陽痿又稱“陽萎”，是指陽事不舉而不堅，不能進行正常性生活為特征的一種疾病，是男科臨床的常見病、多發(fā)病。前人對此既有系統(tǒng)理論又有豐富的臨床經(jīng)驗。余懸壺醫(yī)林數(shù)十載，有感陽痿一病，雖非危急重證，但經(jīng)中醫(yī)辨治，而挽家庭破裂重歸于好，或救夫妻離異而幸福如初，或愁眉苦臉而破涕為笑，或因此無子而弄幛之喜者，不可勝數(shù)，豈可謂小疾哉!
一、陽痿之病因病機
1.精神心理因素：早在《素問·痿論》中，就有“思想無窮，所愿不得，意yin于外，入房太甚，宗筋弛緩”的記載;《景岳全書》曾精辟地指出：“凡思慮焦勞，憂郁太過者，多致陽痿”�！峨s病源流犀燭》中指出：“又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不得疏達，亦致陰痿不起”;其次，驚恐傷腎，均可引起。說明悲傷、憂郁、恐懼、緊張、用勞過度等不良情志，在本病發(fā)生中的重要作用，因“陽明總宗筋之會……若憂思太過，抑損心脾，則病及陽明經(jīng)脈……氣血虧而陽道斯不損矣”。
2.濕熱太盛，陰濕傷陽：肝經(jīng)經(jīng)脈繞陰器而過，濕熱循經(jīng)下注，陰盛傷陽，則肝失疏泄，宗筋不利，而致陽痿。《素問·痿論》指出：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋馳長，軟短為拘，馳長為痿”�！毒霸廊珪罚骸耙嘤袧駸釤胧ⅲ灾伦诮铖Y縱，而為痿弱者”。
3.房勞傷腎，命門火衰：歷代醫(yī)家認為本病之主要原因為，恣情縱欲，房事過度，元精虧虛，元陽亦虧，致陰精與命火不足所致。《雜病源流犀燭》：“凡人色欲過度，精髓耗傷，傷于腎氣，遂致陰痿不起”。韓善微在《陽痿論》中明確指出：“氣曰陽氣，精曰陰精，審時則陽不痿者皆其火盛，而痿者必系其火虧”。
他如跌撲墜墮，瘀滯精竅;或精出非法，忍精不泄，少年不良習慣手yin等，均可誘發(fā)本病，但常與遺精、滑精(白yin)、早泄等同時出現(xiàn)，若先天性所致之“天閹”，則不屬本范圍。
綜上所述，古人對陽痿病因的認識主要包括兩個方面：情志失和與臟腑功能失調(diào)。我們在長期臨床實踐中體會到，本病是在心理、生理、病理等復合因素作用下而產(chǎn)生的一種身心疾患，它以生理功能障礙為主要表現(xiàn)，但卻與心理因素密切相關。現(xiàn)今社會人們的生活節(jié)奏加快，體力活動減少，腦力勞動增加使得情志過極這一心理因素成為本病發(fā)病中不可忽視的原因之一。
二、辨證論治，必求于本
首應分清虛實，實火虛火，始能準確辨證，立法組方遣藥。凡陰精虧虛，宜益精生髓。癥見陽事易舉，舉而不堅，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，心悸易驚，唇紅顴赤，虛煩失眠，甚則骨蒸盜汗，遺精早泄，脈來細數(shù)或弦數(shù)無力。舌紅少津為腎陰虛.html" target="_blank" >肝腎陰虛，相火妄動所致，治以滋陰降火、益腎填精，方如左歸丸(《景岳全書》)熟地、山藥、枸杞、云苓、山萸肉，龜板;三才封髓丹(《衛(wèi)生寶鑒》)人參、天冬、熟地、黃柏、砂仁、甘草;大補陰丸(《丹溪心法》)知母、黃柏、熟地、龜板、豬脊髓;虛者加血肉有情之品，如紫河車、肉蓯蓉、龜鹿二仙膠等。
