心律失常
（一)期前收縮
概念
期前收縮亦稱過早搏動、期外收縮，簡稱早搏。是一種提早的異位心搏。按起源部位可分為竇性、房性、房室交接處性和室性四種。其中以室性最多見，其次為房性，竇性過早搏動罕見。過早搏動是常見的異位心律。可發(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動)心律的基礎(chǔ)上�？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。
病因
過早搏動可發(fā)生于正常人。但心臟神經(jīng)官能癥與器質(zhì)性心臟病患者更易發(fā)生。情緒激動、神經(jīng)緊張、疲勞、消化不良、過度吸煙、飲酒或喝濃茶等均可引起發(fā)作，亦可無明顯誘因，洋地黃、鋇劑、奎尼丁、擬交感神經(jīng)類藥物、氯仿、環(huán)丙烷麻醉藥等毒性作用，缺鉀以及心臟手術(shù)或心導管檢查都可引起。冠心病、晚期二尖瓣病變、心臟病、心肌炎、甲狀腺功能亢進性心臟病、二尖瓣脫垂等常易發(fā)生過早搏動。診斷依據(jù)及鑒別診斷
1．病史、癥狀由于患者的敏感性不同，可無明顯不適或僅感心悸、心前區(qū)不適或心臟停跳感。'高血壓、冠心病、心肌病、風濕性心臟病病史的詢問有助了解早搏原因指導治療，注意詢問近期內(nèi)有無感冒、發(fā)熱、腹瀉病史有助是否患急性病毒性心肌炎的判斷。洋地黃類藥物、抗心律失常藥物及利尿劑的應用有時會誘發(fā)早搏的發(fā)生。
2．體檢發(fā)現(xiàn)除原有基礎(chǔ)心臟病的陽性體征外，心臟聽診時可發(fā)現(xiàn)在規(guī)則的心律中出現(xiàn)提早的心跳，其后有一較長的間歇（代償間歇)，提早出現(xiàn)的第一心音增強，第二心音減弱，可伴有該次脈搏的減弱或消失。
3．輔助檢查心電圖對早搏有診斷意義：過早搏動的共同心電圖特征為較基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群。
進一步檢查
24小時動態(tài)心電圖可詳細記錄早搏發(fā)生的多少，發(fā)生的規(guī)律，治療效果等。懷疑心肌炎者可行血心肌酶學檢查。心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)瓣膜病、心肌病和部分冠心病患者。長期服用利尿劑和懷疑洋地黃中毒者應測定血電解質(zhì)，必要時測定血洋地黃濃度。懷疑甲狀腺功能亢進的應檢查甲狀腺功能。
治療
應參考有無器質(zhì)性心臟病，是否影響心排血量以及發(fā)展成為嚴重心律失常的可能性而決定治療原則。
無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的過早搏動，大多不需特殊治療。有癥狀者宜解除顧慮，由緊張過度、情緒激動或運動誘發(fā)的過早搏動可試用鎮(zhèn)靜劑和β受體阻滯劑。
頻繁發(fā)作，癥狀明顯或伴有器質(zhì)性心臟病者，宜盡快找出早搏發(fā)作的病因和誘因，給予相應的病因和誘因治療，同時正確識別其潛在致命可能，積極治療病因和對癥治療。
除病因治療外，可選用抗心律失常藥物治療，房性和房室交接處早搏大多選作用于心房和房室交接處的I a, I c, II,Ⅳ類藥，而室性早搏則多選用作用于心室的Ⅰ類和Ⅲ類藥。有潛在致命危險的室性早搏常需緊急靜脈給藥，以Ib類為首選。急性心肌梗死初期仍常首選靜脈內(nèi)利多卡因。心肌梗死后若無禁忌，則常用β受體阻滯劑治療。
