傷寒雜病:《傷寒論》第148條方證考

作者：馮世綸


  《經(jīng)方傳真》是整理胡希恕老師以方類證的經(jīng)驗，出版后發(fā)現(xiàn)于小柴胡湯類證中，沒有把《傷寒論》第148條收入，以為是老師疏忽，但細(xì)讀其他方證卻無一條疏漏者，久疑不解。近翻閱老師上世紀(jì)70年代末期筆記，看到胡老師反復(fù)修改第147條和148條，終有所悟，老師是在思考：本條是屬小柴胡湯方證？還是屬柴胡桂枝干姜湯方證？


小柴胡湯方證是半表半里陽證"

  《傷寒雜病論》論述小柴胡湯方證有19條之多，僅次于大承氣湯、桂枝湯，是仲景論述最多、最詳?shù)姆阶C，《傷寒論》第97條論述了少陽病小柴胡湯方證的形成：“血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下�！钡�96條闡明了小柴胡湯方證的四大要證，即：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔�！敝倬霸凇秱�寒論》還詳細(xì)論述了：“嘔而發(fā)熱者”、“太陽病，脈浮細(xì)、嗜臥而胸滿脅痛者”、“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)、頸項強、脅下滿、手足溫而渴者”、“熱入血室經(jīng)水適斷、寒熱如瘧狀者”、“陽明病脅下硬滿、不大便而嘔、舌上白苔者”、“傷寒差以后更發(fā)熱者”、“諸黃腹痛而嘔者”、“婦人產(chǎn)后痙、郁冒、大便難而嘔不能食者”、“四肢苦煩而頭痛者”等諸多條文。這些論述，使我們清楚了小柴胡湯方證為半表半里陽證。

柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證"

有關(guān)論述柴胡桂枝干姜湯方證者，在《傷寒論》只有一條，即第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之�！笔钦f原為太陽傷寒，經(jīng)過發(fā)汗、攻下治療后，津液傷內(nèi)傳半表半里，因見胸脅滿、寒熱往來，與少陽證類似，但因津液傷甚，故見小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、微結(jié)(大便干)等與小柴胡湯方證不同的癥狀，應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯治療。由本條可看出，柴胡桂枝干姜湯方證比小柴胡湯方證津傷更重，因此出現(xiàn)微結(jié)，從方藥變化看，以甘草干姜湯理中氣以復(fù)津液，其方證比小柴胡湯方證明顯陰轉(zhuǎn)。但后世多以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒論》，未明確柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證。胡希恕老師結(jié)合分析《金匱要略·瘧病》附方之柴胡桂枝干姜湯方：“治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效”，把其方劑的適應(yīng)證歸結(jié)為：“渴而不嘔，寒多熱少或但寒不熱而大便干者”，明確為陰虛寒證。對此，后世亦有不少經(jīng)方家對兩方進(jìn)行對比研究，如“當(dāng)年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請教本方的運用時，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機轉(zhuǎn)者，用之最恰”(《劉渡舟傷寒臨證指要》)。張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨瘧之進(jìn)退，加桂枝、干姜，則進(jìn)而從陽，若加栝樓、石膏，則進(jìn)而從陰�！毙〔窈鷾�方證和柴胡桂枝干姜湯方證同屬于半表半里病位，不同的是，小柴胡湯方證屬半表半里陽證，而柴胡桂枝干姜湯屬半表半里陰證。"

第148條為柴胡桂枝干姜湯方證"

  《傷寒論》第148條是“陽微結(jié)”，由于津液內(nèi)竭而致大便硬結(jié)：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也�？膳c小柴胡湯，若不了了者，得屎而解�！北緱l中的陽微，指津液微少，全文可分以下三段解之：

      頭汗出，微惡寒，為表還未解；心下滿、口不欲食、大便硬者，是里有所結(jié)；津虛血少則脈細(xì)，不充于四末則手足冷，可見此似陽明內(nèi)結(jié)，而實是純由于津液內(nèi)竭所致，故謂此為陽微結(jié)而顯與胃家實的陽明病有別，所以必有表，復(fù)有里。雖脈沉亦在里之診，如其為陽明病，依法當(dāng)多汗，今只頭汗出，故知為陽微，而非胃家實的陽明病也。

