降的代謝性酸中毒，使多種細(xì)胞功能代謝所必要的酶失活，造成細(xì)胞死亡，遺留永久性的腦損傷。

　　（二)引起胎兒窘迫的原因

　　1．高危妊娠的胎兒 胎盤(pán)功能低下，產(chǎn)前尚未表現(xiàn)出明顯的胎兒窘迫情況，但臨產(chǎn)時(shí)宮縮應(yīng)力可使胎兒表現(xiàn)有急性窘迫。

　　2．產(chǎn)間缺氧 產(chǎn)前胎兒無(wú)缺氧的情況，由于以下原因造成胎兒缺氧發(fā)生：①產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，產(chǎn)婦衰竭有脫水、低血壓，使胎盤(pán)灌注不足，引起胎兒缺氧。②自然宮縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)或催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴引起宮縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)甚至發(fā)生強(qiáng)直性收縮，使胎兒大部分時(shí)間處于供氧不足，甚至停止供氧的狀況而發(fā)生胎兒窘迫。

　�。ㄈ�)臨床表現(xiàn) 既往以聽(tīng)診胎心率及羊水狀況來(lái)診斷胎兒窘迫，但有時(shí)胎心率低于120次/min或高于160次/min，并不只意味著胎兒缺氧，它可能是因?yàn)槟赣H發(fā)熱，有甲狀腺功能亢進(jìn)，或用藥如阿托品、東莨菪堿引起胎心率過(guò)快，也可能因用心得安等類(lèi)藥物引起胎心率過(guò)慢。在胎糞污染的病例中，約有12%～25%出生后并無(wú)新生兒窒息。胎糞在羊水中存在伴有胎心率異常才更有臨床意義。羊水中有稀薄的胎糞伴有胎心異常，常于產(chǎn)程末期胎兒才發(fā)生酸中毒，而羊水中稠的胎糞伴有胎心異常時(shí)，常較早就會(huì)發(fā)生胎兒酸中毒，出生后阿氏記分低的發(fā)生率較高。應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀及胎兒血?dú)夥治隹蛇M(jìn)一步判斷胎兒窘迫的存在。缺氧型的胎心率圖形可表現(xiàn)為：①胎心率基線(xiàn)可變性少于5次/min或消失。胎兒缺氧引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可造成基線(xiàn)可變性減少或消失。但需除外胎兒睡眠，用鎮(zhèn)靜、安寧藥物的影響。②胎心率晚減速。宮縮后胎兒氧分壓低至臨界水平以下，可發(fā)生晚減速。早期可能為缺氧引起的迷走神經(jīng)反向所致，但持續(xù)過(guò)長(zhǎng)，缺氧造成心肌抑制，表現(xiàn)為胎心率晚減速。③嚴(yán)重可變減速。臍帶持續(xù)受壓，胎兒循環(huán)進(jìn)行性阻斷，可引起胎兒缺氧，表現(xiàn)為胎心率可變性減速。④延長(zhǎng)減速。胎心率減速超過(guò)10min尚不能恢復(fù)時(shí)，可造成胎兒缺氧。

　　胎心監(jiān)護(hù)表現(xiàn)有上述異常時(shí)，如行胎兒頭皮血?dú)鈾z查可進(jìn)一步肯定胎兒窘迫的存在。

表86-1 胎兒頭皮血?dú)庹�常�?/P>

　�。ㄋ�)胎兒窘迫的診斷 聽(tīng)診檢查胎心率小于120次/min或大小160次/min，或羊水中混有胎糞時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行胎心監(jiān)護(hù)，注意胎心率基線(xiàn)可變性減少或消失，同時(shí)是否伴有晚減速，或嚴(yán)重可以變減速，或延長(zhǎng)減速等情況，必要時(shí)行胎兒頭皮血?dú)夥治�，以確定有無(wú)酸中毒存在。

