2013年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷學(xué)輔導(dǎo):腰椎間盤突出癥
【概述】
腰椎間盤突出癥是由于椎間盤組織的退變、損傷、纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂的纖維環(huán)處向后外側(cè)或正后方膨出、突出，壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生下腰部疼痛和下肢坐骨神經(jīng)痛。本病好發(fā)于20～45歲的青壯年，男性多于女性。臨床上最常見的是腰4、5椎間盤和腰5骶1椎間盤病變。
椎間盤退變是導(dǎo)致本病的主要因素。解剖方面后縱韌帶變窄和纖維環(huán)后外側(cè)薄弱也是一種致病的內(nèi)因。外因方面主要有外傷史，長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理，其負(fù)荷已超過椎間盤所承受的極限，這一類的慢性損傷史，或腰部受涼后，引起椎間盤內(nèi)壓增高等諸因素均可使椎間盤膨出、突出，產(chǎn)生臨床癥狀。
在以上種種致病的外因中，都必須在椎間盤本身已有退變的基礎(chǔ)上才起作用。
【臨床表現(xiàn)】
腰椎間盤突出癥的主要癥狀是下腰痛和下肢坐骨神經(jīng)痛。當(dāng)咳嗽、打噴嚏、大便等腹壓增高時(shí)其腰腿疼痛可呈陣發(fā)性加劇。其疼痛有一定規(guī)律，一般清晨較輕，午后因椎間盤的承重、受壓而加重，臥床休息后能有所緩解。除此，還有腰部活動(dòng)受限，步行困難，日久患側(cè)下肢肌肉出現(xiàn)萎縮。若屬巨大型中央突出壓迫馬尾神經(jīng)時(shí)，還可出現(xiàn)馬鞍區(qū)的麻木、刺痛和二便障礙現(xiàn)象。
跛行步履，腰椎生理弧度消失、側(cè)突改變，腰部運(yùn)動(dòng)障礙，骶棘肌痙攣，棘旁壓痛伴患肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)明顯低于健側(cè)（請(qǐng)兩側(cè)對(duì)比，并記錄出各自的抬腿高度)，膝、踝反射的減弱甚至消失，（足母)伸或（足母)屈肌力減弱，下肢皮膚知覺的減退等。
對(duì)有二便失禁，馬鞍區(qū)麻木，刺痛的患者，還必須對(duì)會(huì)陰作皮膚知覺的測(cè)定和肛門反射的檢查。若出現(xiàn)鞍區(qū)皮膚知覺減退及提肛反射消失，則提示馬尾腫瘤或中央型腰椎間盤突出癥。此類疾病不適宜作手法推拿治療，應(yīng)及早手術(shù)治療。
腰部X線檢查，可排除腰椎其他器質(zhì)性病變，又可為腰椎間盤突出癥作出提示診斷的依據(jù)。
腰部X線常見陽(yáng)性征象有：腰椎平坦、側(cè)突，腰椎間隙變窄或椎間隙左右不對(duì)稱，椎體上下緣骨質(zhì)增生，椎間隙后方有小骨塊脫出，游離于椎管內(nèi)，及腰椎不穩(wěn)等。
【診斷和鑒別】
1.診斷要點(diǎn)
（1)有腰部外傷或慢性損傷史。
（2)除腰痛外伴下肢放射痛，呈陣發(fā)性加劇。
（3)腰腿疼痛晨起尚可，午后加重，休息后可緩解。腹壓增高息肢疼痛加重。
（4)腰椎平坦、側(cè)突、運(yùn)動(dòng)受限，骶棘肌痙攣。
（5)棘突旁壓痛，叩擊痛伴患肢放射痛。
（6)直腿抬高低于60°，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。
（7)下肢腱反射消弱或消失，皮膚感覺減退和肌力減弱等，病程長(zhǎng)者，患肢出現(xiàn)廢用性肌肉萎縮。
（8)腰椎X線平片可見腰椎間隙變窄，骨質(zhì)增生等征象。
（9)CT和 MRI（磁共振)檢查，可明確椎間盤突出的大小、形態(tài)、部位和與神經(jīng)組織的關(guān)系。
2.鑒別診斷
（1)腫瘤：持續(xù)性腰部疼痛，且有夜痛，經(jīng)對(duì)癥處理其病痛不能緩解，同時(shí)出現(xiàn)消瘦，要高度懷疑本病。
腰椎平片，椎管造影，CT，MRI均有助于明確診斷。
（2)腰椎化膿性感染：腰痛劇烈，運(yùn)動(dòng)障礙，膿腫形成可出現(xiàn)截癱。血白細(xì)胞數(shù)升高，紅細(xì)胞沉降率增快，血液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。
（3)腰椎結(jié)核：腰部疼痛呈持續(xù)性或間歇性，腰脊椎運(yùn)動(dòng)障礙或強(qiáng)迫體位，呈“板狀腰”保護(hù)姿式。同時(shí)可伴有低熱、貧血、消瘦、午后潮熱、夜間盜汗、體重減輕等癥狀J線可見椎體破壞、椎間隙狹窄和腰大肌膿腫。