二、慢性腎功能衰竭時機體的機能及代謝變化
。ㄒ)氮質(zhì)血癥
當血液中非蛋白氮(NPN)濃度水平超過正常時稱為氮質(zhì)血癥。正常人血中NPN為25~30mg%;其中尿素氮為10~15mg%,尿酸為3~5mg%,肌酐為0.9~1.8mg%。慢性腎功能衰竭時,由于GFR減少,上述NPN濃度均有不同程度升高。
1.血漿尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)濃度的變化尿素是由肝臟合成的蛋白質(zhì)分解代謝的產(chǎn)物,主要由腎臟排泄。慢性腎功能衰竭患者,BUN的濃度與GFR的變化有密切關(guān)系。如圖14-3所示。
圖14-3 BUN和GFR的關(guān)系
在腎功能衰竭的早期,當GFR減少到正常值的40%以前,BUN濃度雖有緩慢地升高,但仍在正常范圍內(nèi)。當GFR進一步減少時,BUN濃度就明顯上升,當GFR減少到正常值的20%以下時,血中BUN可高達100mg%以上。由此可見,BUN濃度的變化并不是反映腎功能改變的敏感指標;而且BUN值還與外源性(與蛋白質(zhì)攝入量有關(guān))及內(nèi)源性(與感染、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用、胃腸道出血等有關(guān))尿素負荷的大小有關(guān),因此根據(jù)BUN值判斷腎功能變化時,應(yīng)考慮這些尿素負荷的影響。
2.血漿肌酐濃度的變化血漿肌酐濃度與蛋白質(zhì)的攝入量無關(guān),而主要與肌肉中磷酸肌酸自身分解產(chǎn)生的肌酐量及腎臟排泄肌酐的功能有關(guān),因此血漿肌酐濃度的改變更能反映GFR的變化。但在GFR變化的早期,血中肌酐濃度的改變與BUN一樣,也并不明顯。因此,在臨床上必須同時測定血漿和尿液的肌酐含量,以計算肌酐清除率(肌酐清除率=UV/P,U=尿中肌酐濃度,V=每分鐘尿量,P=血漿肌酐濃度)。肌酐清除率與GFR的變化具有平行關(guān)系。但在嚴重腎功能衰竭并伴有食欲喪失和惡病質(zhì)時,由于肌肉組織分解代謝明顯增強,內(nèi)生性肌酐形成過多,故血清肌酐濃度可迅速增高,此時肌酐清除率降低,并不能確切地反映GFR的變化。
3.血漿尿酸氮濃度的變化慢性腎功能竭衰時,血清尿酸氮濃度雖有一定程度的升高但較尿素、肌酐為輕,這主要與腎臟遠曲小管分泌尿酸增多和腸道尿酸分解增強有關(guān)。
慢性腎功能衰竭患者NPN的增高還包括有中分子量肽類、氨基酸、胍類等蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物的增多,這些物體對機體具有毒性作用。
。ǘ)電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂
1.水代謝障礙慢性腎功能衰竭時,由于大量腎單位被破壞,腎臟對水和滲透壓平衡的調(diào)節(jié)功能減退,常有夜尿、多尿和等滲尿。對多尿的患者,特別是在伴在嘔吐、腹瀉時,如不及時補充足夠的水分,則因腎臟濃縮功能減退,尿量不能相應(yīng)的減少,故容易發(fā)生嚴重脫水從而使酸中毒、高鉀血癥、高磷血癥、氮質(zhì)血癥加重,病情惡化。反之,當靜脈輸血過多時,又易發(fā)生水潴留,甚至引起肺水腫和腦水腫。當慢性腎功能衰竭引起GFR過度減少時,則會出現(xiàn)少尿和水腫。
。1)夜尿:正常成人每日尿量約為1,500ml,白天尿量約占總尿量的2/3,夜間尿量只占1/3。慢性腎功能衰竭患者,早期即有夜間排尿增多的癥狀,夜間尿量和白天尿量相近,甚至超過白天尿量,這種情況稱為夜尿。其形成機制尚不清楚。
。2)多尿:多尿是慢性腎功能衰竭較常見的泌尿功能變化,但尿量很少超過每天3,000ml。其形成機制可能為:①大量腎單位被破壞后,殘存腎單位血流量增多,其腎小球濾過率增大,原尿形成增多。由于原尿流速較快和溶質(zhì)含量較多,因而產(chǎn)生了滲透性利尿效應(yīng);②慢性腎盂腎炎導致慢性腎功能衰竭時,常有腎小管上皮細胞對ADH的反應(yīng)減弱;③慢性腎盂腎炎,慢性腎小球腎炎等患者髓袢主動重吸收Cl-的功能減弱時,髓質(zhì)間質(zhì)不能形成高滲環(huán)境,因而尿的濃縮功能降低。但是當腎單位大量破壞,腎血流量極度減少時,則可發(fā)現(xiàn)少尿。