腦垂體前葉功能減退癥臨床并不少見(jiàn)，它是腦垂體前葉激素分泌功能部分或全部喪失的結(jié)果。臨床表現(xiàn)與病人的年齡、發(fā)病速度、受累及的激素種類和分泌受損程度及原發(fā)病的病理性質(zhì)有關(guān)。引起垂體前葉功能減退癥的主要原因見(jiàn)表56－1。
表56－1引起腦垂體前葉功能減退的主要疾病
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�。ㄒ�)原發(fā)性 1．垂體缺血性壞死 產(chǎn)后大出血（Sheehan綜合征)、糖尿病、顳動(dòng)脈炎及子癇等； 2．垂體區(qū)腫瘤原發(fā)于鞍內(nèi)的如嫌色細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、鞍旁腫瘤如腦膜瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤； 3．垂體卒中一般與垂體瘤有關(guān)； 4．醫(yī)源性鼻咽部或蝶鞍區(qū)放射治療后、手術(shù)創(chuàng)傷毀壞； 5．其他感染性疾病、免疫性疾病、海綿竇血栓形成及原發(fā)性空泡蝶鞍征。 �。ǘ�)繼發(fā)性 1．垂體柄破壞外傷性、腫瘤或動(dòng)脈瘤壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷； 2．下丘腦或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變創(chuàng)傷、惡性腫瘤、類肉瘤、異位松果體瘤及神經(jīng)性厭食等。 |
產(chǎn)后大出血引起的垂體前葉功能減退癥在臨床上最典型、預(yù)后較好。嚴(yán)重的病例不治療或治療不當(dāng)可能發(fā)生危象，即在一些誘因促發(fā)下病情發(fā)生急劇的、致命性的加重。北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的Sheehan征病人有1/4是因發(fā)生危象而入院的（表56-2)，有的多次發(fā)生危象。
表56－2 協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科1951～1987年住院治療的Sheehen病
| 年代 |
1951～1960 |
1961～1970 |
1971～1980 |
1981～1987 |
合計(jì) |
| Sheehen病人數(shù) |
27 |
28 |
17 |
16 |
88 |
| 危象人數(shù)(首次發(fā)生) |
3 |
6 |
9 |
4 |
22 |
| 危象例次 |
4 |
8 |
12 |
5 |
29 |
一、發(fā)病機(jī)理
產(chǎn)后大出血病人容易發(fā)生腦垂體前葉缺血性壞死和萎縮，在臨床上造成腦垂體前葉功能減退。腦垂體前葉的血液供應(yīng)主要是垂體門(mén)靜脈系統(tǒng)，即由門(mén)靜脈系統(tǒng)的微血管叢供養(yǎng)垂體前葉細(xì)胞并運(yùn)送下丘腦產(chǎn)生的多種促（或抑制)垂體激素至垂體腺，這種血運(yùn)容易受到血壓下降的影響；妊娠期婦女的腦垂體前葉呈生理性增生肥大，重量可由0.5g增至1.0g，血運(yùn)極為豐富，對(duì)缺血氧特別敏感，在分娩期更為明顯；正常分娩胎盤(pán)娩出后，隨著胎盤(pán)分泌的支持垂體激素水平的急速下降，垂體前葉也迅速?gòu)?fù)原，血流量減少。這時(shí)如果因胎盤(pán)滯留、子宮收縮無(wú)力等發(fā)生大出血、休克，因交感神經(jīng)反射性興奮引起動(dòng)脈痙攣、閉塞，使垂體門(mén)靜脈系統(tǒng)血供驟減或中斷。如未能及時(shí)輸血，恢復(fù)血運(yùn)，門(mén)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞受損可引起彌散性血管內(nèi)凝血。另外，產(chǎn)婦的凝血機(jī)制增強(qiáng)也加重了門(mén)脈血管的栓塞，造成垂體前葉組織大片缺血性壞死。因胎盤(pán)早期剝離、產(chǎn)褥感染敗血癥等產(chǎn)科并發(fā)癥引起的彌漫性血管內(nèi)凝血、循環(huán)衰竭也可造成類似結(jié)果。
