臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第7期
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第7期：
問題索引：
一、【問題】女性，27歲，患糖尿病5年，消瘦。血糖常在16.7mmol/L（300mg/dl)以上，易出現(xiàn)酮癥，胰島素釋放試驗低平型，較好的治療方案是？
二、【問題】失代償性呼吸性酸中毒時？
三、【問題】女性，28歲，肥胖、頭痛伴閉經(jīng)1年半。查體：BP180/110mmHg，向心性肥胖，滿月臉，皮膚薄，有痤瘡，腹壁有寬大紫紋，下肢脛前可凹性水腫。為明確庫欣綜合征，應行下列哪項檢查？
具體解答：
一、【問題】女性，27歲，患糖尿病5年，消瘦。血糖常在16.7mmol/L（300mg/dl)以上，易出現(xiàn)酮癥，胰島素釋放試驗低平型，較好的治療方案是？
A.運動療法+飲食療法+胰島素
B.飲食療法+胰島素
C.飲食療法+胰島素+格列吡嗪
D.單純胰島素治療
E.甲福明+飲食療法，必要時加胰島素
【解答】患者青年女性，易出現(xiàn)酮癥，胰島素釋放呈低平曲線，以上支持診斷1型糖尿病。
胰島素的低平曲線提示患者為1型糖尿病。所以格列吡嗪是胰島素促泌劑是禁用的。
運動療法的禁忌：有并發(fā)癥的糖尿病病人，如嚴重肝腎衰竭、心律不齊、動脈硬化、重度高血壓和血管栓塞等癥，應在醫(yī)師指導下進行運動。
題干中示：易出現(xiàn)酮癥，故不用運動療法。所以正確答案選B.
二、【問題】失代償性呼吸性酸中毒時？
A.血PH降低，PaCO2降低，[HCO3-]降低
B.血PH降低，PaCO2增高，[HCO3-]增高
C.血PH升高，PaCO2降低，[HCO3-]降低
D.當PH升高，PaCO2增高，[HCO3-]增高
E.血PH降低，PaCO2增高，[HCO3-]降低
【解答】
代謝性酸中毒：因血漿HCO3-下降造成的酸中毒。（注：通過題中提到的HCO3-的值進行判斷)；
代謝性堿中毒：因血漿HCO3-增多造成的堿中毒。（注：通過題中提到的HCO3-的值進行判斷)；
呼吸性酸中毒：因H2CO3增多使PH值下降。（注：通過題中提到的PaCO2的值來判斷)；
呼吸性堿中毒：因H2CO3下降使PH值升高。（注：通過題中提到的PaCO2的值來判斷)。
失代償性呼吸性酸中毒時，如病情繼續(xù)發(fā)展嚴重，H2CO3濃度增加，血中PCO2、TCO2、H2CO3增加，經(jīng)過代償雖然HCO3-濃度也在增加，但H2CO3濃度增加速度高于HCO3-濃度的增長，使血液pH小于7.35，稱為失代償型呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒患者，由于腎臟排H+保Na+的作用加強，重吸收NaHCO3入血增加，此時，在血HCO3-濃度正常情況下使HCO3-濃度再升高，并高出正常值。這就是呼吸性酸中毒患者血生化指標的特點即呼吸性酸中毒患者，血H2CO3濃度是升高而不是降低的。所以此題選B.
三、【問題】女性，28歲，肥胖、頭痛伴閉經(jīng)1年半。查體：BP180/110mmHg，向心性肥胖，滿月臉， 醫(yī),學.全在.線搜集.整理 zxtf.net.cn皮膚薄，有痤瘡，腹壁有寬大紫紋，下肢脛前可凹性水腫。為明確庫欣綜合征，應行下列哪項檢查？
A.血漿皮質(zhì)醇
B.血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律
C.尿游離皮質(zhì)醇
D.小劑量地塞米松抑制試驗
E.大劑量地塞米松抑制試驗
【解答】1)小劑量地塞米松抑制試驗：試驗方法是口服地塞米松0.5毫克，1次／6小時，共2天。于服藥前及服藥第二天5留24小時尿查尿游離皮質(zhì)醇，于服藥前及服藥第三日晨8時抽血測定促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇。
結果分析：服藥后尿游離皮質(zhì)醇應抑制到＜69納摩爾／24小時，血皮質(zhì)醇應＜82.8納摩爾／升。
臨床意義：如血皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇不被抑制，提示存在皮質(zhì)醇增多癥。
2)大劑量地塞米松抑制試驗：試驗方法是口服地塞米松2毫克，1次／6小時，共2天。留尿、查血方法同小劑量地塞米松抑制試驗。
結果分析：服藥后，血、尿皮質(zhì)醇值降至對照值的50%以下為有反應。
臨床意義：用于鑒別柯興綜合征的病因。在柯興綜合征病人，因腎上腺皮質(zhì)腫瘤引起的高皮質(zhì)醇血癥已在很大程度上抑制了垂體促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，再給予外源性糖皮質(zhì)激素，也不會對促腎上腺皮質(zhì)激素分泌有多大影響，血、尿皮質(zhì)醇亦變化不大。而大劑量地塞米松對垂體病變引起的柯興病會有一定抑制作用，使垂體促腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，皮質(zhì)醇分泌也相應減少，抑制率多能達到＞50%.所以此題選D.
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