醫(yī)師交流:細辛重劑應用探討【轉帖】

□ 仝小林 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院
　　●細辛作丸散劑直接吞服，應牢記“細辛不過錢”，以確保用藥安全；入湯劑時則無此限制，可加大劑量，但宜久煎，時間以30～60分鐘為宜，還可采取煎濃汁少量頻服的方法。
　　●證屬陰血虛、氣虛、實熱等，臨床見口渴、汗出、血證等情況，均應慎用或忌用細辛。
　　細辛首載于《神農本草經》，其性辛溫發(fā)散，功能解表散寒，祛風止痛，宣通鼻竅，溫肺化飲。自陳承等人以來，“細辛不過錢”之說影響甚廣，現在藥典規(guī)定的細辛用量也是在3克以下。事實上，大劑量細辛挽救沉疴，緩解劇痛，起病人于垂危的經驗屢有報道。
　　細辛不過錢之考辨
　　張仲景之《傷寒雜病論》中，有13個方子細辛用量在2兩以上，最大量見于烏梅丸為6兩，但未提及不良反應問題。宋朝陳承的《本草別說》，首次提出限量問題：“細辛若單用末，不可過半錢，多則氣閉塞不通者死。”這可能與宋朝用散劑有關，后人又誤傳為“細辛不過錢”，忽視了陳承之說有兩個基本的前提，即“單用”和“用末”。
　　用末：即今之散劑，而不是湯劑或其他劑型。現代臨床大量報道，用細辛10克、15克、20克，甚至60克或更多，治療各種疑難雜癥屢起沉疴，證明細辛可以大量使用,且安全有效。然多為復方湯劑使用，“用末”與“水煎”是有很大差別的，用藥劑量截然不同。細辛主含揮發(fā)油，在同樣劑量情況下，根中黃樟醚含量分別是全草煎煮10分鐘、20分鐘、30分鐘的4倍、12倍和50倍。黃樟醚在高溫下易被破壞，煎煮30分鐘后，其含量僅存原藥材的2％，此濃度已不足以產生毒性。這就是細辛在湯劑中用量較大，且安全無毒副作用的主要原因。
　　單用：即單味藥物使用，而不是配伍應用。查古今方劑，細辛很少單用末，多配伍使用且入煎劑。如張錫純在麻黃附子細辛湯中指出，細辛“二錢非不可用”。特別是湯劑，在高溫煎煮過程中，許多藥物的毒性成分因之遭到破壞而失去活性。清代陳士鐸指出，細辛“只可少用，而不可多用；亦只可共用，而不能獨用。多則氣耗而病增，獨用則氣盡而命喪”。提示細辛單用、獨用時要特別謹慎，不可貿然多用。
　　如果舍棄了“用末”和“單用”，那么，細辛“不過半錢”就失去了本來意義；而不管用法，均拘泥于古訓，一概予以限量，也是不對的。 細辛毒性正確認識
　　細辛的毒性到底如何？現代藥理研究發(fā)現，細辛含揮發(fā)油2．7％～3．0％，其中藥用有效成分主要是甲基丁香酚(占60％)，有毒成分是黃樟醚(占8％)。如果單以細辛研末沖服，用量僅4～5克即出現胸悶、惡心、嘔吐等毒副反應。但若用作湯劑，因黃樟醚的揮發(fā)性勝于甲基丁香酚，所以經煎煮30分鐘后，黃樟醚含量大大下降，不足以引起中毒。故而，為達到治療疾病的目的，可以在一定程度上加大細辛的用量。
　　影響細辛用量的因素
　　煎煮時間：細辛的有效成分為揮發(fā)油，細辛煎煮5、10、20、30、60分鐘，揮發(fā)油損失率分別是30％、38％、55％、66％、74％，隨著煎煮時間延長，揮發(fā)油損失增加。
　　藥用部位：傳統藥用部位是根，可見“不可過半錢”是用其根，而現代臨床則是用其全草。研究表明，細辛各部位所含揮發(fā)油含量是根>全草>葉，黃樟醚含量也是根>全草>葉，且細辛揮發(fā)油90％以上存在于根系中。
　　品種來源：歷代以華細辛為正品細辛。但在實際工作中，各地常以細辛屬其他一些植物入藥，如大花細辛、花葉細辛、圓葉細辛等，其揮發(fā)油含量基本都低于正品。鑒于細辛的有效成分和毒性成分主要來自揮發(fā)油，使用這些非正品，可以說是形成細辛用量差異的重要原因之一。