陽氣素虧，命門火衰，亦是陽痿病因之一，證見陽痿，遺精早泄，精液清稀，腰疲膝軟，肢倦神疲，腹脹便溏，素日怕冷，四末不溫，面色晄白，唇淡口和，舌質(zhì)淡苔白，脈微細尺弱，乃陽氣不足，命門火衰所致，治宜溫陽益腎，方為右歸丸(《景岳全書》)熟地、山藥、枸杞、山萸肉、炙草、杜仲、肉桂、制附片(先煎)、或參茸衛(wèi)生丸(中成藥)、壯火丹(《辨證錄》)人參、巴戟天、白術、熟地、山萸肉、肉蓯蓉、枸杞、附子、肉桂、破故紙、茯苓、北五味、炒棗仁、炒柏子仁、山藥、芡實、龍骨;火土既濟丹(《辨證錄》)人參、白術、山萸肉、菟絲子、山藥、巴戟天、肉桂。
思慮過度，曲用神機，致心脾兩虛，亦可誘發(fā)陽痿，癥見心悸氣短，神疲懶言，健忘失眠，夜寐夢多，納谷不馨，脘悶腹脹，舌質(zhì)淡紅，脈來濡緩等，治宜補益心脾，方如歸脾湯、七福飲(《景岳全書》)人參、當歸、熟地、白術、炙草、炒棗仁、遠志。由于突受驚恐，心腎氣結(jié)，而致陽痿。如陽痿驟起于受驚之后，恐則氣下傷腎;或欲望不遂而抑郁寡歡，漸至陽痿，心懷恐懼，舉而不堅，精神緊張，聞聲易驚，心悸怔忡，夜來不寂，胸脅脹滿，善嘆息呵欠，骨酸痿厥，面色晦暗不澤，苔薄白或粘膩，脈細弦或沉澀，為驚恐所傷，心腎氣結(jié)而致，治宜怡悅情志，安神定驚，方為宣志湯(《辨證錄》)茯苓、菖蒲、甘草、白術、生棗仁、遠志、柴胡、當歸、人參、山藥、巴戟天;達郁湯《雜病源流犀燭》升麻、柴胡、川芎、香附、桑皮、白蒺藜;啟陽娛心丹(《辨證錄》)人參、遠志、茯神、菖蒲、甘草、橘紅、砂仁、柴胡、菟絲子、白術、生棗仁、當歸、白芍、山藥、神曲;余如逍遙散、疏肝散.html" target="_blank" >柴胡疏肝散均可選用。若夾有痰濁，可加清心滌痰之品，膽星、天竺黃、黃連溫膽湯等均可借鑒。
濕熱下注，宗筋弛緩，而致痿弱者，證見陽痿不舉，或舉而易泄，煩躁易怒，小便熱赤，肢體疲困，下肢尤甚，舌苔黃膩，渴不欲飲，口干口苦，口粘，或陰囊出汗，脈弦數(shù)，或肝腎濕熱內(nèi)盛而致，治宜清利肝膽濕熱，方為龍膽瀉肝湯，或肝腎陰虛夾濕者，宜滋腎丸(《皇家密藏》)黃柏、知母、肉桂，合加二至丸加減;對墮墜跌撲，瘀血內(nèi)阻致陽痿者，治宜通瘀利竅，可用虎杖散(《證治準繩》)虎杖、麝香，合桂枝茯苓丸加山甲珠、路路通、牛膝.html" target="_blank" >川牛膝等藥治之。外用亦可活血化瘀、通絡止痛藥熏洗。針灸亦可有良好效果，可配合應用。我認為治療上須從兩方面入手。一是要調(diào)節(jié)臟腑功能，二是要調(diào)暢情志，疏通氣機，在調(diào)節(jié)臟腑功能方面應重在腎與脾胃，因腎為先天之本，主藏精，為人體生長，發(fā)育，生殖之源，而脾為后天之本，氣血生化之源，不僅能補充腎之先天，且“主潤宗筋”“總宗筋之會”。所以我們認為，腎與脾胃在調(diào)節(jié)人體性與生殖這一生理功能上起著相輔相成的作用。在調(diào)暢情志方面應抓住“肝”這一重要環(huán)節(jié)。眾所周知，肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁，凡精神情志的調(diào)節(jié)功能均與肝密切相關;而肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎同源，若肝血虛，必耗傷腎精;肝主筋束骨利機關，故宗筋之痿必責之于肝;而且肝主疏泄功能失常，還可導致其他臟腑功能失常而致陽痿，如：肝血虛宗筋失養(yǎng)，可直接導致本病，又可耗傷腎精使得腎精虧耗發(fā)為陽痿;若因情志不遂，肝失疏泄可出現(xiàn)木郁克土，肝郁脾虛，肝氣犯胃等病理變化，進而影響脾胃功能，間接導致本病發(fā)生。因此應將調(diào)理脾胃，疏通肝氣作為治療本病的最基本法則，并結(jié)合病人的體質(zhì)，病程的久暫，病證的虛實等進行辨證論治，方能收到滿意療效。一般而言，病人體質(zhì)盛年而壯，病程較短著多為實證，病本主要在肝，治以調(diào)肝緩急為主;體弱年長者多為虛證或虛實夾雜，治以調(diào)理脾腎，補益精血為主。
