急性腎小管壞死

　　六、診斷和鑒別診斷

　�。ㄒ�)診斷條件　①有引起急性腎小管壞死的病因；②突然出現(xiàn)少尿或無(wú)尿（部分為非少尿型)；③尿檢異常，尿蛋白＋＋～＋＋＋，鏡檢有紅、白細(xì)胞，腎小管上皮細(xì)胞管型及（或)粗大管型，尿比重低，等滲尿，尿鈉含量增加；④血尿素氮、肌酐逐日升高，每日血尿素氮升高＞10.71mmol/L，肌酐＞176.8µmol/L；⑤有尿毒癥癥狀；⑥B超聲顯示腎臟體積增大或呈正常大��；⑦腎活檢，凡診斷不明均應(yīng)作腎活檢以明確診斷，決定治療方案及估計(jì)預(yù)后。

　�。ǘ�)鑒別診斷　面對(duì)一個(gè)急性腎衰綜合征的病人，必須排除腎前性、腎后性和其他腎實(shí)質(zhì)性（如腎臟血管性疾患、腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎)急性腎衰，才能診斷為急性腎小管壞死。因?yàn)樯鲜黾不寂c急性腎小管壞死有相似的臨床表現(xiàn)，都由急驟的腎功能衰竭引起。但在治療上，腎前性、腎后性和其他腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰和急性腎小管壞死是不同的。故必須作好鑒別診斷。

表44－1　腎前性急性腎衰與急性腎小管壞死的鑒別診斷

　　注：腎衰指數(shù)＝[尿鈉（mmol／L)÷（尿肌酐÷血肌酐)mg／L×10]

　　　　濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)＝[（尿鈉÷血鈉)（mmol／L)÷（尿肌酐÷血肌酐)mg／L×10]

　　1．腎前性急性腎衰　是由各種腎外因素引起腎血流灌注不足，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率減少，因而發(fā)生氮質(zhì)血癥。如嚴(yán)重休克，則有可能發(fā)生急性腎小管壞死，區(qū)別其僅為腎前性急性腎衰抑或已發(fā)生急性腎小管壞死是很重要的。因?yàn)樵谥委熒�，前者要補(bǔ)充血容量而需大量補(bǔ)液，后者大量補(bǔ)液會(huì)導(dǎo)致病人死于急性左心衰竭�，F(xiàn)將腎前性急性腎衰與急性腎小管壞死的鑒別歸納于表44－1。

　　如一時(shí)不能判斷，可采用下列方法。

　　（1)輸入5％葡萄糖液糖液500ml，1h內(nèi)輸完。如病人為腎前性急性腎衰，尿量增多的同時(shí)，尿比重降低。

　�。�2)靜滴20％甘露醇200ml，15min內(nèi)滴完，觀察尿量，如不足40ml/h，可以重復(fù)一次，如仍不足40ml/h，則急性腎小管壞死的診斷可能性大。

　�。�3)經(jīng)用補(bǔ)液及甘露醇后仍無(wú)尿量增加者，可靜滴速尿500mg，如無(wú)效，于2h后重復(fù)一次，仍無(wú)效則為急性腎小管壞死。

　　作補(bǔ)液試驗(yàn)或利尿劑試驗(yàn)時(shí)，首先應(yīng)依靠中心靜脈壓判斷血容量的高低程度。

　　2．腎后性急性腎衰　腎后性急性腎衰表現(xiàn)為突然無(wú)尿，去除梗阻因素后病情好轉(zhuǎn)，尿量迅速增多。B超聲檢查示兩腎腫大及腎盂積水，尿路平片可以確定有無(wú)不透X線結(jié)石引起的尿路梗阻及觀察腎陰影，如腎臟陰影縮小，提示慢性萎縮性病變；腎陰影增大，則應(yīng)考慮尿路梗阻。同位素腎圖示分泌段持續(xù)增高，呈高拋物線狀，15min不下降，快速補(bǔ)液或使用甘露醇后無(wú)變化，則提示尿路梗阻。

　　3．腎臟病變或腎血管病變所致的急性腎衰

　　（1)急性間質(zhì)性腎炎：常由藥物過(guò)敏引起。尿中出現(xiàn)無(wú)菌性白細(xì)胞尿，尿沉渣瑞氏染色可見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞。病人可有發(fā)熱、皮疹、全身淋巴結(jié)腫大、血嗜酸粒細(xì)胞增多、血IgE增高等全身過(guò)敏表現(xiàn)。

　�。�2)腎小球腎炎：急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作均可發(fā)生少尿性急性腎衰。這些患者往往在少尿的同時(shí)具有全身浮腫、高血壓，尿蛋白常在＋＋以上，尿檢紅細(xì)胞甚多，或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型，無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷，低血壓或中毒病史。

　�。�3)腎血管病變：惡性高血壓、妊娠高血壓綜合征、腎靜脈血栓形成可造成急性少尿性腎衰。惡性高血壓和妊高征發(fā)生急性腎衰之前往往有嚴(yán)重高血壓史，繼之突然出現(xiàn)少尿。腎靜脈血栓形成多于高凝狀態(tài)下發(fā)生。

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