若病人度過(guò)了產(chǎn)后大出血、休克的危險(xiǎn)階段，垂體壞死區(qū)漸漸纖維化萎縮，蝶鞍變空。臨床上出現(xiàn)垂體前葉功能減退癥的癥狀。產(chǎn)后大出血休克的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重性與垂體前葉壞死的程度相關(guān)。一般認(rèn)為垂體前葉組織毀壞達(dá)75％～90％以上時(shí)，臨床方有不同程度的垂體前葉功能低減表現(xiàn)；當(dāng)殘剩的垂體前葉組織不足3％時(shí)，臨床上有嚴(yán)重的、持續(xù)的垂體前葉功能低減，這些病人各種垂體前葉激素分泌均減少，性腺、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)均呈繼發(fā)性萎縮和功能低減。雖然垂體前葉的壞死是迅速發(fā)生的，但垂體前葉功能減退的有些癥狀可在多年后才出現(xiàn)和加重。當(dāng)病人因感染、過(guò)度勞累等處于應(yīng)激情況下，垂體前葉及其靶腺（主要是腎上腺皮質(zhì))激素分泌不足的矛盾更突出，垂體前葉功能低減的癥狀急劇加重而發(fā)生危象。
二、臨床表現(xiàn)
病人都有分娩時(shí)大出血、休克或還有昏迷的病史。產(chǎn)后性腺、甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能減退的癥狀同時(shí)或先后出現(xiàn)，危象都發(fā)生在垂體前葉功能減退嚴(yán)重的病例。協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科治療的22例，29例次危象平均發(fā)生在產(chǎn)后大出血后14年（10個(gè)月至42年)；最大年齡已77歲。產(chǎn)后垂體前葉功能減退癥危象的臨床表現(xiàn)可歸納為三組癥狀。
�。ㄒ�)垂體前葉功能減退（Sheehan病)Sheehan病危象是病人垂體前葉功能減退癥的病情急劇地加重，危象時(shí)以昏迷、休克等為主要表現(xiàn)。垂體前葉功能低減的許多癥狀是從病史中了解的�？砂l(fā)現(xiàn)陰毛、腋毛缺乏，乳暈色素減退等體征。對(duì)急診病人能及時(shí)作出診斷有很大幫助。垂體前葉功能減退表現(xiàn)如下。
1.催乳激素（PRL)及生長(zhǎng)激素（GH)分泌不足是產(chǎn)后大出血后最先出現(xiàn)的垂體激素分泌受損表現(xiàn)。PRL缺乏可見(jiàn)產(chǎn)后無(wú)泌乳、乳房不脹。GH缺乏主要是與腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足協(xié)同作用使病人容易發(fā)生低血糖、尤其空腹低血糖。危象發(fā)生時(shí)病人常有低血糖昏迷與此有關(guān)。
2.促性腺激素（LH及FSH)分泌不足可見(jiàn)產(chǎn)后閉經(jīng)、性欲減退、陰毛脫落、乳房萎縮及內(nèi)、外生殖器萎縮和不育。
3.促甲狀腺激素（TSH)分泌不足可見(jiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲緩、怕冷、健忘、面色蒼白、眉毛頭發(fā)稀少、心率慢等甲狀腺功能減退表現(xiàn)。這些多種垂體前葉激素分泌不足的繼發(fā)性甲狀腺功能減退病人可無(wú)粘液性水腫、皮膚菲薄，但也可有嚴(yán)重的粘液性水腫表現(xiàn)。
4.促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)分泌不足可見(jiàn)無(wú)力、食欲不振、不耐饑餓、體重減輕、心界縮小、心音低、血壓偏低，病人抗病力差、易患感冒等感染。有明顯腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人是病情嚴(yán)重的Sheehan病，容易發(fā)生危象。這種繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退在臨床上與原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison病)是容易區(qū)分的。
�。ǘ�)危象的表現(xiàn)從病情進(jìn)展過(guò)程大致可分為危象前期和危象期兩個(gè)階段。
1.危象前期在一些誘因促發(fā)下，原有的垂體前葉功能減退癥狀加重，是危象的開(kāi)始階段，以精神神志改變和胃腸癥狀加重為突出。病人嚴(yán)重軟弱無(wú)力、精神萎靡。雖神志是清醒的，但明顯淡漠嗜睡，對(duì)醫(yī)護(hù)人員也不愿答理。體溫正�；蛴懈邿�，血壓大多為收縮壓10.7～12.0kPa（80～90mmHg)、脈壓差小或有體位性低血壓。胃腸癥狀為明顯的厭食、惡心、自發(fā)地嘔吐或進(jìn)食、飲水即吐，有些還有中上腹痛。胃腸癥狀有的長(zhǎng)達(dá)2～4周，漸漸加重發(fā)展到嚴(yán)重嘔吐，這樣的病人消瘦、失水、軟弱和精神萎靡更明顯。有高熱的病人往往只有半天左右，伴惡心、嘔吐等癥狀便進(jìn)入危象。服用鎮(zhèn)靜、安眠藥誘發(fā)昏迷的病人常無(wú)以上危象前期表現(xiàn)。
