| 姜海華 摘要 作者通過《傷寒論》、《金匱要略》的認真研讀，對《傷寒論》與《金匱要略》中張仲景治療便秘的論述與治法、方藥進行了認真細致的歸納與總結。認為張仲景治療便秘的方法主要有：表里雙解法、瀉下通便法、潤腸通便法、溫陽通便法等四種方法，涉及外感、津虧腸燥、陰血虧虛、陽虛寒凝等病證，并分析其處方用藥特點及病機特征，應用于臨床，收到良好療效。經(jīng)過作者的臨床實踐，并舉典型案例加以說明，充分展示了張仲景治療便秘的高超技法，認為其治療便秘的學術思想，對于指導當今臨床結腸癌、肝性腦病、心功能不全、心腦血管疾病等疾病中便秘的治療，仍有指導意義。改善上述疾病患者的便秘，對疾病的治療及預后都有積極的臨床意義。 中醫(yī)對便秘的病因及治療認識由來已久，并經(jīng)歷代發(fā)展，積累了豐富而有效的臨床經(jīng)驗，《傷寒雜病論》奠定了中醫(yī)治療便秘的理論和臨床基礎。今復讀《傷寒雜病論》，學習其治便秘的學術思想，并運用于臨床，頗有收獲。 張仲景稱便秘為“大便難”、“大便堅”、“脾約”等，認為便秘病因病機多與外感、津虧腸燥、陽虛寒凝、陰血虧虛等有關，治療上或予小柴胡湯，或予大承氣湯，或予麻子仁丸等，隨證而異，施用不同治法，未獨持瀉下一端，但皆可達通利大便之目的，其診治思路至今仍對臨床具有指導意義。 1 表里雙解法 產(chǎn)后血虛便秘兼外感者，仲景以小柴胡湯治之，“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出……大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之”（《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》)。婦人產(chǎn)后血液虛耗，腸道失于濡潤，陰衰于內(nèi)，陽張于外，令腸胃內(nèi)燥而大便難，肌腠外疏，易汗液出、中風邪，予小柴胡湯治療可使風邪外出，津液得留，復潤腸道。 例：王某某，女，29歲。產(chǎn)后4天，未解大便，腹部脹滿，鼻塞，出汗，乏力，納呆，面色少華，舌淡、苔白，脈細弱。證屬血虛便秘，又外感風寒。治宜小柴胡湯合四物湯加減，擬方：柴胡、制半夏、甘草、黃芩、紅棗、當歸、川芎各10g，熟地30g，白芍15g。3劑，服藥后，次日解較大量干結宿便2次，3劑后再以養(yǎng)血活血之品調(diào)理告愈。 按：患者產(chǎn)后血虛，腸道失濡，腸胃內(nèi)燥，大便難解，肌腠不固，易感受風寒，故見便秘，腹部脹滿，鼻塞，出汗，乏力，納呆，面色少華，舌淡、苔白，脈細弱。予小柴胡湯使風邪外出，又合四物湯以補血養(yǎng)血，使津液得留，腸道得潤，大便易解。全方并未使用大黃、芒硝之類攻下藥也能使大便得通。 2 瀉下通便法 表邪已退，而見便秘，或者兼見陽明腑實證者，予瀉下通便之承氣湯，中病即止�！叭舯硪呀�，而內(nèi)不消，大滿大實，堅有燥屎，自可除下之”(《傷寒?論·?傷寒例第三》)，“太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明。不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也”，“陽明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”，“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯”(《傷寒?論·?辨陽明病脈證并治法第八》)。太陽表證已去或未去，大便多日不通提示胃津不足，但正氣不衰，故以大承氣湯蕩積除滯，瀉下導滯，“急下存陰”。便秘兼腹痛者，予厚樸三物湯(《金匱要?略·?腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》)。但是無陽明腑實證者，不可予瀉下通便法。 例：姜某某，男，44歲。因“左上腹痛伴嘔吐1天”入院，診為“急性胰腺炎”，請中醫(yī)會診�；颊甙l(fā)病前有暴飲暴食史，大便3天未解，脘腹脹痛，惡心嘔吐，舌紅、苔黃厚，脈實。證屬陽明腑實。予以大承氣湯加味，擬方：生大黃(后下)、芒硝(沖入)、枳實、川厚樸各20g，桃仁10g，蒲公英、赤芍、敗醬草各30g。先予2劑，水煎250ml，50ml口服200ml灌腸。次日大便得通，生大黃、芒硝減半，余藥不變，繼服5劑，鞏固療效。 按：患者表現(xiàn)為痛、脹、嘔、秘，陽明腑實證顯然，用大承氣湯“自可除下之”，輔以活血之桃仁、赤芍，清熱之蒲公英、敗醬草增強療效，故而積滯得以蕩滌，痛、脹、嘔、秘立消。 