外科學(xué)總論:第二節(jié)　手術(shù)后處理

一、手術(shù)后的一般處理

（一)病人去手術(shù)室后：要整好床鋪，準(zhǔn)備好輸液架、胃腸減壓器、氧氣瓶及引流瓶等。少數(shù)病人尚需要準(zhǔn)備氣管切開包和吸痰器，以及�？扑�需的急救藥品和器材。

（二)病人臥床期間：保持床鋪和被褥的整潔。加強(qiáng)口腔護(hù)理，協(xié)助病人勤翻身，咳嗽和活動(dòng)四肢，減少并發(fā)癥的發(fā)生。保證癥人進(jìn)食和飲水，協(xié)助并及時(shí)處理病人的大小便。

（三)嚴(yán)密觀察病情的變化：重危病人和主要臟器手術(shù)后，應(yīng)保持病室的安靜，按時(shí)觀察和記錄生命體征的變化。接好各種管道，并保證其通暢，準(zhǔn)確記錄排出量及其性質(zhì)。

二、病人的體位

手術(shù)后病人的臥床姿勢(shì)取決于麻醉方法、手術(shù)部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應(yīng)平臥并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐物的誤吸。硬膜外麻醉和腰麻手術(shù)后，應(yīng)平臥6小時(shí)，可減少麻醉后并發(fā)癥如頭痛的發(fā)生。胸部、腹部和頸部的手術(shù)，如病情許可，常采用半側(cè)臥位，有利于呼吸和循環(huán)。腹腔有感染時(shí)，www.med126.com半臥體位還有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術(shù)引流也較為方便。顱腦手術(shù)后，以上身抬高15－30度的斜坡位較好，可減輕腦水腫的發(fā)生。脊柱或臀部手術(shù)后，常采用仰臥位或府臥位。

三、飲食的管理

一般中小手術(shù)后，飲食不需嚴(yán)格的限制。較大的手術(shù)，特別是食道和胃腸手術(shù)后，進(jìn)食的時(shí)間和飲食的種類取決于病變的性質(zhì)和手術(shù)的方式。由于手術(shù)創(chuàng)傷的影響，麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的作用，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)病人食欲有所減退。另外，腹部手術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)需要24－48小時(shí)，病人已有正常排氣和排便后，才能開始進(jìn)食�？诜�飲食的原則是先從容易消化吸收的流質(zhì)開始，逐步過渡到半流質(zhì)，最后恢復(fù)到正常的普通飲食。要素飲食已廣泛地應(yīng)用于臨床，它可提供足夠的熱量和蛋白質(zhì)，是胃腸道手術(shù)前后較為理想的飲食。嚴(yán)重的消化道外瘺和主要臟器的復(fù)雜手術(shù)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的要求較為嚴(yán)格，可在術(shù)前5－7天開始實(shí)施完全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，以提供足夠的熱源和氮源，滿足病人正氮平衡的需要。

四、輸液與輸血

禁食期間，每日應(yīng)由外周靜脈補(bǔ)入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)。成年人每日補(bǔ)液總量為2500－3500毫升，其中等滲鹽水不超過500毫升，其余液體由5％和10％的葡萄糖液補(bǔ)充。三日后仍不能進(jìn)食者，每日可靜脈補(bǔ)鉀3－4克，如有大量的額外丟失（如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺)，應(yīng)如數(shù)補(bǔ)入。術(shù)后有嚴(yán)重低蛋白血癥者，可間斷補(bǔ)入復(fù)方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術(shù)創(chuàng)的愈合。慢性失血伴貧血的病人,術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予輸血，以保證手術(shù)的成功。

五、術(shù)后的早期活動(dòng)

局麻下的一般性手術(shù)，只要病情充許，術(shù)后應(yīng)盡量早的開始活動(dòng)。重病人和大手術(shù)后的病人,次日即可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和幫助下，作深呼吸運(yùn)動(dòng)和四肢的伸屈運(yùn)動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。無禁忌者，第二天即可逐漸坐起，并在摻扶下離床走動(dòng)，時(shí)間可慢慢延長(zhǎng)。也可坐位時(shí)拍打病人背部，同時(shí)讓病人用力咳嗽，有利于肺的膨脹。早期活動(dòng)可改善呼吸和循環(huán)，減少肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)，也有利于胃腸道和膀胱功能的迅速恢復(fù)。

六、各種管道的處理

由于治療上的需要，手術(shù)后的病人常常帶有各種管道，因放置管的目的不同，各管道拔出的時(shí)間不盡相同，個(gè)別管道可能是永久性的。因此，必需認(rèn)真管理，即要發(fā)揮各管道的治療作用，又要防止因管道所產(chǎn)生的并發(fā)癥。

