感冒是臨床最多見的疾患之一，常見風寒、風熱、風燥、暑濕等類型，也可遇見病機較復雜的表寒里熱、陽虛、陰虛、氣虛、血虛感冒等類型。這些證型及治方已為大家所熟悉。筆者曾遇一陽虛之體，感受風熱，既傷其陽氣，又損其陰津的復雜案例，采用桑菊銀翹合
附子細辛同劑治療，取得較好效果�，F將其病情和辨證、治療經過作一介紹并分析如下。
[病案]
施某，女，42歲
初診：2003年12月4日
2周前出現咽痛，繼之鼻塞流涕，
咳嗽。幾天后又出現背心發(fā)冷、納呆。一周后右眼充血脹痛，在上海嘉定某醫(yī)院就診，見右
結膜充血（＋＋＋)，角膜（－)，瞳孔（－)，診斷為右眼結膜炎。給與病毒唑液、信利妥液滴眼，金霉素眼膏涂眼，
抗病毒口服液口服，用后無效故來就診。刻下：咽癢而咳，痰少，鼻塞，口干，后腦不利，背心發(fā)冷，納呆，大便日行而干，右眼充血脹痛。病程中無
發(fā)熱，病初無惡寒。平素在冬天較常人為怕冷，但無背心發(fā)冷現象。平素也不口干，大便日行而通暢。檢查：右眼結膜充血明顯，咽部充血，兩肺呼吸音正常。舌淡紅而胖，苔薄白，根部淡黃膩，脈細。
辨證：陽虛為本，感受風熱。
處方：
桑葉30g，
菊花30g，
銀花15g，
連翹15g，制附子9g，細辛2.4g，
蒲公英30g，
羌活9g，
板蘭根30g，
桔梗9g，生
甘草12g，
葶藶子（包)18g，
杏仁9g，
馬勃（包)4.5g，
天竺子9g，
天漿殼7只，炙
百部15g，5劑。
上方煎3次，每次煎15分鐘。前2煎內服，第三煎再加蒲公英30g，用藥汁熏蒸頭目。
二診：12月9日
用藥1劑，背心發(fā)冷、后腦不利消失，自覺鼻子通暢。3劑，咽癢咳嗽、右眼充血明顯減輕�，F唯稍感咽部不適，早上偶有咳嗽。處方以
止嗽散加味善后，2劑痊愈。
[分析]
本例感冒病程較長，癥狀較多，特別是一些癥狀或表現為熱象，或表現為寒象，辨證頗有難度，治療更屬不易。歸納起來，有3大難點，試作分析如下。
難點一：背心發(fā)冷是風寒還是陽虛？
風寒襲表和陽氣虧虛均可導致背心發(fā)冷。但患者發(fā)病之初并無惡寒，亦無背心發(fā)冷，而是4、5天后出現的，不象是感受表邪，而象是邪氣傷正之后引起的。聯系患者平素在冬天較常人怕冷，舌淡紅而胖，故判斷是陽虛所致。
難點二：背心發(fā)冷、舌淡紅而胖與口干、便結、右眼充血、舌苔薄白而根部見淡黃膩并見，當辨為寒還是熱？
患者既有寒象又有熱象，而套用常見的感冒病機均不適用。經再三詢問，得知其平素不口干，大便日行而通暢，在冬天較常人為怕冷，而判斷為陽虛之體，感受風熱。風熱侵襲肺表故鼻塞、咽痛、咳嗽，風熱上攻故右眼充血，風熱漸有入里之勢，故口干、便結，舌苔薄白而根部見淡黃膩。因其素體陽虛，故舌淡紅而胖，脈細，風熱外邪損傷正氣則陽氣不能溫分肉故背心發(fā)冷。
患者的這一病機似乎與以往常規(guī)的感冒病機不符合。人們印象中陽虛者感風寒，陰虛者感風熱，怎么這里是陽虛者感風熱？這里牽涉到對發(fā)病的內外因的正確理解。機體發(fā)病過程中，體質與病邪之間，體質發(fā)揮的是內因的作用，病邪發(fā)揮的是外因的作用。陽虛者易感風寒，陰虛者易感風熱，實際上說明的是不同的體質對不同的病邪具有不同的易感性，而在發(fā)病過程中也具有不同的傾向性。但另一方面，病邪作為外因也發(fā)揮了一定作用，特別當病邪較為強大時，也可起到主導作用。本案就是陽虛之體，感受風熱較盛，既重傷其陽氣，又損其陰津。