　　（五)治療

　　1．給氧 提高母體血氧含量，以提高胎兒的氧分壓。

　　2．左側(cè)臥位以減少下腔靜脈受壓，增加回心血流量，使胎盤(pán)灌注量增加，改善胎心缺氧。改變體位亦可減輕臍帶受壓，有利于胎兒循環(huán)。醫(yī).學(xué).全.在.線(xiàn)網(wǎng)站zxtf.net.cn

　　3．積極處理低血壓 因失血或產(chǎn)婦衰竭所致低血壓，可輸血或輸液以糾正低血壓的善。麻醉引起的低血壓可通過(guò)加快輸液速度，給麻黃素等藥物來(lái)糾正。

　　4．減少子宮收縮 使用催產(chǎn)素引起胎兒窘迫，需及時(shí)停用催產(chǎn)素。自然宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻可用β受體興奮劑，如舒喘靈，或硫酸鎂來(lái)抑制宮縮。

　　5．一般支持 靜脈注入50%葡萄糖100ml加維生素C500mg.

　　二、慢性胎兒窘迫

　　多見(jiàn)于產(chǎn)前期，主要有胎盤(pán)功能不全的表現(xiàn)。

　�。ㄒ�)病理生理 高危妊娠如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、腎炎、糖尿病、心臟病、哮喘、重度貧血、過(guò)期妊娠等，或由于血管病變使子宮血液減少，或由于胎盤(pán)的退行變，或由于血氧濃度過(guò)低，使胎兒得不到足夠的供氧，引起胎兒生長(zhǎng)遲緩；紅細(xì)胞增多癥；胎動(dòng)減產(chǎn)；甚至嚴(yán)重的胎兒窘迫，引起胎兒死亡。

　�。ǘ�)臨床表現(xiàn) ①孕婦體重、宮高、腹圍持續(xù)不長(zhǎng)或增長(zhǎng)很慢。②胎動(dòng)監(jiān)測(cè)表明胎動(dòng)減少，尤其是當(dāng)胎動(dòng)低于4次/h，要注意胎死宮內(nèi)的可能。③B超聲系統(tǒng)檢查胎兒雙頂徑、頭腹圍之比、股骨長(zhǎng)度、羊水量等表明有胎兒生長(zhǎng)遲緩。④胎心監(jiān)護(hù)有產(chǎn)前無(wú)應(yīng)力試驗(yàn)（NST)：觀察胎動(dòng)時(shí)胎心率無(wú)加速反應(yīng)，或無(wú)胎動(dòng)，即為無(wú)反應(yīng)型。有時(shí)甚至發(fā)生胎心率自發(fā)減速。宮縮應(yīng)力試驗(yàn)（CST)可為陽(yáng)性結(jié)果。⑤綜合生物物理圖象評(píng)分檢查：即通過(guò)B超聲測(cè)胎兒呼吸、胎動(dòng)、胎兒張力、羊水量、通過(guò)胎兒監(jiān)護(hù)做NST試驗(yàn)�？杀憩F(xiàn)為評(píng)分低。⑥胎盤(pán)功能檢查可測(cè)雌三醇、胎盤(pán)生乳素雌激素/肌酐比值，有持續(xù)低值或遞減趨向。⑦羊膜鏡檢查見(jiàn)羊水為胎糞污染。

　�。ㄈ�)處理 可定期吸氧，左側(cè)臥位，靜脈給予葡萄糖，維生素C，靜脈輸入氨基酸等。若胎兒已足月，根據(jù)胎兒情況及宮頸的狀況決定是引產(chǎn)陰道分娩或是剖宮產(chǎn)。未成熟胎兒可行羊膜腔穿刺，測(cè)定羊水的卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S)，了解胎肺成熟度，L/S≥2，可終止妊娠。L/S<2，可給予皮質(zhì)激素，促進(jìn)胎肺成熟，同時(shí)積極宮內(nèi)復(fù)蘇，待胎肺成熟，應(yīng)積極終止妊娠。