近年研究提示，抗心律失常有增加死亡率危險。即使有心臟病患者控制室性過早搏動，亦無證據(jù)證明使猝死率降低（除心肌梗死后用β受體阻滯劑外)。因此應用抗心律失常藥應權(quán)衡其利弊。國內(nèi)曾有非心肌梗死心律失�；颊撸ㄖ饕獮檫^早搏動)較大系列多中心試驗、較長時期隨訪，室上性心律失常用普魯帕酮、莫雷西嗪，室性心律失常用普魯帕酮、莫雷西嗪、美西律治療具有一定療效，未發(fā)現(xiàn)嚴重心臟事件，但用藥過程中仍需密切隨訪監(jiān)測其效果和可能產(chǎn)生的不良反應。對有心功能不全者尤需謹慎。
（二)竇性心動過速
概念
成人竇房結(jié)沖動形成的速率超過每分鐘100次，稱為竇性心動過速，速率常在每分鐘101~160次之間。竇性心動過速開始和終止時，其心率逐漸增快和減慢。
病因
健康人運動和情緒緊張可引起心動過速。酒、茶、咖啡和藥物如異丙腎上腺素和阿托品常引起竇性心動過速。在疾病狀態(tài)中常見的病因為發(fā)熱、低血壓、缺氧、心功能不全、貧血、甲狀腺功能亢進癥和心肌炎。
診斷
心電圖顯示竇性P波，P波速率超過每分鐘100次，P-R間期大于0.12s。
鑒別診斷
本病需與房性心動過速進行鑒別，其鑒別主要靠心電圖：
房性心動過速，P波多低小而不清晰，P一P規(guī)則，心房率在160一280次／分之間。而竇性心動過速特點是：
1．一系列規(guī)則而快速（100~200次／分)的竇性P波，頻率多不很快。
2. P波形態(tài)和方向與未發(fā)作時間竇性P波相同。
3．可有竇性期前收縮，其連結(jié)間期與發(fā)作心動過速開始時連接間期相等，發(fā)作停止后的間歇可恰等于一個竇性周期或更長。
鑒別要點在于房性者其P波與竇性心律的P波不同。
進一步檢查
主要是尋找可以引起竇性心動過速的疾病，如發(fā)熱、低血壓、缺氧、心功能不全、貧血、甲狀腺功能亢進癥和心肌炎等。
治療
治療主要是針對病因，必要時可應用鎮(zhèn)靜劑或β受體阻滯劑。
（三)竇性心動過緩
概念
竇性心律慢于每分鐘60次稱為竇性心動過緩。
病因
竇性心動過緩可見于健康的成人，尤其是運動員、老年人和睡眠時。其他原因為顱內(nèi)壓增高、血鉀過高、甲狀腺功能減退、低溫、阻塞性黃疽，以及應用擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、普羅帕酮（心律平)、鈣通道阻滯劑或洋地黃等藥物。在器質(zhì)性心臟病中，竇性心動過緩可見于冠心病、急性心肌梗死（尤其多見于下壁心梗)、心肌炎、心肌病和病竇綜合征。
診斷
1．病史 應仔細詢問有無服用可以導致心率減慢的藥物，以及其他可以導致心動過緩的疾病如上所述。
2．臨床表現(xiàn) 竇性心動過緩如心率不低于每分鐘50次一般無癥狀。如心率低于每分鐘40次時�？梢�心絞痛、心功能不全或暈厥等癥狀。
3．心電圖顯示竇性P波，P波速率低于每分鐘60, P-R間期大于0.12s。竇性心動過緩常同時伴隨發(fā)生竇性心律不齊（即不同P一P間期的差異大于0. 12s)。
鑒別診斷
生理性竇性心動過緩與病變竇房結(jié)綜合征：先作運動試驗，如竇性心率達到90次／分以上者，表示竇房結(jié)功能正常。如達不到90次／分以上者，需作阿托品試驗，即以阿托品2.0mg靜脈注射，注射3、5、10、15、20及30min復查心電圖。如復查中竇性心率大于90次／分以上者，則不像病竇綜合征。如心率達不到90次／分以上，進一步作心房起搏試驗，如竇房結(jié)恢復時間（SRT)大于2. Os或竇房結(jié)傳導時間大于120 ms者，則為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