難點三：雖明其理，但如何處方？
明曉本案病機，卻無成方可用，唯有借鑒古方制方之理而自擬之。本案的處方，就是根據
麻黃附子細辛湯等扶正解表方劑制方之理變化而來，取疏散風熱與溫陽祛寒兩法合于一劑。重用桑葉、菊花30g疏風清熱明目，銀花、連翹、蒲公英助其解表清熱，葶藶子、杏仁利肺氣，桔梗、生甘草、板蘭根、馬勃清咽喉，天竺子、天漿殼、炙百部止咳嗽；另一方面，附子、細辛溫陽散寒，而羌活為足太陽引經藥，導陽氣通達后腦、背脊。諸藥合用，表里兼治而并行不悖。同時應用外治之法，以方劑第3煎加蒲公英乘熱熏蒸，既使藥力從口鼻而直達上呼吸道，又使藥物直接作用于眼部，內外同修故奏效頗捷。
又按：此案治愈后，筆者閱讀《李繼昌醫(yī)案》與《兒科名家徐小圃學術經驗集》，發(fā)現李氏治“秋燥”案、徐氏治“丹痧”案與本案有相似之處，再作討論如下。
李氏治秋燥多宗雷少逸之法，涼燥每用
桂枝湯加
荊芥、
蘇葉、杏仁、
前胡、
陳皮等辛苦之劑以苦溫平燥；溫燥則以杏仁、前胡、陳皮、桔梗、
玄參、
麥冬、牛蒡、
貝母等甘寒之品以滋陰潤燥。但曾治一男性，32歲，秋感涼燥，無汗惡寒，咳嗽少痰，咽干痛，舌紅苔薄少津。認為既有涼燥客表之證，并有化火劫津之象，若本涼燥治法則恐津傷更甚，依溫燥治法又懼寒為所遏，故宗涼燥治法，又佐以涼潤之品，庶無津傷及涼遏之弊。方用：荊芥、杏仁、陳皮、
川貝母、玄參、
牛蒡子、
白前、桔梗、麥冬、
淡豆豉、
蔥白、
射干。本例秋燥之表現，也不合常規(guī)，但李老能靈活變通，巧妙地融溫涼方藥于一爐，一劑即愈。但筆者還有別解：患者舌質紅，也可能是陰虛體質卻感受涼燥。而處方也就可看作是疏風散寒治標而養(yǎng)陰潤燥治本。當然這只是紙上談兵而已，具體情況已不可考。但是無論如何，細心體察病情，發(fā)現異常信息，能夠不守常規(guī)，知常達變，或許就能走出一條新路。而所謂路，魯迅說過，世上本無路，只是走的人多了，便有了路。常法與變法也是相對的，本來是變法，但大家都在思考，都在用，也就成為常法了。不管是感冒還是其他疾病，都是一樣的。
至于徐氏治外感熱病，用附子與清熱藥同用之醫(yī)案甚多。唯有“丹痧”一案，明確指出“陽虛之質，感受時邪，治予兼顧”，使讀者明了其如此用藥之深意�？上У氖�，或許診務過于繁忙，患者的脈證記述甚簡——“丹痧密布，遍體肌紅，身熱汗微，喉關白腐，脈濡數，病已四日，白苔未化，不渴溺清”。藥用荊
芥穗、炒
防風、牛蒡子、射干、馬勃、
蟬衣、桔梗、甘草、黃附片、活
磁石。最后也缺乏復診資料。但這一例，也還給我們以啟示。疫病之病邪是強大的外因，平人、陽虛者、陰虛者都有可能感染病邪。熱病多傷人陰分，要顧護陰津，這是常理。但這三類人處置還不盡一致：平人速去其邪，即可能較易恢復；陰虛者更要重視養(yǎng)陰；陽虛者不要忘記扶陽。這是我的理解。
－－－－－－－－－－－謝謝分享，學習了�。�
－－－－－－－－－－－感謝分享,經驗之談.
