黃煌教授醫(yī)話:硬脊膜外血腫后遺癥案

x先生今天是自己走進(jìn)診室的，還笑著在我面前蹦跶了兩下，與3月前初診的他病情真是天壤之別。他告訴我，下肢關(guān)節(jié)靈活多了，能彎腰、能抬腿，走路已不用拐杖，笑稱現(xiàn)在出門時經(jīng)常忘記帶拐杖。
去年底，60歲的X先生因椎體血管瘤破裂導(dǎo)致硬脊膜外血腫，緊急手術(shù)治療，但遺留下肢活動嚴(yán)重受限，膝、踝關(guān)節(jié)麻木、發(fā)緊，不能彎腰抬腿，走路不穩(wěn)，猶如走在雪地、稻田中，必須依靠拐杖或別人攙扶，大便無知覺，排便困難，2~3天一次，且需要依賴藥物，夜尿頻，性功能喪失。今年6月11日來到門診，撐著拐杖，挪進(jìn)診室。6月4日江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院MRI示：1、胸腰段硬脊膜外血腫術(shù)后改變；2、T11及L1、2、4椎體內(nèi)結(jié)節(jié)狀及片狀異常信號，考慮血管瘤；3、腰椎退變；4、L2-3及L3-4椎間盤輕度膨出。舌紫暗，舌下絡(luò)脈瘀，脈律不齊。是瘀血痹。處方：肉桂10g赤芍15g白芍15g茯苓15g丹皮15g桃仁15g生大黃10g地鱉蟲10g懷牛膝30g，10劑。每周服5天。
  7月2日復(fù)診：服藥期間感覺輕松，翻身時尚感覺病灶處不適，特別是可以自主排便，但停藥后還有困難。舌底靜脈曲張減輕，脈象早搏次數(shù)減少。處方：原方地鱉蟲加至15g懷牛膝40g，繼續(xù)按原法服用至今。康復(fù)的效果是令人滿意的。X先生高興，我也非常高興。
  急性硬脊膜外自發(fā)出血發(fā)病前多無明顯誘因，首發(fā)癥狀為出血部位脊背部劇烈疼痛及相應(yīng)的神經(jīng)根放射痛，繼而很快出現(xiàn)病變平面以下的運動、感覺障礙，最后出現(xiàn)括約肌功能喪失。本病唯一有效的治療是及時手術(shù)、清除血腫，盡早解除脊髓壓迫。若不及時減壓，脊髓受壓過久可引起脊髓供血血管血栓形成甚至脊髓軟化，后果嚴(yán)重。Ｘ先生雖然手術(shù)比較及時，但還是功能嚴(yán)重受損。如何調(diào)治？在經(jīng)方醫(yī)學(xué)的視角下，他符合桂枝茯苓丸證和下瘀血湯證的診斷。如下肢疼痛麻木、便秘、舌質(zhì)紫暗等。大凡是瘀血，部位都在身體下部，尤其是少腹部。桂枝茯苓丸主治“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者”是這樣，下瘀血湯主治的“腹中有干血著臍下”更是如此。這兩方當(dāng)年仲景用于治療婦人病，但其方活血化瘀，臨床完全可以靈活使用。從方證上分析，桂枝茯苓丸證疼痛出血明顯，下瘀血湯證腹脹便秘嚴(yán)重，但臨床合用機會較多。懷牛膝利腰膝、通二便，配合兩方可謂珠聯(lián)璧合。
2013/09/10

又見黃師佳案，學(xué)習(xí)了

功效近似、兩方互補這是黃師典型的合方原則。

好案，學(xué)習(xí)了。

桂苓加牛膝大黃方合下瘀血湯，是一個經(jīng)典組合，用于瘀血性經(jīng)水不利，效果也比較快捷！

黃老師，為什么用生大黃而不是酒大黃？

請教黃師，假設(shè)此案素有胃炎時常腹瀉，您當(dāng)如何用方？上方加干姜您看行嗎？

很好組合，下焦淤血有出路，效果更快

黃師佳案，黃師診病的思路和用方特點是值得我們學(xué)習(xí)的。

從瘀血痹角度治療硬脊膜外血腫后遺癥案
自己對方證三角的理解還需要加強和深化

SFDfsakfdc:黃老師，為什么用生大黃而不是酒大黃？?(2013-11-09 10:06)?700)this.width=700;" >

患者的便秘太嚴(yán)重，酒大黃力量不夠。

生姜干姜:請教黃師，假設(shè)此案素有胃炎時常腹瀉，您當(dāng)如何用方？上方加干姜您看行嗎？?(2013-11-09 12:06)?700)this.width=700;" >

如果是腹瀉，可能用方會有較大變化，干姜附子劑或者當(dāng)歸芍藥劑都有可能。

有是證，用是方。

謝謝黃煌老師的指點！

拜讀了，收藏了謝謝！

學(xué)習(xí)了，收藏了！謝謝！

拜謝黃老師！

拜謝黃師

學(xué)習(xí) 謝謝