黃煌教授臨證病案:20090037痤瘡、經(jīng)間期出血案

某女，30
體中，面白細(xì)膩，有光澤。
經(jīng)間期出血，可淋漓至下一周期。周期尚正常，色偏暗，量中。痤瘡以后背為多，瘡體較小，無膿頭。冬天腳涼，無凍瘡。無頭痛，無暈車，無恐高。自覺有強(qiáng)迫癥，做事效率嚴(yán)重下降。大便偏干，日1行。舌偏暗，脈平。
黃師處方:[1]
（請(qǐng)回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

八味活血湯

桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散

桂枝茯苓丸合黃連解毒湯

當(dāng)歸四逆湯

四逆散合桂枝茯苓丸加制大黃

可考慮選用桂枝加葛根湯合桂枝茯苓丸加制大黃：桂枝6 肉桂6 赤芍12 丹皮12 桃仁10  茯苓12 葛根20 制大黃5 干姜5 大棗20甘草3

試析如下：無暈車無恐高提示非半夏證， 面白細(xì)膩而有光澤提示為桂枝體質(zhì)，經(jīng)間期出血色暗而淋漓，可知其出血量少而不暢，實(shí)為內(nèi)有瘀阻之征，且其兼有痤瘡當(dāng)為桂枝茯苓丸證，痤瘡以后背為多瘡體較小 無膿頭又提示非陽熱之證而當(dāng)加用葛根，冬天腳涼應(yīng)該是提示末梢循環(huán)不佳，亦為陽運(yùn)不及而致溫煦無能使然。加大黃不唯因其大便之干，且有推陳致新以助行血之功，淺見如許，望各位學(xué)友指正！

引用第7樓王曉軍于2009-09-22 22:59發(fā)表的  :
試析如下：無暈車無恐高提示非半夏證， 面白細(xì)膩而有光澤提示為桂枝體質(zhì)，經(jīng)間期出血色暗而淋漓，可知其出血量少而不暢，實(shí)為內(nèi)有瘀阻之征，且其兼有痤瘡當(dāng)為桂枝茯苓丸證，痤瘡以后背為多瘡體較小 無膿頭又提示非陽熱之證而當(dāng)加用葛根，冬天腳涼應(yīng)該是提示末梢循環(huán)不佳，亦為陽運(yùn)不及而致溫煦無能使然。加大黃不唯因其大便之干，且有推陳致新以助行血之功，淺見如許，望各位學(xué)友指正！ 700)this.width=700;" >

分析有理。
本人認(rèn)為單止血用桂枝茯苓丸即可，沙版主有此經(jīng)驗(yàn)�？赡芤娦л^慢。唯其精神癥狀重不重不好確定。若重的話恐怕瘀血較重，
想用桃核承氣湯。淺見

感覺是黃芩體質(zhì)，緩解期用四逆散加黃芩；急性期用黃連阿膠湯

桂枝茯苓丸合柴胡加龍骨牡蠣湯。

四逆散+當(dāng)歸芍藥散

陰虛內(nèi)熱

可用黃連阿膠湯加生地，當(dāng)歸。

桂枝加葛根合當(dāng)歸芍藥散

桂枝茯苓丸

四逆散合桂枝茯苓丸加懷牛膝！

同意六樓?? 桂枝加葛根湯合桂枝茯苓丸加制大黃：桂枝6 肉桂6 赤芍12 丹皮12 桃仁10??茯苓12 葛根20 制大黃5 干姜5 大棗20甘草3

桂枝茯苓丸合四逆散

桂枝茯苓丸+大黃

四逆散合桂枝茯苓丸;加 葛根50克，重用白芍50克。

同意六樓   桂枝加葛根湯合桂枝茯苓丸加制大黃

溫經(jīng)湯。此乃溫經(jīng)湯證之變證。 吳茱萸 15g當(dāng)歸 15g芍藥 10g 川芎 10g 人參 6g桂枝 15g阿膠 15g 牡丹皮 6g 生姜 6g甘草 6g 半夏 6g 麥冬 9g

