陳存仁編輯有一套日本人寫的很著名的叢書，叫做《皇漢醫(yī)學(xué)》。《皇漢醫(yī)學(xué)》里講到一個(gè)“醫(yī)誡十則”，就是做醫(yī)生很需要注意的十個(gè)問(wèn)題。十誡中有一誡我的印象最深，記得這是師父十多年前給我講的。先師給我講的許多問(wèn)題都已經(jīng)忘記，可是這一誡我記憶猶新，因?yàn)樗匾�。十多年�?lái)，我一直是以這一誡來(lái)告誡自己、鞭策自己、要求自己�，F(xiàn)在就憑記憶把這一誡的內(nèi)容轉(zhuǎn)述給大家：“醫(yī)有上工，有下工。對(duì)病欲愈，執(zhí)方欲加者，謂之下工。臨證察機(jī)，使藥要和者，謂之上工。夫察機(jī)要和者，似迂而反捷。此賢者之所得，愚者之所失也�！蔽覀兛吹竭@一誡里把醫(yī)生分為上工、下工。上工這一類也就是我們今天所說(shuō)的高明醫(yī)生，而下工這一類，就是很差勁的醫(yī)生，就是庸醫(yī)。作為我們學(xué)醫(yī)的人，在談到這一誡時(shí)，就應(yīng)該有所選擇。我想大家應(yīng)該是希望能在上工的行列，如果沒(méi)有這個(gè)信心，大家就不要學(xué)醫(yī)。否則，一輩子下來(lái)，只做一個(gè)下工，一個(gè)庸醫(yī)，這有多凄涼。另外一點(diǎn)，做醫(yī)生幾乎沒(méi)有中間路可走，你不是救人就是害人。你開藥，如果沒(méi)有治療作用，那就是毒副作用，中間的路很少，這是肯定的。所以，選擇做醫(yī)生的路，大家應(yīng)該很慎重。按照清代名醫(yī)徐靈胎的話，做醫(yī)生只有兩條路，要么做蒼生大醫(yī)，要么做含靈巨賊。
－－－－－－－－－－－1、下工層次
什么是上工？什么是下工？它的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是什么？這一誡從根本上，從源頭上給我們作了說(shuō)明�！皩�(duì)病欲愈，執(zhí)方欲加者，謂之下工�！边@是什么意思？前些天我給醫(yī)本的同學(xué)上課，下課休息的時(shí)候，就有同學(xué)問(wèn)我：我們家鄉(xiāng)有一個(gè)朋友得甲狀腺腫，老師您看開個(gè)什么方？另外一個(gè)同學(xué)接著問(wèn)我：老師，我最近經(jīng)常
失眠，您看開個(gè)什么方？現(xiàn)在我們暫時(shí)放下上面的提問(wèn)，先來(lái)考慮另一個(gè)問(wèn)題。中醫(yī)與西醫(yī)在很多原則問(wèn)題上應(yīng)該說(shuō)是接近的，西醫(yī)治療一個(gè)甲狀腺腫，不會(huì)馬上想到割掉它，或者馬上用什么消腫的藥物。它要通過(guò)一些手段或方法，得到一個(gè)診斷。甲狀腺腫只是一個(gè)體征或癥狀，它還不是診斷。它必須通過(guò)一系列手段和方法得出一個(gè)診斷，這個(gè)診斷是病因診斷。它是什么原因?qū)е录谞钕倌[？是缺碘呢？還是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)？還是
單純性甲狀腺腫瘤？或者會(huì)是癌腫？這些都必須做相關(guān)的檢查才能確定，或者做碘131，或者做活檢什么的。等到這個(gè)病因的判斷明確之后，才能提出相關(guān)的治療方案。有人說(shuō)西醫(yī)光治標(biāo)，這個(gè)說(shuō)法我不同意，病因治療就是治本，只是這個(gè)“本”的層次不同而已。上面的同學(xué)告訴我一個(gè)甲狀腺腫就要我開方，這就等于省略了這許多的過(guò)程。中醫(yī)與西醫(yī)在這個(gè)總體原則上也是一樣。我們說(shuō)甲狀腺腫或者失眠，它只是一個(gè)“證”，而中醫(yī)的特色是辨證論治，通過(guò)這個(gè)“證”來(lái)辨別疾病的“因”，然后根據(jù)這個(gè)“因”來(lái)進(jìn)行治療。這也叫做辨證求因，審因論治。你現(xiàn)在只說(shuō)一個(gè)甲狀腺腫、一個(gè)失眠，這個(gè)辨證論治的過(guò)程沒(méi)有，這個(gè)診斷的過(guò)程沒(méi)有，那怎么開方？沒(méi)法開方。
根據(jù)上面這個(gè)認(rèn)識(shí)，我們對(duì)后世提出的內(nèi)科就會(huì)有一些不同的看法，它有很多不合理的地方。比如，西醫(yī)說(shuō)
肺結(jié)核，這是一個(gè)病，這是一個(gè)診斷，而這個(gè)診斷已經(jīng)包含了病因的判斷。又比如