      假令是純陰證太陰病的臟結(jié)，亦不得復(fù)有外證，當(dāng)悉入在里，而以上為證乃半在里半在外也，故肯定不是臟結(jié)。

      脈雖沉緊(細(xì))，亦不得認(rèn)為少陰病，所以然者，陰證不應(yīng)有熱上亢的頭汗出，今頭汗出，故知亦非少陰病也。

      關(guān)于其治療，津液內(nèi)竭的陽微結(jié)，汗、下均非所宜，只可與小柴胡湯通其津液，和其表里治之。如服小柴胡湯后仍不了了者，即因大便燥結(jié)者，可酌加通便藥，大便得通則解。

      由以上可知，本條主要論述汗、下誤治而致津液內(nèi)竭的變證，仲景用排除法分析：此證有表證，但不是少陰表證；有里證，既不是陰寒在里的純陰結(jié)太陰證，亦不是在里的陽明病，惟其是在半表半里的陰證，顯然與笫147條所謂微結(jié)者同，故胡希恕老師在注解本條時據(jù)《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》有“大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之”，認(rèn)為用小柴胡湯“通其津液，和其表里”有一定道理，但反復(fù)研究條文證候特點，最終認(rèn)定用小柴胡湯不妥，故特別加按語：“可與小柴胡湯不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫有遺誤亦未可知�！碧崾拘〔窈鷾�的適應(yīng)證為半表半里陽證，雖然也有通津液、和其表里作用，但第148條與第147條一樣，都是由于津液傷甚而呈現(xiàn)半表半里陰證，故治療皆應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯。即本條“可與小柴胡湯”，應(yīng)為柴胡桂枝干姜湯。

第148條凸顯半表半里理念

      第147條論述的重點，是柴胡桂枝干姜湯的形成原因，即由于汗下誤治，致津液傷甚出現(xiàn)胸脅滿微結(jié)。第148條是在論述，不由誤治亦能自發(fā)形成的柴胡桂枝干姜湯方證，并更加詳釋陽微結(jié)的由來、方證特點，尤其是詳述與少陰表證和太陰里證、陽明里證的鑒別，明示了六經(jīng)辨證理論來自于長期臨床觀察。

       更值得關(guān)注的是，楊紹伊所著《伊尹湯液經(jīng)》把第148條列為張仲景論廣，說明本條不僅論述了柴胡桂枝干姜湯方證，更重要的是，凸顯了半表半里理念。漢前的醫(yī)學(xué)，如《湯液經(jīng)法》，認(rèn)為人患病，不在表即在里，治療不是汗，即是下、吐，這亦反映在《傷寒論》許多條文中。楊紹伊的《伊尹湯液經(jīng)》有“湯液經(jīng)經(jīng)方二十二主方表”亦反映這一問題。第148條是總結(jié)汗、下、吐后，證不解所呈現(xiàn)的證候及治療，其證候特點是：不在表亦不在里，其治療既不能用汗亦不能用下、吐，只能用和，這便是半表半里的證治，這就是張仲景通過長期臨床觀察認(rèn)識到：人患病后，不但癥狀反應(yīng)于表和里，還常常反應(yīng)于兩者之間即半表半里，因此，在八綱辨證中加入了半表半里理念，完善了六經(jīng)辨證理論體系。也就是說，解讀第148條、柴胡桂枝干姜湯方證，是理解六經(jīng)實質(zhì)的關(guān)鍵。
－－－－－－－－－－－對本條的解釋極為詳盡，精華，使人更容易理解147、148。。 柴胡桂枝干姜湯方 柴胡半斤 桂枝三兩（去皮) 干姜二兩 栝蔞根四兩 黃岑三兩 牡蠣二兩（熬) 甘草二兩（炙) 上七味，以水一斗二升， 煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。 既有太陽之表，故方中加桂枝小發(fā)汗，既有津虧，則方中加栝樓根以益津，病本少陽，故柴胡為主，方與論俱明矣。
－－－－－－－－－－－尤其是詳述與少陰表證和太陰里證、陽明里證的鑒別，明示了六經(jīng)辨證理論來自于長期臨床觀察.在八綱辨證中加入了半表半里理念，完善了六經(jīng)辨證理論體系。也就是說，解讀第148條、柴胡桂枝干姜湯方證，是理解六經(jīng)實質(zhì)的關(guān)
六經(jīng)病候固然離不開觀察，不過個人膚淺之見六經(jīng)各有部位，故依據(jù)各自特點展現(xiàn)各自病候，所以才能根據(jù)癥狀來精細(xì)判斷受病部位及在六經(jīng)推斷，本條明示了推斷過程。理法相合，先有理后有法，兩者合參，或許錯誤少出，某以為此是學(xué)傷寒之法也。
－－－－－－－－－－－收藏了
－－－－－－－－－－－“《傷寒論》第148條方證考”拾遺

