一、病因
�。ㄒ�)上述各種導(dǎo)致腎前性腎功能衰竭的因素 如持續(xù)作用或發(fā)展使腎臟長(zhǎng)期缺血、缺氧，而造成腎小管壞死。
�。ǘ�)血管內(nèi)溶血 如血型不合輸血；自身免疫性溶血性貧血危象；藥物如伯氨喹寧、奎寧及磺胺；感染如黑尿熱；毒素如蛇毒、蜂毒；物理化學(xué)因素如燒傷等誘發(fā)的急性溶血，產(chǎn)生大量的血紅蛋白及紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物，后者使腎血管收縮，血紅蛋白在腎小管腔中形成管形，阻塞管腔，引起急性腎小管壞死。擠壓傷及大范圍肌肉損傷時(shí)的肌紅蛋白及肌肉破壞產(chǎn)物的釋出，可損害腎小管，造成和溶血相似的腎損害。
�。ㄈ�)藥物及中毒 可引起急性腎小管壞死的藥物有①金屬類：如汞、鉀、鉻、鎘、鉛等；②有機(jī)溶劑：如甲醇、甲苯、四氯化碳、氯仿等；③抗生素：如新霉素、卡那霉素、慶大霉素、甲氧苯青霉素、頭孢噻吩及頭孢噻啶、二性霉素、利福平等；④其他藥物：如撲熱息痛、保泰松、甲氰咪胍、有機(jī)磷及近年來(lái)碘造影劑誘發(fā)的急性腎衰日益增多，尤其是老人失水和原有腎功能不全的患者；⑤生物毒素：如蜂毒、蛇毒、毒草等；⑥感染性疾�。撼鞣N細(xì)菌、病毒所致的感染性休克引起的急性腎衰外，流行性出血熱、鉤端螺旋體病引起的急性腎小管壞死較常見。
二、病理變化
腎臟外形腫大、水腫；皮質(zhì)腫脹、蒼白，髓質(zhì)色深充血，有時(shí)伴小出血點(diǎn)。組織學(xué)檢查，腎臟病變可隨病因、病程而異，分為三型。
�。ㄒ�)缺血型 在休克、創(chuàng)傷所致的急性腎衰早期，腎小球常無(wú)變化，近曲小管有空泡變性，其后小管上皮細(xì)胞纖毛脫落。病變嚴(yán)重則出現(xiàn)細(xì)胞壞死，一般呈灶性壞死，在壞死區(qū)周圍有中性和嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)；腎小管管腔擴(kuò)張，管腔中有管型，有溶血及肌肉溶解者可見色素管型。腎小管基底膜可因缺血而崩潰斷裂，尿液流入間質(zhì)，使間質(zhì)發(fā)生水腫，進(jìn)一步對(duì)腎小管產(chǎn)生壓迫作用，因此病人出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿。由于腎小管管壁基底膜斷裂，故上皮細(xì)胞再生復(fù)原較慢。
�。ǘ�)中毒型 腎毒性物質(zhì)進(jìn)入人體時(shí)，由于血液中毒性物質(zhì)經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)到達(dá)腎小管后，首先抵達(dá)近曲小管，經(jīng)濃縮后毒性增加，引起上皮細(xì)胞損傷，故腎小管細(xì)胞壞死主要在近曲小管。中毒型病變之腎小管上皮細(xì)胞壞死一般僅傷害上皮細(xì)胞本身，小管基底膜仍完整，壞死發(fā)生3～4天后，可見上皮細(xì)胞再生。壞死的上皮細(xì)胞脫落，阻塞小管腔，病人發(fā)生少尿甚至無(wú)尿。腎間質(zhì)有水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，后者常累及血管，但腎小球則保持完整，不受毒物影響。壞死的腎小管上皮細(xì)胞通常在1周左右開始再生，2周左右復(fù)原。
�。ㄈ�)急性間質(zhì)性炎癥型 由細(xì)菌及其他感染和由藥物過(guò)敏因素引起的急性腎衰大都屬于此型。腎臟增大，腎間質(zhì)明顯水腫，有細(xì)胞浸潤(rùn)，包括中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等。腎小球、腎小管一般無(wú)改變，當(dāng)炎癥消退，腎臟可恢復(fù)正�；驓埩糸g質(zhì)纖維化。
三、發(fā)病機(jī)理
急性腎小管壞死的發(fā)病主要是腎缺血和毒素兩種因素綜合作用的結(jié)果，它們的共同特點(diǎn)是有效血容量急劇減少，全身性微循環(huán)灌注顯著降低，導(dǎo)致組織缺血、代謝障礙及各器官功能不全。尿量減少常被視為組織血流灌注不足的指征。當(dāng)尿量持續(xù)減少在17ml/h以下，提示腎缺血已引起腎實(shí)質(zhì)損害。在組織持續(xù)缺血的情況下，內(nèi)源性腎毒性逐漸增多，加重了腎損害，導(dǎo)致急性腎衰。通過(guò)臨床和實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了大量研究，目前認(rèn)為急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)理可分為兩個(gè)階段。