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，
紅斑狼瘡等，這些疾病的最終原因雖然沒(méi)有搞清楚，但是，這個(gè)病名已然包括有病因因素。而內(nèi)科里面說(shuō)“
咳嗽”，說(shuō)“胃痛”，說(shuō)“瀉泄”，這些都是病�！翱人浴�、“胃痛”這些是什么東西呢？它只是一個(gè)癥狀，它完全沒(méi)有病因的成分，所以，西醫(yī)要笑話中醫(yī)，我覺(jué)得應(yīng)該笑話。什么事情要模仿西醫(yī)，都應(yīng)該經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的思考，沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的思考，
盲目地去模仿，就容易搞成半吊子，兩頭不到岸。
當(dāng)然，中醫(yī)與西醫(yī)在診斷上所采用的方法是大不相同的。學(xué)習(xí)中醫(yī)的困難。西醫(yī)有大量現(xiàn)代化的手段可以借助，而且這些手段越來(lái)越先進(jìn)。中醫(yī)呢？什么也沒(méi)有，都得靠自己。因此，學(xué)中醫(yī)要比學(xué)西醫(yī)困難。學(xué)西醫(yī)，整個(gè)世界的科技都在幫助你，現(xiàn)代物理學(xué)幫助你，現(xiàn)代化學(xué)幫助你，現(xiàn)代生物學(xué)更加幫助你。而學(xué)中醫(yī)沒(méi)有人幫助你，相反都在為難你，給你挑刺。所以要學(xué)好中醫(yī)，特別是要在現(xiàn)代學(xué)好中醫(yī)，那真是不容易。大家應(yīng)該把這個(gè)困難考慮進(jìn)去，樹立牢固的信心。
上面提到，說(shuō)一個(gè)失眠，說(shuō)一個(gè)甲狀腺腫就要處方，這就是“對(duì)病欲愈，執(zhí)方欲加”。很多人搞一輩子中醫(yī)都是這樣。聽到甲亢，就開一個(gè)甲亢的方，病人又說(shuō)胃痛，加兩味胃痛的，又說(shuō)
腰痛，再加兩味對(duì)付腰痛的，現(xiàn)在的很多中醫(yī)就是這樣看病。有些同學(xué)給我說(shuō)，現(xiàn)在在醫(yī)院里已經(jīng)看不到中醫(yī)了，
心肌梗死就用益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，已經(jīng)形成套路了。當(dāng)然有的病人可能會(huì)適合于益氣養(yǎng)陰，但，這個(gè)思路不對(duì)呀。欲速則不達(dá)。心梗是西醫(yī)的病名，由冠脈阻塞所致。中醫(yī)怎么認(rèn)識(shí)它呢？中醫(yī)不一定說(shuō)它是心梗，你要“察色按脈，先別陰陽(yáng)”，怎么就只有益氣養(yǎng)陰，活血化瘀呢？這個(gè)與“對(duì)病欲愈，執(zhí)方欲加”有什么區(qū)別？這可是下工之所為啊。所以，我們一定要設(shè)法避免這樣的方法，走另外一條路。
－－－－－－－－－－－2、上工層次
這一條路就是“臨證察機(jī)，使藥要和”。這個(gè)“機(jī)”是什么呢？這個(gè)“機(jī)”就是病機(jī)。臨證的時(shí)候，首先是要察明病機(jī)，然后再根據(jù)這個(gè)病機(jī)來(lái)處方，使方藥與病機(jī)相契合，這樣一個(gè)看病的路子就是上工的路子�！芭R證察機(jī)，使藥要和者，似迂而反捷”，這樣的方法迂不迂呀？確實(shí)好像有點(diǎn)迂�？此朴兀珔s是治本的路子。病人來(lái)了，還要察什么機(jī)。心梗的病人一來(lái)我就用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的協(xié)定方，這個(gè)很快呀，還察什么機(jī)。但，最后的結(jié)果呢？恐怕你那個(gè)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的結(jié)果趕不上。這就是“似迂而反捷”啊。見(jiàn)一個(gè)咽痛，你就清熱利咽，
玄參、
麥冬、
桔梗、
甘草，行不行呢？這樣看起來(lái)快，看起來(lái)不“迂”，可實(shí)際的效果怎么樣呢？相信大家都會(huì)有經(jīng)歷。
前些天看一個(gè)病人，咽喉痛、聲音嘶啞，要用筆來(lái)代口，渾身沒(méi)力氣，開什么方呢？光有這些還開不出方。你要是急著開什么
山豆根、