作者:dawancha


關(guān)于馮老的“《傷寒論》第148條方證考”，我有些觀點想要補充。

1.關(guān)于147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之�！瘪T老（包括當(dāng)年胡老)認(rèn)為是太陽傷寒經(jīng)過發(fā)汗、攻下治療后，津液傷內(nèi)傳半表半里。我認(rèn)為這個值得商榷。既然因為汗下的治療而成壞病，那么這個汗下當(dāng)然是誤治。而太陽傷寒無汗恰恰需發(fā)汗，要發(fā)汗的病，經(jīng)過發(fā)汗的治療，再正常不過，怎會是誤治呢？

有人會說：要是發(fā)汗過多，或火劫發(fā)汗造成津傷邪熱內(nèi)陷呢？如果是這個，前面的章節(jié)論敘很多了，變證要么水氣上沖（陽證)，要么是加重惡寒，四肢拘攣（陰證)，純陰證或純陽證居多，卻極少出現(xiàn)如此寒熱錯雜的情況。我不敢說完全沒有，但臨床上相當(dāng)少，我是沒怎么見的，不知各位見過多少。

出現(xiàn)這種癥候那只有一種可能了，那就是病人本來津液就虛而發(fā)作太陽傷寒，這種情況發(fā)汗傷津液，雖然沒有火劫嚴(yán)重，但遠(yuǎn)較太陽傷寒證發(fā)生過汗的情形要嚴(yán)重的多。這種情況是什么？這就是少陰病啊，大家看出來沒有？你看282條：

少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日，自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。

“五六日，自利而渴者，屬少陰”是什么意思？五六日是傳太陰的時間，因此自利益甚，但自利不渴屬太陰啊，那么渴是怎么回事呢？他就說了，這個渴是少陰病的癥候，言外之意是少陰病還沒罷呢，這是少陰太陰并病的情形，因此他渴與自利并見，可見這里渴是少陰病津液虛竭造成的（少陰病沒有不津液虛的，不虛他就發(fā)作太陽病了，輪不到來少陰這邊。津液虛是少陰病產(chǎn)生的根本原因)。而且少陰病也不吐，他欲吐不吐啊且心煩。你再回過頭來看147條：渴而不嘔，他不吐吧，又渴又心煩，馮老說這個心煩是邪熱入里造成的，這個不對。心煩是因為他有想吐意思但吐不出來而心煩。這是明顯的少陰證沒有罷要傳里的情形啊。

下面他又說了：“但頭汗出”，他干嘛加個“但”字，那說明以前是沒有汗的，當(dāng)他“已發(fā)汗而復(fù)下之”以后“渴而不嘔”的癥狀沒有變但反而多了“頭汗出”的癥狀了。他把這個病當(dāng)太陽傷寒治也可說明以前是沒有汗的�！鞍l(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，少陰病發(fā)作都是沒有汗的，這里仲景就特意要我們鑒別太陽病和少陰病的不同之處，太陽病傷津液易陷入半表半里陽證，里陽證，表陰證，少陰病再傷津液易陷入半表半里陰證，里陰證，這里就陷入厥陰了。

而且在后面148條中他也特意提了句“脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也�！睙o緣無故突然冒個少陰病出來，大家不覺得很唐突嗎？這里仲景就是專門照應(yīng)前面少陰傳厥陰的癥候，告訴病由于誤汗已經(jīng)傳變了，大家不能再按少陰來治。

你從他方子的組成也可看出來，桂枝同干姜組合，解表藥同溫里藥組合，正是少陰方的組合方式，有人說的干姜是防太陰機轉(zhuǎn)的，那干嘛不用附子，柴胡桂枝附子湯不更好嘛。真要入太陰干姜可不頂事，他宜服四逆輩才行。就因為這個病就在少陰厥陰之間，所以他能少陰厥陰同治，真要有太陰機轉(zhuǎn)那是一點寒涼藥都不能用的，他還用黃芩，還用栝樓根？所以我認(rèn)為太陰機轉(zhuǎn)這個說法有點靠不住。

