作者：徐劍秋 徐迪華
關鍵詞：脈診運用；
傷寒論；六經(jīng)辨證
摘 要 本文解析了仲景在《傷寒論》六經(jīng)辨證過程中，運用脈診的思想方法，有七個要點：一是根據(jù)六經(jīng)病病理而確定的主癥主脈，以此展開六經(jīng)病經(jīng)證、府證、正局、變局、合病、病的辨證；二是注意脈象動態(tài)變化，及時了解病情的趨向和傳變；三是以脈析證，確定可否汗、下的治療原則；四是掌握脈的陰陽屬性和組合規(guī)律，確定病因之異和虛實寒熱之變；五是掌握寸、關、尺脈的個性與共性，判斷不同的病位與病證。六是分析脈與癥的內在聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)五臟間的生克乘侮病理；七是重視脈癥相反時的脈象，判斷陰陽氣血乖戾的原因所在。
《傷寒論》是中醫(yī)經(jīng)典著作之一，其運用六經(jīng)辨證之成就，一定程度上是仲景成功地運用平脈辨證的方法。為此，作者對《傷寒論》脈診的特點作一探討。
1 掌握六經(jīng)病主癥主脈，進行六經(jīng)病辨證
《傷寒論》的六經(jīng)，既是傷寒熱病序變中的六個階段，又是多種疾病所表現(xiàn)的六個病域。六經(jīng)病各有自身的病理特點，并有著與病理相應的主癥主脈。據(jù)此就能對六經(jīng)病作出診斷與鑒別。如：太陽病風寒束表證，既有惡寒無汗，頭身疼痛專主癥，又有浮緊或緊數(shù)的主脈；陽明病中焦實熱證，既有壯熱出汗、面赤口渴專主癥，又有洪大或數(shù)的主脈；少陽病邪在半表半里，既有寒熱往來、胸脅痞滿等主癥，又有弦數(shù)的主脈；少陰病腎陽衰微，既有神疲欲寐、四肢厥冷等主癥，又有沉細或微細的主脈。《傷寒論》正是掌握了六經(jīng)病的主癥主脈，從而展開了識別六經(jīng)病經(jīng)證、府證、正局、變局、壞證、合病、病、傳變等性變。例如同為太陽病的兩個病例，均有惡寒頭身疼痛的癥狀，但前者有浮緊脈，后者卻為沉細脈，此時前者是風寒表實證，宜用辛溫解表的
麻黃湯治療；后者為既有風寒在表，又有寒傷腎陽的太陽少陰合病證，宜用發(fā)表溫腎的麻黃
附子細辛湯治療。此種診斷即是根據(jù)患者具有太陽病的主癥主脈和少陰病的主癥主脈而展開的。《少陰瘍》篇云：“脈浮而遲，表熱里寒，下利法谷者，
四逆湯主之�！北緱l是根據(jù)浮脈主表熱、遲脈主里寒而作的診斷，治則當先治里寒。在太陽病和陽明病由實轉虛或由熱轉寒的演變中，平脈辨證亦起重要作用。太陽病風寒表實證的階段是浮緊脈，得行之后若浮緊轉為浮緩，猶惡風寒，已轉變?yōu)轱L寒表虛證，當用調和營衛(wèi)的
桂枝湯治療；若脈變沉遲，則邪去正虛，榮衛(wèi)虛寒，當用溫補榮衛(wèi)的新加湯治療。在陽明病實熱證的階段，多為洪數(shù)脈或滑數(shù)有力之脈，宜用清熱的
白虎湯治療；雖有實熱癥狀，若脈不洪而芤，或滑數(shù)無力，是陽明病熱耗氣津，實中有虛，宜選既能清熱又益氣津的
人參白虎湯治療；若脈沉數(shù)有力，又有腹?jié)M
便閉等癥狀，是
陽明熱結胃腸，宜用通腑泄熱的承氣湯治療。
2 觀察脈象的動態(tài)，及時了解病證的趨向和傳變
脈象是病理變化的外在表現(xiàn)，除特殊情況下，脈象總是如實地反映著機體的病理狀態(tài)。因此，觀察脈象的動態(tài)，可及時了解病情的趨向和傳變�！秱摚柶吩疲骸皞蝗仗柺芡觯}弱為不傳，頗欲吐，煩躁，脈數(shù)急者為傳也�！薄疤柌〉弥司湃眨绨Y狀……其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者為欲愈也�！币陨蟽蓷l，就是仲景的脈測證，觀察太陽病趨向的例證。少陰病病機是真陽衰微，陰寒內盛；厥陰病的病機是陰陽交爭，寒熱勝復，均屬危病證，此時觀察脈象動態(tài)尤為主要。病由陰出陽，脈由沉轉浮，由絕轉還……均是由兇轉吉之征兆。