三、病案舉例
例一.患者張××，男，32歲，臨房陽事不舉，或舉而不堅一年余，患者平素工作繁忙，常感精神緊張，過用腦力，漸至頭暈乏力，神疲倦怠，腰膝酸軟，時而心煩難寐，近因婚后三年無子而倍加煩惱，于一年來漸發(fā)陽痿，久之家庭關系緊張，思想負擔較重。病情逐漸加重。察患者，形體瘦弱，面色少華，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦而細，雙尺弱，四診合參，屬脾腎兩虛，精血虧耗，肝郁氣滯之證，擬以調(diào)補脾腎，養(yǎng)血疏肝法治之。方用：黃芪15克，茯苓12克，山藥12克，黃精10克，熟地10克，黑料豆12克，紫河車粉5克(沖服)，制首烏10克，菟絲子12克，仙靈脾12克，柴胡6克，佛手6克，水煎服，日一劑，連續(xù)服用三個月后陽事復常，次年其妻生一健康男孩。
患者雖值壯年，但工作繁忙，精神緊張勞累，久之心血暗耗，心脾兩傷，累及于腎，故而出現(xiàn)頭暈乏力，腰酸膝軟，形體消瘦，面色少華，脈沉細弱等，此屬虛證無疑，故方用黃芪、山藥、茯苓等補脾益氣，而用黃精、熟地、黑料豆、紫河車、首烏、菟絲子、仙靈脾等滋補肝腎�；颊咝睦碡摀^重，以及心煩難寐，脈弦細等，斷其必有肝郁不舒，郁而化熱，灼傷肝陰之變，故又加入適量柴胡與佛手，不僅取其疏肝理氣之意，更使本方具有滋而不膩之特點，使之久服無礙胃之弊，漸漸收工。
例二.李×，男，28歲，患者形體豐腴，性情急躁，素嗜煙酒肥甘，婚后兩年未育，近三月臨房陽事舉而不堅，不能完成正常性生活，并伴氣短乏力，肢體困重，頭暈心悸，口中粘膩，大便不爽，小便短黃，察其舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦滑。四診合參，屬肝經(jīng)郁熱，脾被濕困之證。治以清肝解郁，健脾祛濕。方用：太子參15克，白術10克，茯苓12克，枳實10克，陳皮10克，清半夏10克，荷梗10克，杏仁6克，黃芩9克，茵陳12克，甘草3克，水煎服，日一劑，以本方加減二個月，性功能完全恢復，后得子，喜相告。
患者壯年體盛，又嗜煙酒肥甘，性情急躁，濕從熱化，困遏脾土，郁怒傷肝，久而化熱，肝氣橫逆，克犯脾土等病理變化交相存在，致其肢體困重，口中粘膩，大便不爽，小便短黃，舌暗，苔黃膩，脈弦滑，而其氣短乏力，頭眩心悸則并氣虛而來，是因脾被濕困，氣機阻遏，陽氣不伸，濁氣上犯所致。肝脾失調(diào)，久而久之，宗筋失潤，弛縱不收而漸致發(fā)陽事舉而不堅。故方中未用補益肝腎之品，而以參、術、芩、夏、陳皮、荷梗等健脾化濕，升清降濁;枳實、杏仁疏理氣機，肅肺理脾以化濕;而黃芩、茵陳、以清肝經(jīng)濕熱，諸藥合用，共奏解郁清熱，益脾化濕之功，使其肝氣得舒，陽明脈通，宗筋得養(yǎng)而收功。
例三.張××，男，27歲，1979年10月來診。據(jù)述遺精、陽痿二年，頭暈眼花，腰膝酸軟，疲乏無力，舌紅，苔薄白，脈弦細。脈證合參，認為證由生活不節(jié)，思慮過度，陰精暗耗，元陽亦傷所致。患者雖一派虛象，但舌紅，脈細中有弦，即景岳所謂：“獨處藏奸”是也。故當陰陽平補，補中兼清，遂處以：沙苑蒺藜、蓮子肉、芡實各12克，生龍牡各21克，梔子、川黃連各3克，五味子、生地各6克，麥冬9克，服兩劑。
