中級內(nèi)科醫(yī)師考試輔導:神經(jīng)系統(tǒng)檢查定位診斷

盡可能歸納為一病灶區(qū)（縱的部位為大腦、小腦、腦干、脊髓、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和骨骼肌，橫的部位是左右側(cè)，哪些傳導束、哪些皮質(zhì)區(qū)、髓內(nèi)外等）。若不能歸納為一病灶，盡可能歸納為數(shù)最少區(qū)域而病理性質(zhì)相似者，為多發(fā)性病灶或彌漫性病變。若不能歸納為一病灶，病理性質(zhì)難以相似者，再診斷為不同性質(zhì)和不同部位的病變。再用定位鑒別診斷反面證明不是其他部位病變。

　�。ㄒ唬└杏X功能異常

　　確定損傷部位主要依靠確定感覺喪失的分布范圍，不同感覺障礙出現(xiàn)后（痛覺、溫度覺、觸覺、振動覺和關(guān)節(jié)位置覺）提示不同的神經(jīng)纖維損害。

　　1.痛覺和溫度覺在周圍神經(jīng)由小纖維傳導，由脊髓丘腦束傳遞。

　　2.關(guān)節(jié)位置覺和震動覺的傳導主要在脊髓后索中的粗神經(jīng)纖維傳遞。

　　3.遠端感覺喪失提示周圍神經(jīng)病，可以累及所有的感覺形式或具有一定的選擇性，取決于周圍神經(jīng)內(nèi)被累及的神經(jīng)纖維直徑大小。單神經(jīng)損害通過解剖的分布可以輕易確定，和神經(jīng)根損害相比邊界較為明確，后者通常有一定的重疊。

　　4.脊髓損害的特征是有感覺障礙平面，即在損害平面以下出現(xiàn)感覺下降或缺失。

　　一側(cè)脊髓損害又稱Brown-S6quard綜合征，脊髓損害平面同側(cè)后索受損，而對側(cè)下肢脊髓丘腦柬損害。頸髓受損（如脊髓空洞癥或腫瘤等）可以選擇性引起痛溫覺受損，而關(guān)節(jié)位置覺和振動覺保留（分離性感覺障礙）。

　　5.一側(cè)腦干損害，可以引起分離性和交叉性感覺障礙，在損害同側(cè)的面部出現(xiàn)痛溫覺喪失，對側(cè)上下肢的感覺缺失。

　　6.腦干以上平面損害引起對側(cè)所有感覺的缺失。在大腦皮層，損害主要引起精細感覺和辨別覺受損（如兩點位置覺和實體辨別覺）。

　　（二）運動功能異常

　　力弱可由大腦皮層、放射冠、內(nèi)囊、腦干、脊髓、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭以及肌肉等任何部位病變而引起，確定是上運動神經(jīng)元，還是下運動神經(jīng)元損傷模式。

　　1.大腦皮層損傷引起手和腳所有運動出現(xiàn)障礙，肌張力可正�；蚪档�。

　　2.上下肢近端的腱反射亢進提示上運動神經(jīng)元損傷。

　　3.內(nèi)囊、皮質(zhì)脊髓束和腦干損害引起對側(cè)偏癱伴隨錐體柬征。偏癱同時伴有癲癇發(fā)作、認知能力下降或同位性偏盲，損害部位則多位于大腦半球。

　　4.顱神經(jīng)麻痹（Ill～Ⅻ）出現(xiàn)在偏癱對側(cè)，提示損害位于顱神經(jīng)麻痹側(cè)的腦干。

　　5.脊髓損害引起截癱（雙下肢）或者四肢癱（四肢），通過發(fā)現(xiàn)運動及反射平面加以確定（損害平面表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元損傷癥狀，而損害平面以下貝Ⅱ表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元損害癥狀）。

　　6.周圍神經(jīng)病多表現(xiàn)為遠端型力弱（如足下垂或者手部無力），單神經(jīng)病出現(xiàn)在外傷或者嵌壓（腕管綜合征），多個神經(jīng)被累及（多發(fā)性單神經(jīng)炎）常見于糖尿病。醫(yī)學 全在.線提供www.med126.com

　　上運動神經(jīng)元損害從額葉中央前回的運動神經(jīng)元，通過內(nèi)囊、腦干到脊髓相應部位的前角細胞水平的運動傳導通路中，任何部位受損都可以引起上運動神經(jīng)元癱瘓。上運動神經(jīng)元性的無力

　　一般累及肌群，很少累及單塊肌肉。

　　1.典型錐體束分布的無力，在上肢主要累及生理性伸�。�肩關(guān)節(jié)外展，肘、腕和手指的伸肌、手部小肌肉），在下肢主要累及生理性屈�。ㄇ�髖、屈膝、踝背屈以及外翻），手指精細運動的喪失可能比總體上肌肉無力的程度更嚴重。

　　2.肌萎縮較輕微。

　　3.支撐肌群（如上肢屈肌和下肢伸肌）的肌張力增高（痙攣性），表現(xiàn)為對抗被動運動到一定程度突然放松（折刀樣感覺）。

　　4.腱反射亢進，反射非�；钴S。足跖反射為伸性（Babinski征陽性）伴隨陣攣（快速背伸足可以誘發(fā)，正常少于3次，足跖屈時不出現(xiàn)），可以有Hoffmann反射陽性，被動輕彈一個手指（檢查者快速屈曲遠端指間關(guān)節(jié)）。

　　下運動神經(jīng)元損害

　　由脊髓的前角細胞、神經(jīng)根、神經(jīng)叢以及周圍神經(jīng)的損傷引起。肌無力的分布與相應受損的脊髓節(jié)段、神經(jīng)根、神經(jīng)叢或周圍神經(jīng)一致。需要結(jié)合解剖知識、很好的肌肉檢查技術(shù)和臨床經(jīng)驗來確定病變的部位，如橈神經(jīng)的麻痹與C7神經(jīng)根損害的鑒別，或者腓總神經(jīng)麻痹和L5神經(jīng)根的鑒別，相應肌肉出現(xiàn)萎縮、自發(fā)的不自主抽搐（肌柬震顫）、肌肉松軟、被動伸展抵抗力低（肌張力低下或柔軟）、腱反射下降或消失，跖反射還是屈性。和肌肉疾病的肌肉無力主要鑒別點是；肌肉病的無力呈對稱性下降，反射喪失比神經(jīng)病者晚，不伴有感覺喪失。重癥肌無力導致的無力隨被累及的肌肉使用而惡化（易疲勞），幾乎沒有肌肉萎縮，反射正常，沒有感覺障礙。

　　肌肉無力分級（MCR分級）：

　　0級：沒有肌肉收縮

　　1級：肌肉收縮的輕微顫動

　　2級：有一些主動運動

　　3級：主動運動可以抵抗重力

　　4級：主動運動可以抵抗阻力

　　5級：正常肌力（以年齡而異）。

　　4級肌力覆蓋范圍較為廣泛，包括4-、4級和4+來表示能夠?qū)�抗輕度、中度以及重度阻力。應該避免粗略的描述，如“大概4／5級”來描述輕度四肢癱或肌病，最好記錄到所檢查的每一塊肌肉的力量差到什么程度以及最大肌力是多少。