2013年度臨床助理醫(yī)師外科學(xué)輔導(dǎo)：股骨粗隆間骨折
概述
股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折。股骨上端上外側(cè)為大轉(zhuǎn)子，下內(nèi)側(cè)為小轉(zhuǎn)子。在大小轉(zhuǎn)子之間均為松質(zhì)骨。轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應(yīng)力最大的部位。由于力線分布的特殊性，在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形骨板，稱為股骨距。板狀面稍成弧形，沿小轉(zhuǎn)子的前外側(cè)垂直向上，上極與股骨頸后側(cè)骨皮質(zhì)相連，下極與小轉(zhuǎn)子下方的股骨干后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)融合，前緣與股骨上端前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)相連，后緣在股骨上端外后側(cè)相連。股骨距的存在決定了粗隆間骨折的穩(wěn)定性。股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，患者平均年齡比股骨頸骨折患者高5～6歲。由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻。高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多。
病因和發(fā)病機(jī)制
一、病因
股骨粗隆間骨折可因間接暴力或直接暴力引起。在跌倒時，身體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，在過度外展或內(nèi)收位著地；或跌倒時，側(cè)方著地，大轉(zhuǎn)子直接撞擊，均可發(fā)生粗隆間骨折。由于粗隆間是骨囊性病變的好發(fā)部位，因此也可發(fā)生病理性骨折。
二、分類
1、根據(jù)骨折后股骨距的完整性分為：
（1)穩(wěn)定性骨折：股骨距的完整性未受到破壞；
（2)不穩(wěn)定性骨折：股骨距不完整。
2、參照Tronzo和Evans分類
Ⅰ型：單純轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由外上斜向下內(nèi)，無移位；
Ⅱ型：在Ⅰ型的基礎(chǔ)上發(fā)生移位，合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨距完整；
Ⅲ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距被破壞，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折；
Ⅳ型：伴有大小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的爆裂骨折；
Ⅴ型：為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距被破壞。
臨床表現(xiàn)
患者多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，可達(dá)90°。無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀比較輕微。檢查時可見患側(cè)粗隆升高，局部可見腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯。扣擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。
實驗室及其他檢查
Х線片可確定骨折部位及移位情況。
診斷和鑒別診斷
明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。下肢短縮及外旋畸形明顯，可達(dá)90°。往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進(jìn)行分型。股骨粗隆間骨折的癥狀與股骨頸骨折相似，但后者局部疼痛、腫脹、功能喪失、患肢縮短等較前者輕，患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之間。
治療
患者多為高齡老人，首先注意全身情況，預(yù)防由于骨折后臥床不起而引起危及生命的各種并發(fā)癥，如肺炎、褥瘡和泌尿系感染等。骨折治療目的是防止發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，具體治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位情況、患者年齡和全身情況，分別采取不同方法。
一、牽引療法
牽引療法適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。尤其對無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者。牽引的優(yōu)點是可控制患肢外旋，對I、II型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動關(guān)節(jié)，用拐下地，但患肢負(fù)重須待12周骨折愈合堅實之后才可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。
對不穩(wěn)定性骨折牽引的要求是：
1、牽引重量，約占體重1/7；
2、一旦髖內(nèi)翻畸形矯正后，需保持占體重1/7～1/10的牽引重量，以防髖內(nèi)翻畸形再發(fā)；
3、牽引應(yīng)維持足夠時間，一般均應(yīng)超過8～12周，骨折愈合初步堅實后去牽引。
二、手術(shù)治療
1、閉合經(jīng)距多根斯氏針內(nèi)固定先行脛骨結(jié)節(jié)牽引醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理zxtf.net.cn，進(jìn)行復(fù)位，行全身系統(tǒng)檢查，傷后3～7d內(nèi)在骨折臺上手術(shù)。用4枚直徑3.5mm斯氏針同股骨頸骨折多根斯氏針固定術(shù)。
2、釘-板類內(nèi)固定本方法適用于成人各種類型骨折，常用的內(nèi)固定有DHS（動力性髖螺釘)和Charnley滑動加壓釘?shù)取?/P>
3、Ender釘固定釘從股骨內(nèi)髁上2cm處鑿孔，在X線電視熒光屏上觀察Ender針，穿過骨折部直達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5cm左右。使數(shù)根釘端呈扇形或魚叉樣散開，以固定近端骨塊。術(shù)后施皮牽引或防外旋鞋。
4、Gamma釘固定90年代初，一些國家采用Gamma釘，即一根帶鎖髓內(nèi)針，斜穿一根通過股骨頭頸部粗螺絲釘，因主釘通過髓腔，從生物力學(xué)分析，力線離股骨頭中心近，因此，Gamma釘股骨內(nèi)側(cè)可承受較大應(yīng)力，可達(dá)到早期下地負(fù)重的目的。