“少除病脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫、脈緊反去者為欲解也；雖煩下利，必自愈�！薄柏赎幹酗L，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。”“下利后脈絕、手足厥冷，卒時脈還手足溫者生，脈不還者死�！鄙鲜鰲l文，即是仲景觀察脈象動態(tài)，平脈辨證，判斷少陰、厥陰病機轉和吉兇的經(jīng)驗總結。在某些變證和壞證中，脈象動態(tài)診斷的價值亦很突出，例“太陽病脈浮而動數(shù)……表未解也，醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內拒痛……心下因硬，則成
結胸�！北静≡瓰閻汉�
頭痛脈浮的太陽病表實證，醫(yī)反下之，則成結胸證。仲景這種以脈測證，注意動態(tài)，配合物理診斷的方法，值得今人在診斷結胸證和其他病證明借鑒。
3 脈癥互參，確定可汗不可汗、可下不可下等治療原則
《太陽篇》云：“脈浮者，病在表，可發(fā)行，宜
麻黃湯。”又云：“太陽病
發(fā)熱無汗，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯方�！薄疤栔酗L，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，身疼痛，不汗出而煩躁者，
大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆�！睆纳峡梢姡瑸�
太陽病證，有脈浮緊或數(shù)的風寒表實證，當用汗法，使風寒隨汗而解；雖有風寒而脈微弱者，為陽氣虛弱，即禁止發(fā)汗，否則將導致
亡陽亡液。在本書的《陽明篇》里亦有較多可否汗下的記載�！皞奈迦眨}沉而喘滿，沉為在里，而反發(fā)汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語�！薄瓣柮鞑∽d語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，
小承氣湯主之�！庇衷疲骸瓣柮髦酗L，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難也�！薄安∪藷�，汗出則解，又如瘧狀，日脯所發(fā)熱者，屬陽明也，脈實者宜下之，脈浮虛者宜發(fā)汗，下之與
大承氣湯，發(fā)汗宜
桂枝湯�！鄙鲜鏊臈l，通過平脈辨證，前兩條是陽明府實證，熱結胃腸，宜用下法，使熱邪下泄；后兩條為太陽余邪末盡，禁用下法而宜用桂枝湯之類的汗法，使寒熱表解。《傷寒論．太陰病》篇，尚有以平脈辨證來確定下劑的用量者，”太陰為病，脈弱，其人續(xù)自下利，設當行
大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。”此一方法，亦可供今人借鑒。
4 掌握陰陽脈法，從脈的組合和兼象來鑒別病因和寒熱虛實
《難經(jīng)．四難》云：“脈有一陰一陽，一陰二陽，一陰三陽；有一陽一陰，一陽二陰，一陽三陰……。”陽脈主熱、主動、主升、主實，陰脈主寒、主靜、主降、主虛，浮、大、弦、數(shù)、滑、洪、促之類均為陽脈，沉、小、濡、遲、澀、細、緩之類均為陰脈。陽脈與陽脈、陰脈與陰脈、陰脈與陽脈之間的組合，均有一定規(guī)律。例如浮數(shù)、滑數(shù)、弦滑、弦數(shù)、洪數(shù)……都是二陽脈，分別代表著表熱、里熱、陽明實熱、肝熱、陽亢等病理；沉細、沉遲、濡細、濡緩、細澀……都是二陰脈，分別代表著陽虛、里寒、氣血兩虧，氣虛血澀等病理；浮緩，浮細、細弦、濡數(shù)為一陽一陰或一陰一陽脈，分別代表看表虛、表證兼氣虛以及
