網(wǎng)站首頁
醫(yī)師
藥師
護士
衛(wèi)生資格
高級職稱
住院醫(yī)師
畜牧獸醫(yī)
醫(yī)學考研
醫(yī)學論文
醫(yī)學會議
考試寶典
網(wǎng)校
論壇
招聘
最新更新
網(wǎng)站地圖
中醫(yī)理論中醫(yī)臨床診治中醫(yī)藥術(shù)語標準中國方劑數(shù)據(jù)庫中醫(yī)疾病數(shù)據(jù)庫OCT說明書不良反應中草藥圖譜藥物數(shù)據(jù)藥學下載
您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學全在線 > 中醫(yī)理論 > 中醫(yī)書籍 > 正文:結(jié)核性腹膜炎 (Tuberculous peritonitis)
    

消化病學:結(jié)核性腹膜炎 (Tuberculous peritonitis)

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。以兒童、青壯年多見。女略多于男,為1.2~2.0:1。【病因及發(fā)病機理】結(jié)核性腹膜炎絕大多數(shù)繼發(fā)于其它器官的結(jié)核病變。本病的感染途徑可由腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見,如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核…

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。以兒童、青壯年多見。女略多于男,為1.2~2.0:1。

【病因及發(fā)病機理】

結(jié)核性腹膜炎絕大多數(shù)繼發(fā)于其它器官的結(jié)核病變。本病的感染途徑可由腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見,如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核等,均可為本病的直接原發(fā)病灶。女性多于男性,可能由于盆腔結(jié)核逆行感染所致。

【病理】

本病的病理特點可為三型,即滲出型、粘連型及干型。以粘連型為最多見,滲出型次之,干酪型最少。在疾病的發(fā)展過程中,可由一個類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋停蚨、三種類型同時存在。

一、滲出型 又稱腹水型。腹膜的臟層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個腹膜包括大網(wǎng)膜、腸系膜,可見天數(shù)黃白色或灰白色的細小結(jié)核結(jié)節(jié),并可互相融合呈塊狀。積聚在腹腔的漿液滲出液可形成腹水,一般為草黃色,有時為血性。

二、粘連型 腹膜有大量纖維增生,明顯增厚,并和附近臟器形成廣泛粘連,致使腸曲受壓而引起梗阻。大網(wǎng)膜也因纖維化而增厚變硬,并卷縮成團塊,嚴重病例,腹腔可完全閉塞。本型可由滲出型病變腹水吸收后形成,也可在開始時即為粘連型。

三、干酪型 此型以干酪壞死性病變?yōu)橹鳌Dc曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其它臟器,相互間粘連并分隔成許多小房,房內(nèi)滲出液多系混濁膿性,干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)常參雜其中,形成結(jié)核性膿腫。久之,膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破,形成內(nèi)瘺或外瘺。本型病變最為嚴重,多由另外兩型轉(zhuǎn)變而來。

【臨床表現(xiàn)】

結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病灶、感染途徑、病理類型及機體反應性的不同而異,本病的起病緩急不一。多數(shù)起病較緩,但急性發(fā)病者亦為數(shù)不鮮。起病時,主要癥狀為倦怠,發(fā)熱、腹脹和腹痛,亦有畏寒、高熱驟然起病者。輕型病例開始呈隱襲狀態(tài)。

一、全身表現(xiàn) 發(fā)熱與盜汗最為常見,約占67-95%,熱型以低熱與中等熱居多,約三分之一患者呈馳張熱,滲出型、干酪型病例或合并有嚴重的腹外結(jié)核的患者可呈稽留熱,盜汗嚴重,后期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。在育齡婦女中,停經(jīng)不育者較常見。

二、腹痛 約有三分之二的患者可出現(xiàn)不同程度的腹痛,多為持續(xù)性隱痛或鈍痛,疼痛多位于臍周、下腹、有時在全腹部。當患者出現(xiàn)急腹癥時,應考慮是否因腸系膜淋巴結(jié)或腹腔其它結(jié)核干酪樣壞死病灶潰破后,引起的急性腹膜炎,也可由腸結(jié)核急性腸穿孔等原因所致。

三、腹脹與腹水 多數(shù)患者有腹脹感,可因結(jié)核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分之一患者可出現(xiàn)腹水,以小量、中等量為多見。腹水量超出1000ml時可發(fā)現(xiàn)移動性濁音。少量腹水需借助B超檢查。

四、腹壁柔韌感 柔韌感是由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的,可見于本病的各型,但一般認為是粘連型結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。絕大多數(shù)患者均有不同程度的壓痛,一般較輕微,少數(shù)壓痛明顯并有反跳痛,后者多見于干酪型。

五、腹部腫塊 粘連型及干酪型患者的腹部?捎|及腫塊,多位于中下腹部。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成,其大小不一,邊緣不齊,有時呈橫形塊狀物或有結(jié)節(jié)感,多有輕微觸痛。

六、其它 部分患者可出現(xiàn)腹瀉,通常是由于腹膜炎癥刺激所致,也可因腸曲間瘺zxtf.net.cn/wszg/管形成所引起。一般每日3-4次。粘連型患者,便秘較為常見,有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。肝腫大并不少見,可由營養(yǎng)不良所致脂肪肝肝結(jié)核引起。如并發(fā)腸梗阻時,可見蠕動波,腸鳴音亢強。