應用指征
　　絕大多數情況下，細辛用于寒證。熱證用細辛時，須與寒涼藥同用，且藥量要輕。
　　吉林高鳳蘭認為，“有故無殞”。臨證時確實為陰寒重證及痛甚者，可大量使用細辛。并注意地域、季節(jié)、體質強弱，以及機體對藥物耐受性等情況，靈活調整用量。
　　武漢許國振認為，細辛溫經止痛，治療痛證、痹證等證時，可超大劑量應用。而用以治療表證時，宜按常規(guī)劑量應用。
　　老中醫(yī)劉沛然的經驗：細辛辛溫，入肺、腎二經，可通脈絡、療死肌、頑痹等，另外還可用于偏寒、偏冷之冷疾，冷痹，冷風，冷癖，痰飲等癥，此皆是認癥定藥之關鍵。

配伍使用
　　應用細辛不僅要以辨證為依據，還宜伍酸寒或咸寒之品，以緩解其不良反應。有報告伍用白芍、甘草，白芍滋陰以和細辛之辛烈，甘草“調和諸藥而解百毒”。
　　《本草正義》載細辛“能散浮熱”，于清熱藥中佐入細辛，可升陽散火，開泄其郁，解其表邪，有“火郁發(fā)之”之意。
　　細辛很少單用，而應與其他藥配伍使用，不僅能降低毒性，還能增強藥效。明代倪朱謨言：細辛，佐姜、桂能驅臟腑之寒，佐附子能散諸疾之冷，佐獨活能除少陰頭痛，佐荊、防能散諸經之風，佐芩、連、菊、薄又能治風火齒痛而散諸郁熱最驗也。細辛若用于熱證，則必須伍寒涼藥，且用量宜輕。
　　清代陳士鐸言：細辛氣清不濁，善降濁氣而升清氣，所以治頭痛如神也。但味辛而性散，必佐之以補血之藥，使氣得血不散也。

用藥劑量
　　細辛作丸散劑直接吞服，應牢記“細辛不過錢”之警語，以確保用藥安全；用作湯劑時則無此限制，如治療風寒濕痹時，可用至30克。但宜久煎，時間以30～60分鐘為宜，還可采取煎濃汁少量頻服的方法。臨床可根據病人體質、病情，以及煎服法，加大用量。
　　有臨床觀察認為，細辛用至6～15克為安全劑量，超過20克會產生心悸等副作用。
　　河北劉興武臨床體會，只有將治療風寒痹痛、外寒內飲、溢飲、支飲、冷哮等方劑中的細辛用量上升到9克，療效才會顯著；若據病漸增至15克，則療效更著。

河南毛進軍臨床體會，細辛按經方用法，應以復方入藥，煎湯使用，非常安全。當和干姜為伍時，即使用15克或者再大一些都可以。如用細辛走上焦，可以從少量開始，逐漸加量。如治療風寒濕痹、頑痰痼疾時，細辛之量須在30克以上，療效方顯。
　　四川蕭澤民認為，細辛能通陽氣、消散寒結，對久病邪實之寒性泄瀉、喘、咳必用，一般用8～10克，對風寒入侵陽氣未虛者用6克左右，陰虛火旺者應慎用。有些病人服藥后有烘熱感、口干等不良反應，若配伍滋陰之品可自行消除。細辛對腎臟有一定毒性，故腎功能不全者應掌握劑量，中病即止。細辛入丸、散劑，每日用量以0.5～1克為宜，且不宜久服。對寒濕痛痹較甚、體壯，服少量細辛療效不佳者，可大膽應用之，不必拘謹；而對于陰虛內熱、體弱多病、腎功能減退者，不論散劑、煎劑，皆應慎用。
　　天津金夢賢在臨床中一直按著同等分量使用，例如小青龍湯的干姜、細辛、五味子和當歸四逆湯的當歸、芍藥、細辛，都是相同的分量，這樣療效較好。如果把細辛減量，療效就差。在治療外傷性截癱和手足凍傷之患者，身體強壯無其他內傷疾病，有時用至一兩。

應用禁忌
　　劉沛然在《細辛與臨床》中提出了6條慎用細辛的情況：①勞痰失血非所宜，反能引血化熱。②寒化口渴者慎用，外感風寒已解或未解口渴亦慎用。③目疾胬肉有障翳者，赤白膜膚皆不用(注：眼暗不明淚出者，眥赤者多用之)。④衄血、溺血、便血，及咯、喀、嘔、吐血，皆不用。⑤久病陰虛灼熱，非所宜。⑥凡病內熱火盛及氣虛、血虛、陰虛，并慎之。
　　清代凌奐說，凡病內熱及火升炎上，上盛下虛，氣虛有汗，血虛頭痛，陰虛咳嗽，法皆禁用。即入風藥，亦不可過5分，服過一錢，使人悶絕，因其氣厚而性烈耳。。惡黃芪、狼毒、山茱萸，忌生菜，畏硝石、滑石，反藜蘆。
　　綜合各家的觀點，證屬陰血虛、氣虛、實熱等，臨床見口渴、汗出、血證等情況，均應慎用或忌用細辛。
　　延伸閱讀