肝陰虛、濕熱等病理。仲景正是掌握了此種陰陽脈法的規(guī)律，從而有效地展開平脈辨證，從脈的組合和兼象來判斷病因之異和寒熱虛實之變。例如：在太陽病或表證的病例中，浮是主脈屬陽，但可由病因不同或體質之異，浮脈伴隨著屬性不一的兼象脈。感受風寒者，由于寒為陰邪，其性收引，故見一陽一陰的浮緊脈；感受風溫者，由于溫為陽邪，其性升動，故見二陽的浮洪脈；感受風濕，由于濕為陰邪，其性凝滯，故是一陽一陰的浮?FDB2?脈；風寒束表，熱郁于內，煩躁無汗的大古龍湯證，則是一陽一陰的浮緊數(shù)脈。在太陽病虛實夾雜病例中，外感風邪，營衛(wèi)不和，表虛
自汗，則是一陽一陰(一實一虛)的浮緩脈。氣血本虛，又感風邪，則是一陽一陰(一實一虛)的浮細脈。在陽明府實證和少陰病里寒的病例中，沉為主脈，屬陰，陽明府實，熱結胃腸者，則是一陰一陽或一陰二陽的沉數(shù)脈或沉滑數(shù)脈；陽明虛寒、寒積于內，則見二陰的沉遲脈；少陰病真陽衰微，則是二陰的沉細脈；少陰病熱化證，則是一陰一陽或二陰一陽的細數(shù)脈或細滑數(shù)脈。
5 掌握寸關尺三脈的個性和共性，區(qū)別不同的病位與病證
《傷寒論》的三部九候法，兼用《內經(jīng)*難經(jīng)》的方法，而以《難經(jīng)》的方法為主，尤其能掌握寸關尺三脈的共性和個性，以此區(qū)別不同的病位與性變。寸為陽脈，主心肺及上焦病證；尺為陰脈，主腎及下焦病證；關脈居中，主肝、胃及中焦病證。寸脈較浮，宜輕取而不耐重��；尺脈較沉，宜重取而不任輕取；關脈居中，適中取及中重取，此為寸關尺三脈的個性。一浮俱浮、一沉俱沉、一數(shù)俱數(shù)、一遲俱遲、一弦俱弦、一滑俱滑，此為寸關尺三脈的共性�！帮L溫之為病，脈陰陽俱浮”“太陽病或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者名曰傷寒。”此即寸關尺三脈一浮俱浮、一緊俱緊的共性表現(xiàn)。有些病例，由于虛實互見，寒熱夾雜，寸關尺三脈往往顯現(xiàn)各自的個性，出現(xiàn)浮沉大小，弦緊緩澀等不相一致的狀況，這方面《傷寒論》亦有較多記載。例如：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”“太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也……。”上述兩條，前條之浮弱脈，即輕取為浮，重取見弱，浮顯于寸，弱現(xiàn)于尺之脈，實為外感風邪后表虛而余邪未盡之常見脈。后條之浮緩弱脈，即浮脈的關部為顯，柔緩的寸部為顯，弱以尺部為顯之脈，實為太陽中風后表虛證誤下成痞之常見脈。寸脈主心胸部及上焦，太陽病或胸肺疾病，寸脈的病態(tài)較為突出，《傷寒論》
瓜蒂散證云：“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞梗，氣上銜咽喉不得息者，此為胸中有寒也，當吐之宜瓜蒂散�！贝藯l表達了寸脈的個性。關脈主脾胃及中焦，《太陽篇》痞證的條文云：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃
黃連瀉心湯主之。”此條表達了關脈的個性。尺脈主腎及下焦，形較沉而可耐重按，
腎氣虛弱，營血不足，下焦有病。尺脈的病態(tài)較為突出，故仲景《傷寒論》中載有不少論疾診尺的條義。”傷寒陽脈?FDB2?，陰脈弦，法當腹中急痛，先予小建中湯，不差者小
柴胡湯主之。”本條的陽脈，可以理解為寸脈及浮取，本條的陰脈，可以理解為尺脈及沉取，由于腹中急痛，陽氣內郁，故陽脈?FDB2?；由于腹中急痛，陰脈拘掣，故陰脈弦。《傷寒論》尚有診尺以決斷可汗、下與否的記載。例如：“脈浮者法當汗出而愈，若下之，身重
心悸者不可發(fā)汗……，所以然者，以尺中脈微，此里虛；須表里實，津液自和，便自汗出愈�！薄懊}浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者(作遲弱解)，不可發(fā)汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也。”“少陰病脈微不可發(fā)汗，亡陽故也，陽已虛，尺中弱者，復不可下。”上述三條，一為尺中脈微禁汗，一為尺中遲弱禁汗，一為尺中弱禁下，均體現(xiàn)了尺脈的個性。