（一)胃腸減壓管　上腹部手術(shù)前常規(guī)經(jīng)鼻腔向胃內(nèi)放置一減壓用的橡膠管或硅膠管，術(shù)后接在胃腸減壓器上，并需保留管道一段時(shí)間。留管期間應(yīng)保持該管的通暢，確實(shí)起到減壓作用，同時(shí)每日準(zhǔn)確記錄引流物的總量，并觀察其性質(zhì)有無異常。胃腸減壓的目的是防止術(shù)后胃腸道過渡澎脹，減少對(duì)呼吸的影響和有利于胃腸道吻合口愈合。留管時(shí)間在非胃腸道的手術(shù)為24－48小時(shí)，胃腸道手術(shù)則3－7天不等，待病人能自行排氣或已大便時(shí)即可拔出。

（二)留置導(dǎo)尿管　肛門和盆腔的手術(shù)后，常留有導(dǎo)尿管，留管時(shí)間長(zhǎng)短不等，少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)1－2周。留管期間應(yīng)記錄每日尿量，定時(shí)更換外接管和引流瓶，應(yīng)防止尿管過早脫出。留置時(shí)間較長(zhǎng)的導(dǎo)尿管，應(yīng)用呋喃哂林溶液沖洗膀胱，拔管前數(shù)日可先試挾管，每4小時(shí)開放一次，以促使膀胱功能的恢復(fù)。

zxtf.net.cn/shouyi/（三)營(yíng)養(yǎng)性造瘺等　不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻時(shí)，有時(shí)需行胃或空腸造瘺，留置一較粗的軟象膠管。通過永久性造瘺灌注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如混合奶或要素飲食)，延長(zhǎng)病人的生存期。應(yīng)防止造瘺管的脫出，灌注營(yíng)養(yǎng)液后，要適當(dāng)沖洗管腔，保持造瘺管的通暢和清潔。

（四)體腔與內(nèi)臟的引流管　手術(shù)后的胸腔引流管、膈下引流管和總膽管內(nèi)的“T”型引流管等，在治療上有重要意義。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察引流物數(shù)量和性質(zhì)方面的變化，定時(shí)更換外接管及引流瓶，保持清潔，防止脫出。引流管留置的時(shí)間差異較大，確實(shí)達(dá)到治療目的后，才能考慮拔管。關(guān)于拔管的方法、步驟及適應(yīng)證，可參考各有關(guān)章節(jié)　。

（五)深靜脈營(yíng)養(yǎng)管　嚴(yán)防硅膠管的脫出和阻塞，及時(shí)更換營(yíng)養(yǎng)液，預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生，每晚更換輸液附件，導(dǎo)管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好，減少污染。導(dǎo)管的皮膚入口處定期消毒，涂以抗菌素軟膏。如穿刺部位出現(xiàn)明顯的炎癥跡象，或是導(dǎo)管已完全阻塞，應(yīng)提前拔出導(dǎo)管。

七、手術(shù)切口的處理

（一)無感染的縫合切口：縫合切口無感染時(shí)應(yīng)按時(shí)折除縫合線，并根據(jù)切口愈合情況，按統(tǒng)一要求作出準(zhǔn)確的記錄。

1．折線的時(shí)間：經(jīng)臨床觀察無任何感染跡象的切口，不應(yīng)隨意更換敷料。結(jié)合病人的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)部位和切口的大小等情況，決定縫線折除的時(shí)間。頭面部和頸部血運(yùn)豐富，切口愈合較快，術(shù)后4－5天即可折線；胸腹部切口需7－10天；下肢、腰背部切口需10－14天；腹部的減張縫合線的折除時(shí)間不得少于兩周。較長(zhǎng)的腹部切口，可分次折線，或折除縫線后繼續(xù)用腹帶包扎1－2天。切口一旦發(fā)生感染，折線的時(shí)間應(yīng)該提前。

2．切口的分類和愈合的記錄：根據(jù)手術(shù)中的無菌程度，通常將縫合的切口分為三類，分別用羅馬字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ來表示。而切口愈合的情況也分為三級(jí)，分別用甲、乙和丙來表示。每一個(gè)病人出院時(shí)都要對(duì)切口的愈合等級(jí)作出正確的記錄如Ⅰ·甲、Ⅰ·乙、Ⅱ·甲或Ⅲ·丙等。有關(guān)分類和分級(jí)條件歸納于（表1－24)及（表1－25)

表1－24 縫合切口分類