進一步檢查
1. 24小時動態(tài)心電圖〓可詳細記錄24小時總心搏數(shù)的多少，醫(yī).學.全.在線.網(wǎng).站.提供.心率變化的規(guī)律以及治療效果等，進一步明確竇性心動過緩的診斷。同時如果患者有相應的癥狀，可以明確引起癥狀的心律失常。
2．尋找可以引起竇性心動過緩的病因〓如顱內(nèi)壓增高、血鉀過高、甲狀腺功能減退、心肌炎、心肌病等。
3．如懷疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征應進一步行阿托品試驗、心房食道調(diào)搏試驗等。
治療
1．竇性心動過緩如心率不低于每分鐘50次，無癥狀者，無需治療。
2．如心率低于每分鐘40次，且出現(xiàn)癥狀者可用提高心率藥物（如阿托品、麻黃素或異丙腎上腺素)；但長期應用往往效果不確實，易發(fā)生嚴重副作用，故應考慮心臟起搏器。
3、顯著竇性心動過緩伴竇性停搏且出現(xiàn)暈厥者可考慮安裝人工心臟起搏器。
4、原發(fā)病治療及對癥、支持治療。
（四)陣發(fā)性室上性心動過速
概述
多見于無器質(zhì)性心臟病者。心動過速特點為突發(fā)突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動力學障礙而出現(xiàn)頭昏，甚至意識喪失。
診斷
1．病史、癥狀 癥狀突發(fā)突止，可由運動或情緒激動誘發(fā)，多有反復發(fā)作史。病史應詢問以往是否進行過心電圖檢查，結(jié)果如何，非發(fā)作期的心電圖表現(xiàn)，是否應用過維拉帕米（異搏定)、西地蘭等藥物，以及療效如何。
2．體檢發(fā)現(xiàn) 發(fā)作時心率多在160-240次／分，快而整齊，心音有力，多無心臟雜音，血壓正�；蛏缘�。
3．輔助檢查心電圖檢查可確診，QRS波呈室上形，快而整齊，房室折返（含顯性和隱性預激綜合征)者多在QRS波后見到逆行的P波，而房室結(jié)折返性室上速者QRS波后無P波，當預激綜合征旁道前傳或室上速伴有束支傳導阻滯時心動過速的QRS波寬大畸形。食道調(diào)搏在多數(shù)患者能誘發(fā)室上速，明確診斷，并可初步分型。
鑒別診斷
預激綜合征旁道前傳的室上速或室上速伴有束支傳導阻滯時應與室性心動過速相鑒別。
治療
無血流動力學障礙者可選擇刺激迷走神經(jīng)或靜脈給藥的方法終止室上速。刺激迷走神經(jīng)的方法包括：①刺激腭垂（懸雍垂)誘發(fā)惡心嘔吐；②深吸氣后屏氣（Valsalva法)，如無專業(yè)人員指導不建議行頸動脈竇按摩和壓迫眼球。
無心力衰竭者首選異搏定5mg稀釋后緩慢靜推，無效時可追加，一般總量不超過15mg,有心力衰竭者首選西地蘭，首劑0. 4mg，稀釋后緩慢靜推，無效時2小時后追加0. 2mg, 24小時總量不超過1. 2mg�？焖凫o推ATP 20mg可終止室上速，但老年人及病竇綜合征者禁用。靜脈推注心律平75 mg或胺碘酮150mg亦可終止室上速發(fā)作。藥物不能終止發(fā)作者可選用經(jīng)食道快速心房調(diào)搏。
伴有血流動力學障礙或上述方法無效時可選用同步直流電復律，能量在100一200J為宜，但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。經(jīng)導管射頻消融能有效根治陣發(fā)性室上性心動過速。