6 明察脈癥的內在聯(lián)系，判斷內臟生克乘侮的病理
在傷寒熱病的演變過程中，六經(jīng)病的二陽合()病，三陽合()病，二陰合()病、三陰合()病并不少見。所渭合病，是兩個或三個臟腑同時發(fā)病；所謂?病，是臟腑與臟腑之間，由此傳彼先后同病。在臟腑合病病的過程中，此虛彼實或此寒彼熱，互相影響，容易發(fā)生生克乘侮的病理關系，這種關系往往可從脈癥間的關系上作出反映。《傷寒論．平脈》篇謂：“脈有相乘，有縱有橫，有逆有順。水行乘大，金行乘木名曰縱；火行乘火，木行乘金名曰橫；水行乘金，火行痰木名曰逆；金行乘水，木行乘火名曰順。仲景所言的縱橫逆順，實為中醫(yī)五行學說生克乘侮的病理表現(xiàn)。《傷寒論．陽明》篇謂：“傷寒，腹?jié)M譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，剌期門�！北緱l所言之腹?jié)M譫語為陽明府實證，浮緊(緊作弦緊解)為肝氣實之脈，肝旺乘胃，木郁土壅，治當瀉肝，故刺肝穴期門，以瀉肝實�！渡訇柶分^：“陽明少陽合病，必下利，其脈不負者為順也，負者失也，互相賊，名為負也……�！北緱l言膽胃同病而有下利的患者，見滑數(shù)有力者為順脈，因本病之下利是一熱瀉，脈當滑數(shù)有力；若見滑數(shù)而弦甚之脈，此為負脈，因弦甚是肝膽旺之脈，肝膽乘胃，下利更難治愈。此種生克乘侮的病脈，《傷寒論》舉例不多，但臨床實際并不少見。例如少陰病陰虛發(fā)熱的病例，以平滑脈而寸脈(傳統(tǒng)以右寸)盈滿者為順，表示肺氣充實而金能生水，病將痊愈；若寸關(傳統(tǒng)以左寸關)弦數(shù)而急者為負(橫)脈，弦數(shù)表示心肝火旺，火旺者陰液更難復原，病更難治。又如太陰病虛寒證，下利清谷，尺脈(傳統(tǒng)的右尺)重按有力者為順，表示火能生土，以來助子，病將速愈；若尺沉細而弱，亦為負脈，示火不生土，母不助子，病難速愈；若關脈弦實(傳統(tǒng)以左關)則為負(縱)脈，表示土虛木乘，脾氣更衰而病較難愈。
7 脈癥相反時的脈象、更有特殊價值
《內經(jīng)》云：“陽證得陽脈，陰證得陰脈為順癥，陽證得陰脈，陰證得陽脈為逆癥。”又云：“形盛脈細，少氣不足以息者危；形瘦脈大，胸中多氣者死�！薄帮L熱而脈靜，泄而脈大，脫血而脈實者皆難治。”仲景在《傷寒論》平脈辨證中，充分應用了《內經(jīng)》提示的原理，高度重視脈癥相反時的脈象，分析病機所在，從而判斷病證的吉兇順逆。例如臨床見惡寒無汗，頭身疼痛等太陽病癥狀時，不見相應的浮緊脈而反見沉細脈時，當為太陽少陰合病，予溫經(jīng)發(fā)表的
麻黃附子細辛湯治療�！秱摚柮鳌菲疲骸瓣柮鞑。d語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之……明日不大便，脈反微者，里虛也，為難治，不可更予承氣湯。”此條為熱結陽明府實證，伴滑疾脈者是順癥，可用正治的下法；若脈不滑疾而反微，說明氣血大虧，是逆癥而不能用下法�！秱摚枴菲疲骸敖Y胸者，其脈浮大者不可下，下之則死。”此條言患結胸者當見沉緊脈，脈癥相符，可用下法；若脈不沉緊而反浮大，為表邪猶盛，仍宜治表而禁用下法�！秱摚赎幉 菲嘤忻}癥相反的記載：“傷寒下利日十余行，脈反實者死。”此言傷寒下利甚劇，脈當沉細弱數(shù)，方為順癥，今反實大者，為邪盛病進，是逆癥而難治。寒厥和
熱厥是兩類截然不同的病證，臨床上均有面色蒼白、四肢厥冷等癥狀，然而寒厥的脈象沉遲或微細，脈和癥所表現(xiàn)的均是虛寒病理，當用溫里的四逆湯治療；熱厥的脈象沉滑或滑數(shù)有力，脈癥相反，脈象表示實熱在里，外寒則是假象，當用清里熱的白虎湯治療。