【實驗室及其他檢查】

一、血象 、紅細胞沉降率和結(jié)核菌素試驗 部分患者有輕度至中度貧血,后者多見于病程較長而病變活動的患者,特別是干酪型或有并發(fā)癥者。白細胞計數(shù)多正常或稍偏高,少數(shù)偏低。腹腔結(jié)核病灶急性擴散者或干酪型患者的白細胞計數(shù)可增高,紅細胞沉降率可作為病變活動的簡易指標,在本病活動期一般增快,病變趨于靜止時逐漸正常。結(jié)核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫助,但在粟粒型結(jié)核或重癥病人反而可呈陰性。

二、腹水檢查 腹水為草黃色滲出液,靜置后自然凝固,少數(shù)呈血性。偶見乳糜性,比重一般超過1.016 ,蛋白含量在30g/L,白細胞計數(shù)超出5×108/L(500/ul),以淋巴細胞為主。但有時因低蛋白血癥,腹水性質(zhì)可接近漏出液,必須結(jié)合全面進行分析。近年主張對感染性腹水的判斷應增加實驗診斷指標,腹水葡萄糖<3.4mmol/L,pH<7.35時,指示細菌感染,特別是腹水腺苷脫氨酶活性增高時,提示結(jié)核性腹膜炎。本病腹水的一般細菌培養(yǎng)陰性,濃縮找到結(jié)核桿菌的陽性機會很少,結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率也低,但腹水動物接種陽性率可達50%以上。

三、胃腸X線檢查 鋇餐檢查如發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等現(xiàn)象,對本病診斷有輔助價值。腹部平片有時可見到鈣化影,多系腸系膜淋巴結(jié)鈣化。

四、腹腔鏡檢查 有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用于有游離腹水的患者,可窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié),漿膜失去正常光澤,混濁粗糙,活組織檢查有確診價值。

【診斷及鑒別診斷】

典型病例診斷一般無困難,主要依據(jù)有:

一、青壯年患者有原因不明的發(fā)熱、持續(xù)兩周以上,伴有盜汗,經(jīng)一般抗生素治療無效者;

二、有結(jié)核密切接觸史或本人有肺結(jié)核其它腸外結(jié)核者;

三、腹壁柔韌感,有腹水或可觸及腫塊者;

四、血沉增速,腹水為滲出液;

五、X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象。

由于本病的臨床表現(xiàn)常不典型,往往zxtf.net.cn/zhuyuan/給診斷帶來困難,誤診率較高,國內(nèi)報告達14%,約有四分之一病人經(jīng)剖腹探查、腹腔鏡檢查或尸檢才確診,因此應認真進行鑒別診斷。

一、與有腹水的疾病鑒別、肝硬化失代償,患者有肝功異常、門脈高壓、脾功亢進、肝病面容及蜘蛛痣等表現(xiàn)。腹水為漏出液。典型病例不難鑒別,但需注意肝硬化腹水的病人有時可合并結(jié)核性腹膜炎;②癌性腹水多為血性腹水,反復腹水檢查可找到瘤細胞;③其它縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征均可產(chǎn)生腹水,但二者均有相應的心包和肝臟體征,腹水頑固難消。

二、與發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾病鑒別 結(jié)核性腹膜炎有稽留熱時需與傷寒鑒別。傷寒常有表情淡漠、相對緩脈、血清widal及反應及血培養(yǎng)陽性。

三、與腹痛為主要癥狀的疾病鑒別 應注意與克隆病、慢性膽囊炎慢性闌尾炎消化性潰瘍異位妊娠等疾病鑒別。合并有腸梗阻、穿孔及腹膜炎時,應與其它原因引起的急腹癥鑒別。

四、與腹塊為主要體征的疾病鑒別 本病有時與卵巢囊腫、結(jié)腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤相混淆,應注意鑒別。

【治療】

治療原則及藥物可參照肺結(jié)核,但仍需注意以下幾點:

一、抗結(jié)核藥對本病的療效略低于腸結(jié)核。因此用藥及療程應予加強或適當延長。一般以鏈霉素、異菸肼及利福定聯(lián)合應用為佳,也可另加吡嗪酰胺乙胺丁醇,病情控制后,可改為異菸肼與利福定或異菸肼口服加鏈霉素每周2次,療程應在12個月以上。

二、對腹水型患者,在放腹水后,于腹腔內(nèi)注入鏈霉素、醋酸可的松等藥物,每周一次,可以加速腹水吸收并減少粘連。

三、對血行播散或結(jié)核毒血癥嚴重的患者,在應用有效的抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上,亦可加用腎上腺皮質(zhì)激素,以減輕中毒癥狀,防止腸粘連及腸梗阻發(fā)生。

四、鑒于本病常繼發(fā)于體內(nèi)其它結(jié)核病,多數(shù)患者已接受過抗結(jié)核藥物治療,因此,對這類患者,應選擇以往未用或少用的藥物,制訂聯(lián)合用藥方案。

五、在并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎時,可行手術(shù)治療。與腹內(nèi)腫瘤鑒別確有困難時,可行剖腹探查。

【預防】

預防措施參見《肺結(jié)核》,對肺、腸、腸系膜淋巴結(jié)、輸卵管等結(jié)核病的早期診斷與積極治療,是預防本病的重要措施。

...
關(guān)于我們 - 聯(lián)系我們 -版權(quán)申明 -誠聘英才 - 網(wǎng)站地圖 - 醫(yī)學論壇 - 醫(yī)學博客 - 網(wǎng)絡(luò)課程 - 幫助
醫(yī)學全在線 版權(quán)所有© CopyRight 2006-2046, MED126.COM, All Rights Reserved
皖I(lǐng)CP備06007007號
百度大聯(lián)盟認證綠色會員可信網(wǎng)站 中網(wǎng)驗證