復診：陽痿已近痊愈，遂以原方以鞏固療效。按本例陽痿實源于遺精，而遺精之生，系君相二火妄動，故以黃連、生地瀉南補北，梔子通泄三焦之火，龍牡鎮(zhèn)心安神止遺。是謂“治其本，清其源”，而沙苑蒺藜為甘溫之品，張石頑稱其為：“精虛勞要藥”，最能固精，蓮子肉甘淡而澀，汪昂稱其：能交水火而媾心腎，安靖上下君相火邪;芡實味澀而固精，補下元而益腎精。諸藥合用補腎無燥熱之偏;固精無凝澀之害，清火無苦寒之弊，方似平淡無奇，而卻能中病。
張景岳云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽助，而泉源不竭”�？芍^得補陰、補陽之秘訣矣。
余治療本證，遵《內(nèi)經(jīng)》“陰平陽秘”和景岳“陰中求陽，陽中求陰”之旨，強調(diào)：當于水中補火，或補中有清，水火得其養(yǎng)，龍雷安其宅，則腎氣可復矣，切不可不加辨證，徒事鹿茸、桂、附、韭子、yin羊藿等壯陽之品，致相火愈旺，真陰愈竭。余按先賢之訓，立陰陽平補，清補并施之法，每獲良效。
四、幾點體會
陽痿一證是一種身心疾患，表現(xiàn)為性病.html" target="_blank" >慢性病理過程，因而在治療用藥方面也應加以研究，我們在臨床用藥中有如下幾點機會。
不宜峻補，呆補，而宜緩補，平補。本病雖多為脾腎所致，但因其發(fā)病緩慢，病勢漸進，故治療也非短期所能奏效。若峻補非但不能收功，反致雜證叢生，用滋陰有滋膩礙脾之弊，若峻補元陽可有火偏盛，陰精受灼之危，若以呆補則脾胃難以受納，藥反為滯，而生中滿。因此必須緩補，平補。所謂緩補即是用藥不可過熱或偏寒，如溫腎陽多選用菟絲子，仙靈脾等，而少用桂、附等大辛大熱之品;滋腎陰多選用山藥，黑料豆，枸杞子等，而少用熟地，女貞子等滋膩礙胃之品。所謂平補，不僅指用性味平和的藥物，還應包括在用藥過程中要注意陰陽平衡，如“陽得陰助而生化無窮,陰得陽助而泉源不竭”即是此意。故在助陽時勿忘補陰，在滋陰時勿忘溫陽，同時少佐調(diào)氣流動之品，只有如此才能陰得陽助，陰平陽秘，以平為期而取得療效。
現(xiàn)代醫(yī)學中有很多疾病，可以繼發(fā)陽痿，如甲狀腺功能低下，前列腺的急慢性炎癥，泌尿系感染等均可繼發(fā)本病，其治應先治其原發(fā)病，如急、慢性前列腺炎和泌尿系感染，可參考“五淋”、“濁證”等進行辨證，一般熱淋、血淋、石淋多急、多實;而勞淋、膏淋則多虛;濁證分清濁與溺濁兩大類，同樣分虛實久暫，急者多嗜食辛辣厚味，濕熱內(nèi)蘊，其治宜清利，思慮太過，勞倦傷脾，脾虛氣陷者，宜健脾祛濕，壯陽舉陷為治;腎元虧損，年老久病體弱者，治宜補益腎氣，但應補中兼清，清中兼補，陰陽并調(diào)，滋陰潛陽為宜。
性功能低下，并非全是虛證。臨床以虛實兼挾為多，也有以實證為主者，為肝郁化火，痰濁，濕熱等可直接、間接影響肝、脾、腎功能，表現(xiàn)陽事不舉或舉而不堅、遺精、早泄者并不少見，因此，采用舒肝清熱、清心安神、祛濕等，亦是治療本病的重要法則。
陽痿并非不治之證，但患者思想負擔過重，又礙于傳統(tǒng)觀念，羞于告人，以致諱疾怠醫(yī)而不求治，久之則影響夫妻和睦，矛盾叢生，小則導致家庭破裂，大則影響社會安定團結(jié)，為此，除針藥治療外，尚宜怡悅情志，思想開朗，振奮精神樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，與醫(yī)生密切配合，適當體育鍛煉(太極拳、八段錦、內(nèi)養(yǎng)拳等，不可急于求成，運動劇烈)，夫妻暫時分居，互相關懷體貼，均有很大的輔助治療作用，萬勿忽視。