醫(yī)案精選
　　癃閉——再造散法(劉沛然醫(yī)案)
　　谷江，男，71歲，1943年6月就診。因外出被雨淋，體表惡寒，隨即小便閉。夙質體弱，面暗黃，下肢浮腫，時方6月，著衣重裹，無汗，不欲食飲。氣壅咳嗽，舌體薄，質淡，薄白苔，肢涼，脈細緊。年老感yin邪客肺，邪不解，肺失清肅，夙質陰液虧虛，陰陽不相營運，腎氣被侮，氣化不及州都，關津不利，尿閉。此中餒客忤，玄府不得交通，肺氣不宣，州府不利，仿再造散法擬方：
　　紅人參15克，麻黃10克，黃芪15克，桂枝12克，杏仁18克，細辛(后入)15克，附子3克，甘草10克，蔥根寸許，鮮姜20片。一劑汗出，尿亦下，通陽而愈。
　　本案利用細辛能“利水道”，重用治療癃閉。所用方劑為麻黃附子細辛湯加味，劉沛然喜歡用該方加減治療傷寒之少陰證，寒邪在腎經。以麻黃發(fā)其表寒，附子驅其里寒，細辛降其陰邪。并療風冷腰痛，風冷頭痛，慢性寒喘及陰縮(睪丸上吊)等。
　　重用細辛治頑固性頭痛（病歷摘要)
　　易某，女，40歲，2009年6月初診。因間斷頭痛20余年就診。其間患者間斷發(fā)作頭痛，近日頭痛頻繁，持續(xù)時間漸長。頭顱CT等檢查未發(fā)現異常�？滔掳Y見：頭痛，畏寒，眠差，經期前后乳房疼痛，納可，二便調，舌暗，舌底滯，脈沉細弱。
　　西醫(yī)診斷：頭痛原因待查。中醫(yī)診斷：頭痛。
　　中醫(yī)辨證：寒凝經絡，陰血兩虛。治法：散寒通經，養(yǎng)陰補血。
　　處方：細辛30克，制草烏、川草烏各15克(先煎4小時)，白芍30克，川桂枝30克，當歸15克，莪術9克，桃仁9克，炒棗仁60克，五味子9克，炙甘草15克，葛根30克，生姜18克。
　　2009年7月二診：服上方7劑。頭痛未作，畏寒已不明顯。入睡仍困難，口腔起潰瘍兩處，口干，便干，納可，舌淡，脈沉�？紤]患者陰虛較明顯，對上方大劑鼓動陽氣之法耐受較弱，桂枝減量至15克，制草烏、川草烏減量至各9克�？紤]患者目前以睡眠不佳為主，炒棗仁加至90克，五味子改為遠志30克交通心腎，以失眠治療為主。
　　患者頭痛20余年，病深年久，頭為清竅，邪阻經絡，清陽不達，或瘀滯作痛，或不養(yǎng)作痛，總當以通經絡為先。大劑量細辛祛絡中寒邪，配合莪術、桃仁活血，化久寒所成之瘀。細辛是治療頭痛之佳藥，對于無心臟癥狀者，可以放心應用。故本例雖僅服7劑，藥效卓然。
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麻黃 、 細辛重劑應用探討這兩篇好啊。謝謝了。
－－－－－－－－－－－本文倒數第二句“細辛是治療頭痛之佳藥，對無心臟癥狀者，可以放心應用”我比較敏感——曾治一太少兩感患者，有兩間瓣閉合不全癥，用麻附辛湯加味，細辛用到20克，沒想到患者剛喝半劑即頭暈嘔吐，下午又喝半劑，不但頭暈嘔吐，還昏迷一會（約5-6秒鐘)，只好停藥（共開了兩劑)，看來不是細辛過量的事，是有心臟病史的緣故？
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細辛可以加速心臟跳動，引起不適，甚至致昏。初服用者應該小量，適應以后再逐漸加大劑量。對無心臟癥狀者，初次服用，也不可以過大劑量。
－－－－－－－－－－－如果你自己服用過細辛，你就會有體會。
－－－－－－－－－－－第一次自服小青龍湯，細辛用到15g，吃完頭暈睡了一覺，醒來后吐地一蹋糊涂。
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 環(huán)之夢 于 2013/2/25 20:26 編輯 zxtf.net.cn/sanji/

我的細辛最大用量為15g，是用在當歸四逆湯里，后下，無不良反映，我自己吃麻附辛，用6g，即使先下，漲肚現象也十分明顯。我這一個老中醫(yī)，我看見過一付藥里45g細辛！，不過45g是湯藥！
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陳舊的細辛與新鮮的細辛差別很大。新鮮的細辛藥效非常強大。老中醫(yī)用的用的細辛可能放了很久。另外，烏梅丸中的細辛由于藥物的相互作用，量大一點反應也不會太大。
－－－－－－－－－－－好文！謝謝老師分享，學習了。