2.危象期病人出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖、昏迷、休克，表明已進(jìn)入危象期。
�。�1)低血糖及低血糖性昏迷：是Sheehan病危象時(shí)最多見(jiàn)的表現(xiàn)之一。若是較緩慢地進(jìn)入低血糖，則以神志改變?yōu)橹�；病人嗜睡、神志朦朧、呼之能應(yīng)，或最初有煩躁、呻吟，逐漸發(fā)展到不認(rèn)識(shí)周?chē)h(huán)境及床旁親屬�？捎幸魂囮嚸娌考∪饣蛩闹閯�(dòng)，最后進(jìn)入昏迷。常無(wú)明顯大汗。血壓下降或正常。多見(jiàn)于年齡較大，或已臥床數(shù)日而進(jìn)食很少的病人。另有些病人為快速發(fā)生低血糖，交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)明顯，有心慌、氣促、煩躁、兩眼凝視發(fā)呆、面色蒼白、四肢涼、脈率快、全身汗潮，并有顫抖等。癥狀持續(xù)時(shí)間較短，往往較快地暈厥和昏迷。可伴有口吐白沫及癲癇大發(fā)作樣抽搐。低血糖昏迷是危象時(shí)最常見(jiàn)的昏迷原因，昏迷病人多數(shù)伴血壓明顯下降和休克。醫(yī)學(xué)全.在線zxtf.net.cn
�。�2)感染誘發(fā)的昏迷：各種原因的感染是誘發(fā)危象的最常見(jiàn)原因。感染后有高熱、厭食嘔吐、神志朦朧、昏迷、血壓下降等。但Sheehan病病人感染合并有低血糖時(shí)才容易發(fā)生昏迷。
�。�3)其他原因引起的昏迷：鎮(zhèn)靜安眠藥物是導(dǎo)致昏迷的原因之一。協(xié)和醫(yī)院22例中有3例是在煩躁、精神異常時(shí)（實(shí)際是低血糖發(fā)作)被誤用鎮(zhèn)靜安眠藥后昏迷。Sheehan病人服用一般劑量的安眠藥就可能發(fā)生昏迷。從上述病例看，開(kāi)始時(shí)昏迷是藥物的作用，但10～12h后往往合并有低血糖昏迷。這3例在就診時(shí)都已有嚴(yán)重低血糖。
水中毒性昏迷是過(guò)量輸液等水分?jǐn)z入太多引起�；杳郧俺Ｓ袊I吐、淡漠、昏睡、譫妄，甚至癲癇大發(fā)作樣抽搐。Sheehan病病人在輸液治療中血清鈉有明顯降低時(shí)應(yīng)注意水中毒可能。病人體重增加，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血球比積因血液稀釋而降低。
低溫性昏迷少見(jiàn)，在嚴(yán)冬季節(jié)易發(fā)生，尤其在有粘液性水腫的病人。肛溫＜30℃的大都死亡。
�。�4)休克：為Sheehan病危象時(shí)另一常見(jiàn)表現(xiàn)。休克的表現(xiàn)與垂體前葉功能減退的一些癥狀、低血糖癥狀和危象前期癥狀如面色蒼白、厭食、惡心、煩躁或遲鈍、脈率快、冷汗等是重疊的，有時(shí)不易被注意到。此時(shí)血壓明顯下降是重要指標(biāo)。有的可見(jiàn)末梢紫紺。休克的發(fā)生常是多方面原因，除腎上腺皮質(zhì)功能不足、失水、血鈉低這些重要原因，感染、低血糖都會(huì)引起或加重休克。
�。�5)精神病樣發(fā)作：發(fā)病快、常無(wú)明顯危象前期癥狀，多因勞累、未及時(shí)進(jìn)食或停止原有治療后發(fā)生。由煩躁不安、自言自語(yǔ)、幻聽(tīng)、幻視開(kāi)始，接著有喊叫、狂躁打罵等攻擊性行為。在協(xié)和醫(yī)院的22例中有5例。一般不超過(guò)4h，病人進(jìn)入昏迷、抽搐和休克，但無(wú)出冷汗、顫抖表現(xiàn)。這是低血糖以精神異常為突出的發(fā)作。
�。ㄈ�)誘因的表現(xiàn)Sheehan病危象可因感染、過(guò)度勞累、停藥、服用鎮(zhèn)靜安眠藥等一個(gè)或幾個(gè)原因誘發(fā)。以感染為主要誘因，占70％。感冒、呼吸道感染、腸道感染和泌尿系感染等，均有相應(yīng)的癥狀和體征。感染的癥狀常是驅(qū)使病人就診的原因。病史不了解，缺乏經(jīng)驗(yàn)時(shí)容易忽略Sheehan病及其危象的存在。少數(shù)病例原有慢性腎炎、腫瘤等疾病的更增加了病情的復(fù)雜性。
