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醫(yī)師交流:月經(jīng)間期出血案

張某，女性，26歲，2012年初，曾患盆腔炎，治療后仍反復(fù)出現(xiàn)腹部隱痛，白帶增多，每次月經(jīng)來潮時(shí)均有明顯痛經(jīng)。平時(shí)工作緊張、生活不規(guī)律，常口干，咽痛，面部座瘡，夜間難以入睡，心煩易怒，并反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍。
2012年10月4日月經(jīng)來潮，持續(xù)5天，量一般，色暗紅，有血塊，痛經(jīng)。10月20日再次出現(xiàn)陰道流血，量少，色暗，無腹痛，舌紅，苔微黃，脈細(xì)。故于2012年10月25日來診，考慮為“月經(jīng)間期出血”，予膠艾湯，處方如下：
川芎9g  
當(dāng)歸24g  阿膠15g（烊)
艾葉15g
赤芍15g  
生地30g  甘草30g
四劑，陰道出血停止。
2012年12月12日，患者又因“月經(jīng)間期出血”來診，繼予膠艾湯。血止后，患者仍覺煩躁，難眠，口干，咽痛，口腔潰瘍，故予黃連阿膠湯，處方如下：
    川連6g  
黃芩15g  阿膠15g（烊)
白芍15g    甘草20g  雞子黃1枚（中藥煮沸后與生雞子黃混合服用)
七劑，服藥后睡眠稍好轉(zhuǎn)，口腔潰瘍已愈。2012年12月19日，患者月經(jīng)未來潮，但覺腹部隱隱墜痛，煩躁，面部座瘡增多，改予桂枝茯苓丸，處方如下：
桂枝20g  茯苓24g  桃仁24g  赤芍15g
丹皮15g  
甘草20g
五劑（2012年12月24日)，月經(jīng)來潮，伴明顯痛經(jīng)，量一般，色暗紅，有血塊，頭痛，口干，煩躁，難以入睡，改予小柴胡湯，處方如下：
柴胡24g  
黃芩15g  法夏24g  黨參30g
大棗15g  
甘草20g  川芎9g  當(dāng)歸24g
堅(jiān)持服藥，本次月經(jīng)遷延十日方止。月經(jīng)第三天（2012年12月28日)，查性激素6項(xiàng)，泌乳素：146.7mIU/L，余未見異常�？紤]為“高泌乳素血癥”，囑堅(jiān)持服用中藥治療。
仍予服小柴胡湯加川芎、當(dāng)歸，至2013年1月25日，月經(jīng)仍未來潮，腹部隱隱墜痛，改予桂枝茯苓丸。2013年2月1日月經(jīng)來潮，明顯痛經(jīng)，月經(jīng)色暗，有血塊。月經(jīng)來潮后，改予小柴胡湯加川芎、當(dāng)歸，守方服藥至2013年2月20日，再次出現(xiàn)月經(jīng)間期出血，仍守方，五日血止。月經(jīng)來潮前改予桂枝茯苓丸。
按照上述方案，月經(jīng)來潮前予桂枝茯苓丸，月經(jīng)來潮后，改予小柴胡湯加川芎、當(dāng)歸，堅(jiān)持服藥五個(gè)月，患者未再出現(xiàn)月經(jīng)間期出血，月經(jīng)周期30-15天，經(jīng)期5-6天。2013年6月開始，無痛經(jīng)及血塊，夜間睡眠可。2013年8月8日復(fù)查性激素6項(xiàng)，泌乳素正常。
按：第一、溫經(jīng)湯本是治療各種月經(jīng)病的經(jīng)典方劑，此方出自《金匱要略•婦人雜病脈證并治》“主婦人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來”，但此方的辨證要點(diǎn)是虛、寒、瘀，從溫字著眼，溫以通瘀。本患者月經(jīng)來潮時(shí)有痛經(jīng)、血塊，這明顯是瘀，又兼煩躁、失眠、口干、舌紅，則是熱象，非寒象，故沒有選用溫經(jīng)湯。
桂枝茯苓丸出自《金匱要略•婦人妊娠病脈證治》，是仲景治療瘀血、癥瘕的經(jīng)典方。其實(shí)此方是溫經(jīng)湯簡者，減補(bǔ)虛散寒之藥，而專于痛經(jīng)散瘀。我曾以此方治療多例月經(jīng)過期不至，服藥后均見月經(jīng)來潮。我院一護(hù)士，生產(chǎn)后三年來，均月經(jīng)后期，40-60天一次，每次僅一天，量極少，用護(hù)墊即可，她常戲稱為“一日來回”。2013年8月24日訴月經(jīng)已經(jīng)45天未來潮，要求替其治療，便處以桂枝茯苓丸6劑，2013年8月30日月經(jīng)來潮，量較前明顯增多，她高興地說：“多年未出過這么多血！”此方用于前列腺增生、子宮肌瘤、甲狀腺腫等以癥瘕為主要表現(xiàn)的疾病，效果亦甚佳。
第二：膠艾湯出自《金匱要略•婦人妊娠病脈證治》，“婦人漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者�！贝朔揭攒骸w、芍活血，膠、艾止血，并以生地補(bǔ)虛，是止血的良方。此患者經(jīng)間期出血，量不多，瘀去自然血止，故后來沒有再用膠艾。
膠艾湯除了活血藥物，活血止血之外，止血的關(guān)鍵還在于阿膠。阿膠出自《神農(nóng)本草經(jīng)》“主心腹內(nèi)崩，勞極灑灑如瘧狀，腰腹痛，女子下血，安胎。”
    仲景諸方中使用阿膠的方劑有7首，其中豬苓湯、黃土湯、溫經(jīng)湯、膠艾湯均為止血名方，內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯的加減法中更有“若去血過多，崩傷內(nèi)衄不止，加地黃六兩，阿膠二兩，合八味，湯成內(nèi)阿膠”，可見阿膠的止血功效。由此可見，阿膠不但可以止尿血、便血、經(jīng)血，而且無論是配合寒涼的方劑還是溫?zé)岬姆絼┚墒褂谩?/strong>
此患者經(jīng)間出血量不多，2012年12月12日再次出現(xiàn)月經(jīng)間期出現(xiàn)，并有明顯失眠、煩躁、口干、口腔潰瘍等表現(xiàn)，其實(shí)一開始就用黃連阿膠湯，治療“心中煩，不得臥”，又以阿膠止血，可能更為對證。
第三、小柴胡湯本治熱入血室，《傷寒論》第143-145條，以及《金匱要略•婦人雜病脈證并治》第一條均有論及，可見此方也是治療月經(jīng)病的良方。此患者以瘀熱為主，又兼煩躁、失眠等癥，故月經(jīng)來潮后主以小柴胡湯。芎、歸是仲景活血調(diào)經(jīng)的常用藥，如溫經(jīng)湯、膠艾湯均用之。故以小柴胡湯加川芎、當(dāng)歸。
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