2017年公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能精選復(fù)習(xí)筆記：胸部觸診和聽診
胸部觸診
1.胸廓擴張度：即呼吸時胸廓的活動度，在胸廓下部檢查較易發(fā)現(xiàn)，因為呼吸時該處的活動幅度較大。
(1)檢查方法：①前胸廓擴張度檢查時，被檢查者取坐位或仰臥位，檢查者兩手緊貼被檢查者兩側(cè)前下胸部，兩手拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，手掌和手指置于兩側(cè)胸壁。②后胸廓擴張度檢查時，被檢查者取坐位，檢查者將兩手掌面平貼于肩胛下區(qū)對稱部位(約第10肋骨水平)，兩手拇指與后正中線平行，并將兩側(cè)皮膚向后正中線輕推。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站zxtf.net.cn囑被檢查者做深呼吸運動，觀察比較兩手的活動度是否一致。胸廓擴張度減弱的一側(cè)提示胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。
(2)注意事項：①檢查前應(yīng)向被檢查者說明此項檢查的目的和要領(lǐng)，取得相互之間的配合;②被檢查者應(yīng)盡量裸露腰以上的胸部，檢查前胸壁時可取坐位或仰臥位，檢查后胸壁時取坐位;③檢查者的手掌和手指應(yīng)平貼于檢查部位，但不要用力擠壓胸壁;④囑被檢查者做深呼吸同時注意觀察兩手的活動度和兩拇指與正中線的活動距離，判斷胸廓擴張度的正常與否。
2.胸部語音：震顫被檢查者發(fā)音時聲帶振動所產(chǎn)生的聲波，沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁，引起胸壁的共鳴振動，而使檢查者的手感覺到，故稱語音震顫(又稱觸覺震顫)。根據(jù)檢查胸部語音震顫的強弱，可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì)。
(1)檢查方法：檢查者將兩手掌面或手掌尺側(cè)緣平貼于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位，囑被檢查者用低音調(diào)拉長說“一”字音或重復(fù)發(fā)“一、二、三”字音，自上而下、從內(nèi)側(cè)到外側(cè)兩手交叉比較兩側(cè)相應(yīng)部位的語音震顫是否相而。
一般來說，前胸上部的語音震顫較下部強，后胸下部較上部強，右胸上部較左胸上部強;男性的語音震顫較女性強，成人較兒童強，消瘦者較肥胖者強。
病理情況下，語音震顫可以增強或減弱。①語音震顫增強：見于大葉性肺炎肺實變期、大面積肺梗死、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫及肺癌等。②語音震顫減弱或消失：可見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或高度肥厚、胸壁皮下氣腫等。
(2)注意事項：①檢查前應(yīng)向被檢查者說明此項檢查的目的和要領(lǐng)，取得相互之間的配合;②被檢查者應(yīng)盡量裸露腰以上的胸部，檢查時可取坐位;③ 檢查者的手掌或手掌尺側(cè)緣應(yīng)平貼于檢查部位，但不要用力擠壓胸壁或手掌與胸壁之間有空隙;④囑被檢查者用同等強度、低音調(diào)重復(fù)發(fā)“一”長音;⑤檢查順序應(yīng)從上到下、從內(nèi)到外、兩側(cè)交叉對比;⑥語音震顫檢查應(yīng)在溫暖和相對安靜的環(huán)境中進(jìn)行。
3.胸膜摩擦感：胸膜有炎癥(纖維素性胸膜炎)時，兩層胸膜因有纖維蛋白沉著而變得粗糙，呼吸時壁層和臟層胸膜相互摩擦而產(chǎn)生震動所致。
(1)檢查方法：檢查者將雙手掌輕貼于胸壁兩側(cè)，囑被檢查者做深呼吸，此時若觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感(有如皮革相互摩擦的感覺)，即為胸膜摩擦感陽性。胸膜的任何部位均可出現(xiàn)胸膜摩擦感，但以腋中線第5～7肋間最易感覺到，因為該部位在呼吸時胸廓的活動度較大，臟層胸膜和壁層胸膜發(fā)生的位置改變較大。
(2)注意事項：①檢查前應(yīng)向被檢查者說明此項檢查的目的和要領(lǐng)，取得相互之間的配合;②被檢查者應(yīng)盡量裸露腰以上的胸部，檢查時可取坐位或仰臥位;③檢查者的手掌應(yīng)平貼于檢查部位，手掌與胸壁之間不應(yīng)有空隙;④檢查部位在胸壁兩側(cè)腋下部;⑤檢查發(fā)現(xiàn)胸膜摩擦感時，應(yīng)與心包摩擦感進(jìn)行鑒別，囑被檢查者屏氣停止呼吸，如摩擦感隨之消失，則為胸膜摩擦感;同時應(yīng)注意，醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供當(dāng)有黏稠分泌物部分堵塞氣管或支氣管，呼吸時亦可產(chǎn)生震顫傳至胸壁，此時囑被檢查者咳嗽，如摩擦感消失，則不是胸膜摩擦感;⑥檢查應(yīng)在溫暖和相對安靜的環(huán)境中進(jìn)行。
胸部聽診
1.聽診方法：被檢查者取坐位或臥位，微張口平靜均勻呼吸。檢查者從肺尖部開始聽診，聽診順序為由上而下，從前胸到側(cè)胸，再聽背部，同時應(yīng)左右、上下對比。必要時可囑被檢查者做深呼吸或咳嗽幾聲后進(jìn)行聽診，以鑒別聽診音的性質(zhì)。例如聽到少量或不對稱的啰音，可囑患者咳嗽數(shù)聲后昕診，如啰音消失，提示為氣道內(nèi)分泌物或墜積性因素所致。
2.正常呼吸音：健康人體肺部可聽到氣管砰吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音。
(1)支氣管呼吸音：頗似將舌抬高后張口呼吸時所發(fā)出的“哈”音，其強度響亮，音調(diào)高;吸氣時弱而短、呼氣時強而長，吸氣與呼氣比為1：3.正常人在喉部肭骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近均可聽到，越靠近氣管區(qū)域音響越強。
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