牛蒡子，你就成下工了，因?yàn)槟恪皩?duì)病欲愈，執(zhí)方欲加”嘛。你還要“臨證察機(jī)”，不要急著用山豆根。當(dāng)時(shí)，我為病人摸脈，發(fā)現(xiàn)兩尺浮緊，緊屬寒，浮是表，浮緊就是表寒，一個(gè)典型的太陽(yáng)
傷寒證。太陽(yáng)傷寒用什么方？用
麻黃湯。再看看舌象，舌苔白膩，苔膩是濕，所以病人渾身困倦乏力。于是我給她開了兩劑
麻黃湯加
蒼術(shù)。病人是晚上來(lái)診的，診前已經(jīng)輸過(guò)幾天抗生素，但絲毫未見(jiàn)效果。開藥以后，當(dāng)晚煎服。第二天上午給我電話，咽痛十去七八，聲音已經(jīng)無(wú)礙，兩劑盡后，諸證釋然。大家想一想這個(gè)病例，明明是咽喉腫痛，用壓舌板一看，咽部充血幾個(gè)“+”，扁
桃體腫大，應(yīng)該清熱，應(yīng)該利咽，應(yīng)該消腫，可你為什么偏偏不用這些，反而去“火上加油”呢？就是因?yàn)檫@個(gè)舌脈顯示出病機(jī)是表寒，所以，要用溫散表寒的麻黃湯。溫散藥一下去，寒解了，咽喉果然就不痛。這就是“臨證察機(jī)，使藥要和”。臨床診病就是這么一個(gè)過(guò)程。古人講“必伏其所主而先其所因”，就是這個(gè)意思。
前段時(shí)間還看過(guò)一個(gè)女學(xué)生，也是咽喉腫痛。她的咽喉腫痛到什么程度呢？三天兩頭要去吊針，要去打
青霉素。人家油炸東西，她從那兒經(jīng)過(guò)，咽喉就要腫痛，就要化膿，更別說(shuō)吃了�，F(xiàn)在好啦，不但聞到?jīng)]問(wèn)題，吃下去也沒(méi)問(wèn)題了。咽喉腫痛只是一個(gè)癥狀，不是診斷，沒(méi)有理由就去用山豆根，就去用桔梗。你要獲得一個(gè)診斷，你的治療是對(duì)診斷負(fù)責(zé)，而不是對(duì)病人說(shuō)的某個(gè)癥狀負(fù)責(zé)。炎癥好像兩個(gè)火，如果真的有火，那就應(yīng)該清，用玄麥甘桔肯定好�；鸬谋憩F(xiàn)是很明確的，你打開火看一看，明明顯顯的，看得見(jiàn)是紅的，摸起來(lái)燙手。人身的火證也是這樣，它有它的指征。而我看的這位學(xué)生，臉色青青的，唇淡、舌也淡，手冰冷，脈沉細(xì)。哪有一點(diǎn)火熱的征象？根據(jù)這個(gè)舌脈，根據(jù)這個(gè)四診的材料，這個(gè)人根本不可能有火�？墒悄憧纯辞懊驷t(yī)生開的，全是
牛黃解毒、玄麥甘桔，都在清熱利咽。看過(guò)這個(gè)病人，你就會(huì)明白，中醫(yī)為什么沒(méi)有療效？這個(gè)病人我始終都在用扶陽(yáng)的方法，開始用歸芪建中湯，后來(lái)用
附子理中湯�，F(xiàn)在，不但咽喉不腫痛，體質(zhì)也得到全面的改善。這個(gè)例子再一次告訴我們上工與下工的路子，它的區(qū)別在哪里。
“臨證察機(jī)”這個(gè)路子看起來(lái)迂回了，走了彎路，可是最后的結(jié)果卻快捷得多，這正是“賢者之所得，愚者之所失也”。直接清熱利咽，或者查查藥典，看哪味藥治咽痛，哪味藥有抗菌消炎作用，這樣看起來(lái)似乎直接一些，快一些，可實(shí)際呢？她按照這個(gè)路子搞了幾年都沒(méi)有搞好，從中學(xué)一直到大學(xué)還在吊針，還在吃牛黃解毒。而在這里僅僅服藥一個(gè)月，什么都解決了，至少基本解決了，哪一個(gè)更快呢？所以，這是“賢者之所得，愚者之所失”。賢者之所以成為賢者，就是他按照這個(gè)方法去做了；而愚者之所以成為愚者，是因?yàn)樗麤](méi)有按照這個(gè)方法去做，是因?yàn)樗チ恕芭R證察機(jī)”這個(gè)竅訣。我想大家從現(xiàn)在開始就應(yīng)該希望做個(gè)賢者，不要做個(gè)愚者。而做個(gè)賢者的辦法就是“臨證察機(jī)”。今后對(duì)每一個(gè)病人都要臨證察機(jī)，開始察不對(duì)這沒(méi)關(guān)系，但，一定要履行這個(gè)手續(xù)，一定要朝著這個(gè)方向走。開始的準(zhǔn)確性比較小，也許只有百分之十，但，慢慢地就會(huì)增加到百分之二十、三十，到了八十、九十，十愈八九了，我們就成了上工。大家應(yīng)該具備這個(gè)信心，方法對(duì)了，只是時(shí)間問(wèn)題。
－－－－－－－－－－－“作醫(yī)生，不是救人就是害人，沒(méi)有中間路可走”這句話我喜歡，在當(dāng)代不求有功 但求無(wú)過(guò)的風(fēng)氣中可謂一股清風(fēng)