黃師處方，單位g，僅供參考：
葛根20  生麻黃6  桂枝12  赤芍12  生甘草3  茯苓12  丹皮12  桃仁12  制大黃5  川芎12  干姜6  紅棗15。

請(qǐng)教西強(qiáng)：
 臨床上使用葛根湯，一般是患者形體比較壯實(shí)，肌肉堅(jiān)緊，面色發(fā)暗，沒有光澤，脈搏有力，女性患者常有月經(jīng)量少，月經(jīng)周期較長或閉經(jīng)等。
 痤瘡皮損：顏色發(fā)暗，皮損小而不飽滿，面背部均有，背部較多者。
  本案例患者，體中，面白細(xì)膩，有光澤，提示為“桂枝體質(zhì)”，無頭痛，似乎提示非麻黃藥證，冬天腳涼，自覺有強(qiáng)迫癥，做事效率嚴(yán)重下降，患者有精神神經(jīng)方面的癥狀，似乎比較適合“四逆散方證”；當(dāng)然從皮損形態(tài)分布和改善月經(jīng)方面考慮比較適合葛根湯。
 此外，愛好經(jīng)方兄提出，一定要看皮膚是否光滑是否為油性作為使用寒涼藥的指證。最近，論壇上有同學(xué)提供了一些使用柴胡類方（柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散...)治療痤瘡成功的案例，在治療方面還是比較新的，請(qǐng)問你是怎樣評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)？謝謝！

2009-09-08復(fù)診：后背痤瘡未發(fā)，經(jīng)間期出血消失。目前準(zhǔn)備懷孕。原方加當(dāng)歸12g。

回復(fù)zillion兄：
????患者主要治療經(jīng)間期出血和痤瘡，黃師選擇藥物治療。強(qiáng)迫癥狀較痛苦但尚能控制，黃師結(jié)合強(qiáng)迫癥的治療特點(diǎn)選用心理療法。治療重點(diǎn)和先后很重要，也許真正面對(duì)患者時(shí)才能很好把握。
????方藥的選擇上，曉軍兄分析很到位。葛根湯含有桂枝，也有麻黃，本案不是麻黃體質(zhì)，所以使用麻黃量較少。
????健康的皮膚應(yīng)該是有光澤的。但還要分析，是否因出汗，是否因油膩，以及參考面部底色與頸部皮膚的差別，以及面色是否均勻。愛好經(jīng)方兄講的很好。
????成功案例必有成功原因，都是我們進(jìn)步的基石。下一步我們要找機(jī)會(huì)重復(fù)實(shí)踐，爭取找到明確的應(yīng)用指征，提高可重復(fù)性。內(nèi)服藥經(jīng)過胃腸吸收，是治療全身的。所以我們分析柴胡加龍骨牡蠣湯治療痤瘡取效原因時(shí)，一方面要看痤瘡的部位、形態(tài)，一方面還要看患者全身其他部位的改變，如大便是否通暢了、胃炎是否緩解了、焦慮情緒是否解除了以及女性月經(jīng)變化等等。另外也要跟已有治療做對(duì)比，看看有什么優(yōu)勢(shì)，是否可以相互取代，各適合于那些不同兼證。具體的方面我沒有體會(huì)，只能淺淺而談了，呵呵。
????每人都有治療某病相對(duì)有把握的方劑，大家要多交流，爭取都成為經(jīng)驗(yàn)的提供者和批評(píng)家，這正是：一枝獨(dú)秀不是春,白花齊放春滿園。

溫經(jīng)湯合二陳湯

學(xué)習(xí)了

用個(gè)烏梅丸，我看是寒熱夾雜。

經(jīng)間期出血一直都說是陰陽轉(zhuǎn)化不利。學(xué)習(xí)本案真是擴(kuò)展了思路。謝謝了！

按病崩漏色暗肢冷，則葛根湯治黃體功能不足，桂枝茯苓湯溫通化瘀。按背痤，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)部位，則太陽邪滯，葛根湯又主之，或以荊防。按膚白膩，減桂枝量。大黃兼通淤與便。

應(yīng)該當(dāng)歸四逆湯

葛根湯

溫經(jīng)湯加葛根

恩，大黃的作用是什么，她有什么癥狀