2012年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試輔導：冠心病的診斷方法

隨著現(xiàn)代科技的迅猛發(fā)展和醫(yī)學科研工作者對冠心病的深入研究和探索，則診斷冠心病的方法日臻完善。最早人們主要是根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)（包括癥狀和體征)、心肌酶學檢查和心電圖特征來診斷冠心病心肌梗塞和冠狀動脈供血不足的。近年來，發(fā)展了許多新的檢查方法和技術，如放射性核素檢查、超聲心動圖、冠狀動脈造影、心血池顯像等運用于冠心病的診斷。

（1)臨床表現(xiàn)：主要包括癥狀和體征。醫(yī),學,全,在,線,提,供zxtf.net.cn心絞痛是冠心病的主要臨床癥狀，根據(jù)心絞痛發(fā)作時的部位、性質、誘因、持續(xù)時間、緩解方式等特點和伴隨癥狀及體征便可鑒別心絞痛和心肌梗塞，可以說，典型的癥狀和體征對冠心病心絞痛和心肌梗塞的診斷至關重要。

（2)心電圖：心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。與其它診斷方法相比，心電圖使用方便，易于普及，當患者病情變化時便可及時捕捉其變化情況，并能連續(xù)動態(tài)觀察和進行各種負荷試驗，以提高其診斷敏感性。無論是心絞痛或心肌梗塞，都有其典型的心電圖變化，特別是對心律失常的診斷更有其臨床價值，當然也存在著一定的局限性。

（3)心電圖負荷試驗：主要包括運動負荷試驗和藥物試驗（如潘生丁、異丙腎試驗等)。心電圖是臨床觀察心肌缺血最常用的簡易方法。當心絞痛發(fā)作時，心電圖可以記錄到心肌缺血的心電圖異常表現(xiàn)。但許多冠心病患者盡管冠狀動脈擴張的最大儲備能力已經(jīng)下降，通常靜息狀態(tài)下冠狀動脈血流量仍可維持正常，無心肌缺血表現(xiàn)，心電圖可以完全正常。為揭示減少或相對固定的血流量，可通過運動或其它方法，給心臟以負荷，誘發(fā)心肌缺血，進而證實心絞痛的存在。運動試驗對于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能評價也是必不可少的。

（4)動態(tài)心電圖：是一種可以長時間連續(xù)記錄并編集分析心臟在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術于1947年由Holter首先運用于監(jiān)測電活動的研究，所以又稱Holter監(jiān)測。常規(guī)心電圖只能記錄靜息狀態(tài)短暫僅數(shù)十次心動周期的波形，而動態(tài)心電圖于24小時內可連續(xù)記錄多達10萬次左右的心電信號，可提高對非持續(xù)性異位心律、尤其是對一過性心律失常及短暫的心肌缺血發(fā)作的檢出率，因此擴大了心電圖臨床運用的范圍，并且出現(xiàn)時間可與病人的活動與癥狀相對應。

（5)核素心肌顯像：根據(jù)病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時可做此項檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結合運動試驗再顯像，則可提高檢出率。

（6)冠狀動脈造影：是目前冠心病診斷的“金標準”。醫(yī),學全,在線.搜集.整理zxtf.net.cn可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導進一步治療所應采取的措施。同時，進行左心室造影，可以對心功能進行評價。冠狀動脈造影的主要指征為：①對內科治療下心絞痛仍較重者，明確動脈病變情況以考慮旁路移植手術；②胸痛似心絞痛而不能確診者。

（7)超聲和血管內超聲：心臟超聲可以對心臟形態(tài)、室壁運動以及左心室功能進行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價值。血管內超聲可以明確冠狀動脈內的管壁形態(tài)及狹窄程度，是一項很有發(fā)展前景的新技術。

（8)心肌酶學檢查：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據(jù)血清酶濃度的序列變化和特異性同工酶的升高等肯定性酶學改變便可明確診斷為急性心肌梗塞。

（9)心血池顯像：可用于觀察心室壁收縮和舒張的動態(tài)影像，對于確定室壁運動及心功能有重要參考價值。

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