心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第11期
問題索引：
一、【問題】主動脈瓣狹窄如何治療？
二、【問題】主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)有什么？
三、【問題】如何治療主動脈瓣關(guān)閉不全？
具體解答
一、【問題】主動脈瓣狹窄如何治療？
（一)內(nèi)科治療 主要目的為預防感染性心內(nèi)膜炎；無癥狀的輕度狹窄患者每2年復查一次，中度和重度狹窄的患者應(yīng)避免劇烈體力活動，每6～12個月復查1次。心力衰竭患者等待手術(shù)過程中，可慎用利尿劑以緩解肺充血。出現(xiàn)房顫，應(yīng)盡早電復律，否則可能導致急性左心衰竭。ACEI及β受體拮抗劑不適用于主動脈瓣狹窄患者。
（二)手術(shù)治療
1.人工瓣膜置換術(shù) 為治療成人主動脈狹窄的主要方法。手術(shù)指征為重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)的主要指征。無癥狀患者，如伴有進行性心臟增大和（或)明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)。
2.直視下行瓣膜交界處分離術(shù) 適用于兒童和青少年的非鈣化性先天性主動脈瓣嚴重狹窄，甚至包括無癥狀者。
3.經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù) 適應(yīng)證包括：①由于嚴重主動脈瓣狹窄的心源性休克者；②嚴重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)治療，因有心力衰竭而具極高手術(shù)危險者，作為以后人工瓣膜置換的過渡；③嚴重主動脈狹窄的妊娠婦女；④嚴重主動脈瓣狹窄，拒絕手術(shù)治療的患者。
4.經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù) 在一些不適外科手術(shù)的高�；颊咧校ㄈ鐦O高齡、慢性肺部疾病、腎衰竭、貧血、腫瘤)使用。
二、【問題】主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)有什么？
臨床表現(xiàn)
（一)癥狀 慢性可多年無癥狀，甚至可耐受運動。反流量增大，出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、頭頸部強烈動脈波動感等。心力衰竭的癥狀早期為勞力性呼吸困難�？沙霈F(xiàn)胸痛。急性主動脈瓣關(guān)閉不全輕者可無任何癥狀，重者可出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難，不能平臥，全身大汗，頻繁咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫痰，更重者出現(xiàn)煩躁不安，神志模糊，神志昏迷。
（二)體征
1.急性 重者可出現(xiàn)面色灰暗，唇甲發(fā)紺，脈搏細數(shù)，血壓下降等休克表現(xiàn)。二尖瓣舒張期提前部分關(guān)閉，致第一心音減低或消失。肺動脈高壓時第二心音肺動脈瓣成分增強，�？梢姴±硇缘谌囊艉偷谒男囊�。
2.慢性
（1)面色蒼白，頭隨心搏擺動。心尖搏動向左下移位，范圍較廣，心界向左下擴大。
（2)心音：第一心音減弱，為舒張期左心室充盈過度、二尖瓣位置高所致。主動脈瓣區(qū)第二心音成分減弱或闕如，心尖區(qū)常有第三心音。
（3)心臟雜音：主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，為一高調(diào)遞減型嘆氣樣雜音。舒張早期出現(xiàn)，坐位并前傾和深呼氣時易聽到。輕度反流時，雜音限于舒張早期，音調(diào)高；中或重度反流時，雜音粗糧，為全舒張期。雜音為樂音性時，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全，在主動脈瓣區(qū)常有收縮中期雜音，反流明顯者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音)。
（4)周圍血管征：動脈收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增寬，可出現(xiàn)周圍血管征，如點頭征、水沖脈、股動脈槍擊音和毛細血管搏動征。
三、【問題】如何治療主動脈瓣關(guān)閉不全？
治療
（一)慢性
1.內(nèi)科治療無癥狀且左心室功能正常者不需要內(nèi)科治療，但需隨訪。
2.手術(shù)治療下列情況的嚴重關(guān)閉不全應(yīng)手術(shù)治療：①有癥狀和左心室功能不全者；②無癥狀伴左心室功能不全者，經(jīng)系列無創(chuàng)檢查示持續(xù)或進行性左心室收縮末容量增加或靜息射血分數(shù)降低者應(yīng)手術(shù)；如左心室功能測定為臨界值或不恒定的異常，應(yīng)密切隨訪；③癥狀明顯，即使左心室功能正常者。手術(shù)的禁忌證為LVEF≤15%～20%，LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m2。原發(fā)性主動脈瓣關(guān)閉不全，主要采用主動脈瓣置換術(shù)；繼發(fā)性主動脈瓣關(guān)閉不全，可采用主動脈瓣成形術(shù)；部分病例（如創(chuàng)傷、感染性心內(nèi)膜炎所致瓣葉穿孔)可行瓣膜修復術(shù)。
（二)急性 及早考慮外科治療。內(nèi)科治療一般僅為術(shù)前準備過渡措施，包括吸氧、鎮(zhèn)靜、靜脈應(yīng)用多巴胺或多巴胺酚丁胺，或硝普鈉、呋塞米等。治療的主要目的是降低肺靜脈壓、增加心排出量、穩(wěn)定血流動力學。人工瓣膜置換術(shù)或主動脈瓣修復術(shù)為治療急性主動脈瓣關(guān)閉不全的根本措施。
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