這里額外提一句，少陰病的特征除了“脈微細(xì)，但欲寐”外還有“渴而無汗，欲吐不吐心煩”等兼證，但沒有四逆的見證，你看少陰篇中有四逆的條文要么下利，要么脈絕，這都是太陰的癥候。渴，無汗惡寒，困倦欲寐這些癥狀才是少陰的癥候，少陰是陰證的最初形式，在這個階段僅僅津液比平人虛竭而已，這個時候身體并沒有多少寒，這也反證了少陰是在表的陰證。后來的大虛大寒是因為沒有津液提供給身體的自我防御機制，讓病走太陽汗解，那么邪長驅(qū)直入，根本抵擋不住，不得不消耗大量的能量企圖生成津液和熱量來反抗（所以產(chǎn)生了厥陰寒熱夾雜的虛熱階段)，這樣不斷損耗，造成身體的嚴(yán)重能量不足，最終就四逆了。病在少陰的時候不會四逆的，但你不去正確的治療他很快就四逆了，那可快的很。

2.關(guān)于第148條的解釋，馮老認(rèn)為純陰結(jié)就是純陰證太陰病的臟結(jié)，這個觀點我說也是值得推敲的。馮老說的臟結(jié)，是指太陽病下篇所提及的：“問曰：何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白胎滑者，難治�！边@個臟結(jié)仲景沒有給治法，后文也沒有提及，看來他是沒法治。一般看來都是認(rèn)為它是體內(nèi)的有形痞塊，腫瘤。也就是肝癌之類（這個我們現(xiàn)在也沒太好的辦法吧，同故人相比我們也高明不到那里去，悲哀)。后面馮老說陽微結(jié)由于津液內(nèi)竭而致大便硬結(jié)，這個我完全同意，大便干是判斷柴胡桂姜湯證的一個主要癥候啊，柴胡桂姜湯證主要就是津液虛而病傳半表半里，機體想奮力抗?fàn)幹律�津液解除疾病，但力有不遂，故寒中生熱而入厥陰（如力所能及，熱勝于寒就轉(zhuǎn)入少陽了)，所以大便干與否是判斷厥陰的重要依據(jù)（即判斷精勝邪卻還是邪勝精卻的重要依據(jù))。

陽微結(jié)是指大便干，那陽結(jié)是指什么，陽結(jié)是指陽明內(nèi)結(jié)啊，即陽明病胃家實，熱盛到極點造成的，是熱實證，那陰結(jié)是什么，大家再明白了嗎？陰結(jié)是寒實內(nèi)結(jié)啊，巴豆劑的適應(yīng)證，不屬太陰，但屬里陰證，實證。傷寒論中不是經(jīng)常提到“醫(yī)以丸藥下之。。�！倍际侵高@個證，傷寒見這個證極少，因此它不在六經(jīng)之內(nèi)，但在八綱之中。所以他說“假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里”就是提出這種大便干要同巴豆劑的寒實證相區(qū)別。臟結(jié)哪跟這扯的上關(guān)系？明明是兩嘛事。陽微結(jié)是指大便干，陰結(jié)當(dāng)然也是同大便干否有關(guān)，臟結(jié)同這沒有可比性，當(dāng)然不會是陰結(jié)了。

3.還想補充一點，147條有個“往來寒熱”，有人問厥陰還能寒熱往來？當(dāng)然可以，太陽發(fā)熱，少陽有熱有寒，陽明發(fā)潮熱；少陰津液有寒，厥陰有寒有熱，太陰寒到極處，道理都是一樣的。太陽病他在表發(fā)熱，表沒守住邪熱入了半表半里，機體在半表半里調(diào)節(jié)減低熱勢，身體會覺得冷。厥陰也是一樣的，少陰沒守住，寒進(jìn)了半表半里，機體為了減低寒勢，不斷的損耗身體的脂肪等一切能損耗的物質(zhì)了來生熱，從而產(chǎn)生了陰證的寒熱往來，這個熱其實就是大家所說的虛熱，所以像肺結(jié)核晚期人都會瘦的不成人形。像溫病所說的陰虛發(fā)熱，這種情形非常之多，大家從厥陰去治可以說百發(fā)百中。如果厥陰寒熱往來這一關(guān)沒守住，能量和物質(zhì)全部耗盡而入太陰，再去扶陽就太晚了，所以我們治病要見微知著。


我是邊想邊寫的，恐怕大家都看的煩了，前天有人說沒見過我自己的東西，要我也發(fā)表一篇文章應(yīng)景，就七拼八湊寫了些，我說的不一定對的，大家留作參考吧，大家請給點意見。希望有高明指正賜教。