（一)初發(fā)階段 通過(guò)動(dòng)物模型觀察，各種誘發(fā)因素如休克、毒物、毒素作用于腎臟，首先發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)的改變，引起腎血流量下降，腎臟缺血，導(dǎo)致腎單位各部氧供應(yīng)不足；缺氧時(shí)近曲小管的氧化磷酸化反應(yīng)削弱，三磷酸腺苷（ATP)的生成速度下降，影響近曲小管對(duì)鈉的重吸收，尿液中鈉濃度增加。在ATP生成減少同時(shí)，核苷、核苷酸相對(duì)積聚，其中有刺激血管收縮的物質(zhì)，使血管保持在收縮狀態(tài)。
�。ǘ�)持續(xù)階段 在急性腎衰發(fā)生后，持續(xù)或繼續(xù)發(fā)展，目前有多種學(xué)說(shuō)。
1．持續(xù)血管痙攣學(xué)說(shuō) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，腎單位血流灌注量的減少是由于入球動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮的結(jié)果，收縮的原因可能是通過(guò)致密斑、腎小球旁器和血管緊張素Ⅱ系統(tǒng)作用于腎內(nèi)血管之故。近年，腎臟內(nèi)分泌研究的發(fā)展，對(duì)前列腺素在腎臟中的作用受到重視。前列腺素主要是在腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞分泌，具有擴(kuò)張腎血管等作用，在急性腎衰時(shí)由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿流緩慢，前列腺素到達(dá)球旁器的量減少，不能拮抗血管收縮物質(zhì)的影響，導(dǎo)致血管持續(xù)痙攣。醫(yī)學(xué)全.在線提供
2．管球反饋學(xué)說(shuō) 這種學(xué)說(shuō)認(rèn)為腎小球的濾過(guò)功能是正常的或接近正常的。由于腎小管上皮的損傷，使腎小管失去完整性。同時(shí)又由于腎小管周圍的離子高滲狀態(tài)，使腎小管內(nèi)的濾液被吸收到腎小管周圍間質(zhì)。支持這一學(xué)說(shuō)的理由是：
（1)早期的病理觀察無(wú)論是缺血性還是腎毒性急性腎衰，其腎小球形態(tài)相對(duì)正常，而腎小管上皮則顯示破壞性改變。
�。�2)無(wú)論是汞還是缺血性急性腎衰的動(dòng)物模型中，使用微穿刺的方法，可見在正常情況下不被重吸收的物質(zhì)，在急性腎衰時(shí)不見了。
不支持點(diǎn)為①用微穿刺方法可見菊糖仍存在于腎小管中；②在腎小管內(nèi)壞死恢復(fù)前，腎小球?yàn)V過(guò)已經(jīng)恢復(fù)；③并非所有急性腎衰患者均有腎小管壞死。
3．內(nèi)皮細(xì)胞腫脹學(xué)說(shuō) 在腎缺血的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈阻塞解除后，腎臟血流供應(yīng)并不完全好轉(zhuǎn)，部分血管仍阻塞。在電鏡下觀察到腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹致使血管腔狹窄，腎血血流量減少。注射高滲甘露醇，可使腫脹好轉(zhuǎn)，循環(huán)障礙解除，因此設(shè)想此為持續(xù)腎臟缺血原因之一。
四、病理生理
正常腎小球?yàn)V過(guò)率為100ml/min，即每分鐘由腎小球?yàn)V出100ml的原尿，24h濾出原尿?yàn)?00ml×60×24＝144000ml。原尿經(jīng)腎小管和集合管后，99％的水被回吸收，僅有1％水排出，故每24h排尿量為144000ml×1％＝1440ml（每日約排尿1500ml)。在急性腎小管壞死時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率驟減至1ml/min，故24h由腎小球?yàn)V出原尿僅為1ml×60×24＝1440ml。由于腎小管壞死，使其回吸收水的功能減退，由99％降至80％，20％水排出，故24h尿量為1440ml×0.2＝288ml（即少尿期)。由于腎小管濃縮功能減退，使尿比重降低，尿滲透壓降低。少尿期后，腎小管功能逐漸恢復(fù)，但遠(yuǎn)較腎小球?yàn)V過(guò)功能恢復(fù)為慢。如腎小球?yàn)V過(guò)功能由1ml/min恢復(fù)到20ml/min，則24h濾出原尿?yàn)?0ml×60×24＝30000ml，此時(shí)如腎小管對(duì)水的重吸收功能由80％恢復(fù)到90％，則24h排尿量為30000ml×0.1＝3000ml，即多尿期。
非少尿型急性腎衰與少尿型急性腎衰無(wú)本質(zhì)區(qū)別，但腎小管病變較輕，腎小球?yàn)V過(guò)功能亦較好，腎小球?yàn)V過(guò)率可達(dá)4ml/min以上，故每日濾出原尿?yàn)?ml×60×24＝5760ml，如此時(shí)腎小管水回吸收降至85％，則24小時(shí)尿量為5760ml×0.15＝864ml，故不表現(xiàn)為少尿。由于腎小球?yàn)V過(guò)率僅為4ml/min，故仍出現(xiàn)血尿素氮升高，血肌酐升高及尿毒癥表現(xiàn)。
