2012年度陜西省普通內(nèi)科專業(yè)醫(yī)學(xué)系列高級(jí)職稱評(píng)審申報(bào)復(fù)習(xí)資料(五)
（六)胰島素治療
1．適應(yīng)證 ①T1DM；②DKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖；③各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；④手術(shù)、妊娠和分娩；⑤T2DM β細(xì)胞功能明顯減退者；⑥某些特殊類型糖尿病。
2．胰島素制劑 按作用起效快慢和維持時(shí)間，胰島素制劑可分為短（速)效、中效和長(zhǎng)（慢)效三類。速效有普通（正規(guī))胰島素（regular insulin，RI)，皮下注射后發(fā)生作用快，但持續(xù)時(shí)間短，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，可用于搶救DKA。中效胰島素有低精蛋白胰島素（neutral protamine Hagedorn，NPH，中性精蛋白胰島素)和慢胰島素鋅混懸液（1ente insulin zinc suspension)。醫(yī)學(xué).全在線zxtf.net.cn長(zhǎng)效制劑有精蛋白鋅胰島素注射液（protamine zinc：insulin，PZI，魚(yú)精蛋白鋅胰島素)和特慢胰島素鋅混懸液（ultralente insulin zinc slaspension)。醫(yī)學(xué)全在線zxtf.net.cn幾種制劑的特點(diǎn)見(jiàn)表8-2-4，速效胰島素主要控制一餐飯后高血糖；中效胰島素主要控制兩餐飯后高血糖，以第二餐飯為主；長(zhǎng)效胰島素?zé)o明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。
根據(jù)來(lái)源，目前胰島素制劑有基因重組人胰島素和豬胰島素。人胰島素比動(dòng)物來(lái)源的胰島素更少引起免疫反應(yīng)。
胰島素類似物指氨基酸序列與人胰島素不同，但仍能與胰島素受體結(jié)合，功能及作用與人胰島素相似的分子，目前已有多種不同氨基酸序列及作用特性的胰島素類似物，可提供更符合臨床需要的速效及長(zhǎng)效制劑。已在國(guó)內(nèi)上市的有：
（1)速效胰島素類似物：①賴脯胰島素（instalin lispro)：將胰島素B鏈28位的脯氨酸（Pro)與29位的賴氨酸（Lys)次序顛倒（LysB28ProB29)；②門冬胰島素（insulin aspartt)：胰島素B鏈28位的脯氨酸被門冬氨酸取代（AspB28)。醫(yī)學(xué)全在線zxtf.net.cn上述改變使胰島素分子自我聚合能力減弱，能保持單聚體或二聚體狀態(tài)，皮下注射后吸收加快，通常15分鐘起效，30～60分鐘達(dá)峰，持續(xù)2～5個(gè)小時(shí)。速效胰島素類似物可于進(jìn)餐前注射，起效快、達(dá)峰快、作用時(shí)間短，更符合進(jìn)餐時(shí)的生理需求。
（2)長(zhǎng)效胰島素類似物：①甘精胰島素（insulin glargine)：胰島素A鏈21位的門冬氨酸換成甘氨酸，并在B鏈C末端加兩分子精氨酸，使等電點(diǎn)偏向酸性，在生理pH體液中溶解度降低，皮下注射后局部形成沉淀，緩慢分解吸收。醫(yī)學(xué)全在線zxtf.net.cn②胰島素Detemir：在胰島素B鏈29位賴氨酸上接一個(gè)游離脂肪酸側(cè)鏈，切去第30位蘇氨酸，經(jīng)修飾后可與血漿白蛋白結(jié)合而延長(zhǎng)其作用。長(zhǎng)效胰島素類似物提供的基礎(chǔ)胰島素水平較穩(wěn)定，血糖控制較好，低血糖發(fā)生減少。
胰島素吸入劑：有經(jīng)肺、口腔黏膜和鼻腔黏膜吸收3種方式，已開(kāi)始上市。
注意事項(xiàng)：當(dāng)從動(dòng)物胰島素改為用人胰島素制劑時(shí)，發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性增加，應(yīng)嚴(yán)密觀察。胰島素制劑類型、種類、注射技術(shù)、注射部位、患者反應(yīng)性差異、胰島素抗體形成等均可影響胰島素的起效時(shí)間、作用強(qiáng)度和維持時(shí)間。腹壁注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部。胰島素不能冰凍保存，應(yīng)避免溫度過(guò)高、過(guò)低（不宜>30℃或<2℃)及劇烈晃動(dòng)。我國(guó)常用制劑有每毫升含40U和100U兩種規(guī)格，使用時(shí)應(yīng)注意注射器與胰島素濃度匹配。某些患者需要混合使用速、中效胰島素，現(xiàn)有各種比例的預(yù)混制劑，最常用的是含30％短效和70％中效的制劑。胰島素“筆”型注射器使用預(yù)先裝滿胰島素的筆芯胰島素，不必抽吸和混合胰島素，使用方便且便于攜帶。
3．治療原則和方法 胰島素治療應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。胰島素劑量決定于血糖水平、β細(xì)胞功能缺陷程度、胰島素抵抗程度、飲食和運(yùn)動(dòng)狀況等，一般從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整。
生理性胰島素分泌有兩種模式：醫(yī)學(xué)全在線zxtf.net.cn持續(xù)性基礎(chǔ)分泌保持空腹?fàn)顟B(tài)下葡萄糖的產(chǎn)生和利用相平衡；進(jìn)餐后胰島素分泌迅速增加使進(jìn)餐后血糖水平維持在一定范圍內(nèi)，預(yù)防餐后高血糖發(fā)生。胰島素治療應(yīng)力求模擬生理性胰島素分泌模式。
1型糖尿�。簩�(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)明顯消瘦的患者，初始劑量約為0.5～1.0U/（kg•d)。維持晝夜基礎(chǔ)胰島素水平約需全天胰島素劑量的40％～50％，剩余部分分別用于每餐前。例如每餐前20～30分鐘皮下注射速效胰島素（或餐前即時(shí)注射速效胰島素類似物)使胰島素水平迅速增高，以控制餐后高血糖。提供基礎(chǔ)胰島素水平的方法：①睡前注射中效胰島素可保持夜間胰島素基礎(chǔ)水平，并減少夜間發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性，另于早晨給予小劑量中效胰島素可維持日間的基礎(chǔ)水平；②每天注射1～2次長(zhǎng)效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物使體內(nèi)胰島素水平達(dá)到穩(wěn)態(tài)而無(wú)明顯峰值。醫(yī)學(xué)全在線zxtf.net.cn目前較普遍應(yīng)用的強(qiáng)化胰島素治療方案是餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效或長(zhǎng)效胰島素。應(yīng)為患者制訂試用方案，逐漸調(diào)整，至達(dá)到良好血糖控制。一部分T1IDM患者在胰島素治療后一段時(shí)間內(nèi)病情部分或完全緩解，胰島素劑量減少或可以完全停用，稱為“糖尿病蜜月期”，通常持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。