3 潤腸通便法 用于脾約之便秘患者�！秱�?論·?辨陽明病脈證并治法第八》、《金匱要?略·?五臟風寒積聚病脈證并治第十一》、《金匱要?略·?消渴小便不利淋病脈證治第十三》等篇均有論及脾約。一般注家認為：脾約發(fā)生機理是脾為胃行津液的功能受到制約。其強調(diào)脾約，多指腸道氣機不利、傳導不力。臨床上慢傳輸型便秘患者，特別是消渴病患者常見脾約這種情況，多由于胃中陽氣亢盛，使脾行津液之功能不足，無以潤澤腸道，推動糞便行進的功能受到制約，故見消谷善饑、大便干結而小便數(shù)多等癥，治療重在潤腸通便。 例：鄭某某，男，59歲。原有“糖尿病”史10余年，近期消谷善饑，大便干結而小便數(shù)，舌質紅、苔少，脈細。屬津虧便秘之脾約證。擬麻子仁丸加減，擬方：火麻仁、生地、玄參各15g，杏仁、大黃(后下)、枳實、厚樸、麥冬各10g，芍藥20g。5劑后病情好轉，改為中成藥麻仁丸6g，1天3次，連續(xù)服用1月告愈。 按：患者消渴，消谷善饑，大便干結而小便數(shù)，舌質紅、苔少，脈細，證屬脾約。用麻子仁丸潤腸通便，可謂對癥。麻子仁丸(麻子仁、芍藥、大黃、枳實、厚樸、杏仁)方中，以麻子仁為君藥，潤腸通便，輔以小承氣湯等。全方即可祛邪又不傷正，并且為丸劑，可長期服用。 4 溫陽通便法 用于寒濕或虛寒內(nèi)停之便秘患者�！皞司湃�，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂枝加白術湯主之”（《金匱要?略·?痙濕暍病脈證治第二》)；“趺陽脈微弦，法當腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之”（《金匱要?略·?腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》)。桂枝附子湯去桂枝加白術湯方中，藥有白術、附子、甘草、生姜、大棗，白術扶脾通便，附子振奮陽氣，使寒濕或虛寒之邪溫化，寒邪得去，大便自可因溫下而通。 例：姜某，男，68歲�；颊弑忝兀雇淳屑本馨�，四肢關節(jié)酸痛，手足不溫，舌苔白膩，脈弦緊。證屬寒邪內(nèi)郁，腑氣不通，風濕外搏。治擬溫里散寒，通便止痛。桂枝附子湯去桂枝加白術湯加減，擬方：熟附子(先煎)、干姜、獨活、威靈仙、大棗、甘草各10g，白術、木瓜各15g，小茴香3g。水煎2次分服，每日1劑，連續(xù)服用14劑而愈。 按：患者便秘，腹痛拘急拒按，四肢關節(jié)酸痛，手足不溫，舌苔白膩，脈弦緊，系虛寒內(nèi)停，挾有風濕外搏，法仲景用溫藥法，以附子、干姜、小茴香等溫中散寒，輔以祛風濕藥獨活、威靈仙、木瓜等而收效。此證型臨床上較少見，因此用溫熱藥治便秘機會較少，但也提醒我們治療便秘不要“獨持瀉下一端”，一見便秘就用硝、黃。應辨證而施，分清寒熱虛實，而后選方用藥。 5 體會 便秘既可見于臨床多種疾病，也可病久獨立成病，其臨床特點為大便排出困難或排便間隔時間延長�！吨嗅t(yī)內(nèi)科學》將它分為熱秘、冷秘、氣秘、虛秘。便秘對結腸癌、肝性腦病、心功能不全、急性心肌梗死及腦血管病等危重疾病的預后有重要影響，甚至可危及生命。目前，有關便秘的診斷標準，分為慢傳輸型、出口梗阻型、混合型三種。慢傳輸型便秘患者的病理基礎是糞便傳輸緩慢，以糞質堅硬、多日一行為特點；出口梗阻型的病理基礎是排便障礙，以每次排便費力費時為特點；混合型兼見兩者[1-2]。治療上許多患者常自服瀉藥來治療便秘，而臨床醫(yī)生也常予大黃之類瀉下藥治療，以圖其快。本病的關鍵在于大腸傳導失常，所以我們要通的不是大便，而是腑氣，腑氣得通，則大便得解，腑氣不通，即使大便得通，不久又會復結。對于非梗阻性便秘來說，西醫(yī)一般以對癥治療為主，沒有明顯的治療藥物，所以對于便秘的治療中醫(yī)有絕對的優(yōu)勢。 張仲景科學地將便秘的癥狀加以區(qū)分，表現(xiàn)有兩種：一是大便堅，一是大便難。前者指大便質地變干、變硬，后者指排便困難，兩者有所聯(lián)系，但癥狀表現(xiàn)及意義又有所不同，這和現(xiàn)代醫(yī)學對便秘的認識是一致的。特別是麻子仁丸在臨床應用至今，療效卓著，經(jīng)久不衰。張仲景對便秘的認識，對目前我們的臨床實踐仍有深刻的指導意義。 6 參考文獻 �。�1］柯美云，羅金燕，許國銘整理.我國慢性便秘的診治指南(草案)［J］.中華消化雜志,2002,22(11)：684-687. �。�2］尚文瑤，柯美云.慢性便秘的診斷與鑒別診斷［J］.中國實用內(nèi)科雜志,2004，24(4)：196-198. 收稿日期 2007-01-16 《傷寒雜病論》便秘治法的臨床應用體會 姜海華 |
