一個世紀(jì)之前，大多數(shù)嚴(yán)重的創(chuàng)傷或感染性疾病常常引起患者迅速死亡。心臟病或癌癥患者，當(dāng)疾病確診后，幾乎沒有長期生存的希望。死亡是家庭的經(jīng)歷，大多數(shù)的人只能從醫(yī)生那里得到一點安慰性護理。
今天，死亡常被看作有可能無限期推延的事件，而不是生命本身的一部分。導(dǎo)致65歲以上人死亡的主要原因是心臟病、癌癥、腦卒中、慢性阻塞性肺疾患、肺炎和癡呆。醫(yī)學(xué)的發(fā)展使患這類疾病人的生命延長許多年，而生命質(zhì)量和功能還相當(dāng)好。以往，雖然能延長生命，但生命質(zhì)量和功能下降。患者的家屬即使知道疾病嚴(yán)重，也不能正視死亡。
通常說一個人進入典型的臨終狀態(tài)，這就意味著預(yù)期這個人將在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)死亡。一個非常老而虛弱的人，或患有致死性疾病如艾滋病(AIDS)的人，也常說成是進入臨終狀態(tài)。大多數(shù)人患有某些慢性疾病，如心臟病，某些癌癥，肺氣腫，肝功能衰竭，腎功能衰竭，阿爾茨海默病和其他癡呆等都能生存好幾年，雖然他們身體活動受限。
預(yù)測一個患有慢性病的人可能何時死亡有時非常必要。健康保險通常不覆蓋慢性疾患的安慰性治療，除非是救濟性治療，這種治療預(yù)計一般都少于6個月，要準(zhǔn)確預(yù)測時間是非常困難的。
在大量類似疾患病人的統(tǒng)計學(xué)分析基礎(chǔ)上，對于患某種疾患的病人，醫(yī)生常能夠作出相當(dāng)準(zhǔn)確的短期預(yù)測。例如，他們在同樣處于危急狀態(tài)的病人中可以精確估計出有5％的病人能夠存活并出院。但要預(yù)測一個特殊個體將存活多久就困難得多。醫(yī)生所能作出的預(yù)測是根據(jù)其機率和醫(yī)生對這種機率的把握程度。假如預(yù)測存活的可能性是10%，人們應(yīng)承認(rèn)那90％的死亡可能性，并作出相應(yīng)的安排。
如果不可能獲得統(tǒng)計學(xué)信息，醫(yī)生不能作出任何預(yù)測或只能在自身經(jīng)驗的基礎(chǔ)上作出自己的預(yù)測，當(dāng)然這種預(yù)測可能就不是那么準(zhǔn)確。一些醫(yī)生寧可描述明顯痊愈的病例給病人提供希望，而不談大多數(shù)患類似疾患的病人有很高的死亡率。然而患有嚴(yán)重疾患的人和他們的家屬，有權(quán)利獲得最全面的信息和最真實的預(yù)測結(jié)果。
通常是在存活時間較短但痛苦少和通過積極治療延長存活時間、推遲死亡過程，但增加痛苦、喪失自主生活能力、降低生活質(zhì)量二者之間選擇。然而，病人和家屬可能認(rèn)為，只要有任何存活的機會，即使治愈的希望不現(xiàn)實，他們也要堅持試用這些治療。在為一個垂死病人作出選擇時，哲學(xué)問題、價值觀和宗教信仰等起著重要的作用。
像在癌癥患者身上所觀察到的那樣，當(dāng)病情長期惡化，并發(fā)癥和副作用加重，可能表示患者已進入臨終狀態(tài)。通常大約在死亡前一個月病人的精力、功能和舒適感都已降低，看起來很衰竭，顯示死亡即將來臨。
臨終也有它的時間進程。有時，一個嚴(yán)重疾病的患者，在醫(yī)院進行積極治療的過程中突然惡化，進入臨終狀態(tài)，幾小時或幾天內(nèi)死亡。然而更常見的臨終過程是持續(xù)的、長時間的慢性精力衰竭，或在其間癥狀反復(fù)加重。神經(jīng)系統(tǒng)疾病如阿爾茨海默病，就遵循這種模式，肝衰竭、腎衰竭和其他慢性病也遵循這種模式。嚴(yán)重的心臟病可以長期不能控制，反復(fù)加重，常常因突然心律失常而致死。
知道疾病可能的時間進程，使患者和他的家庭能夠作好安排。如有因心律失常造成死亡的可能，他們就應(yīng)該作好突然死亡的準(zhǔn)備�；加邪┌Y的人，在死亡前的衰竭常常預(yù)示最后的日子已經(jīng)到來。
醫(yī)生和病人之間，應(yīng)對病人生命最后階段的治療選擇和如何保證最好的生命質(zhì)量等問題進行坦率的溝通。醫(yī)生要對各種治療的療效、治愈和致殘的可能性作出明確的評價，而病人則應(yīng)該告訴醫(yī)生和家庭成員，他想得到什么樣的治療和不希望怎樣做。他也需要說明他傾向的治療方案和可以接受的限度，以及他對死亡地點的選擇和當(dāng)死來臨時他有些什么要求。
病人、家屬和職業(yè)護理人員對于死亡的可能應(yīng)該是現(xiàn)實主義的，應(yīng)該討論可能的并發(fā)癥和計劃如何處置。然而，當(dāng)意外的事情發(fā)生時，要作出一個好的全面的決定是困難的，常常會受感情干擾，比如是否允許復(fù)蘇，這是醫(yī)院中唯一自動提供的處置，但不是想象的那么有效和有意義。反對復(fù)蘇，對于大多數(shù)病人來說就意味著等待死亡，作出這樣的決定家庭無需背上沉重的包袱，病人不可能從復(fù)蘇中受益。復(fù)蘇可以在預(yù)先提出的囑托中被禁止。對于垂死的病人來說，通過管喂食物和補液并不常常是有用的，所以在預(yù)先提出的囑托中也可以禁止。
另外一些決定可能更明顯影響病人和其家庭，應(yīng)受到更多的注意。例如，家屬想讓病人留在家中有一種溫馨的、充滿支持的環(huán)境，而不是在醫(yī)院。家庭成員應(yīng)堅持要求醫(yī)生和其他護理人員幫助制定這種選擇的特殊計劃，并尊重他們的意見。住院治療可以明確減少。
有時勸說一個臨近死亡的病人，試用最后一次治療，而這種治療的副作用，常常犧牲了病人最后幾天的時間，并未提高生命質(zhì)量。病人和家屬應(yīng)該懷疑這種治療。當(dāng)一個病人臨近死亡，照料zxtf.net.cn/rencai/的重點應(yīng)完全變?yōu)榻o病人提供安慰舒適措施，保證病人不受痛苦。
安樂死
雖然關(guān)于安樂死這一問題的公開爭論日益增多，仍有許多臨終病人和其家屬在考慮安樂死。談?wù)摪矘匪赖哪切┤酥饕鞘芗拍�、孤獨、無價值感或無法控制的癥狀促動。與醫(yī)生討論安樂死可能會有幫助，醫(yī)生能夠采取更有力的措施控制疼痛，保證病人及其家屬受到尊重，幫助他們發(fā)現(xiàn)其意義。有一些病人和家屬贊成或選擇安樂死，是為了解除難以忍受的痛苦，或是在選擇死亡的時間和方式上行使自主權(quán)。
病人亦可以拒絕延長生命的治療，包括鼻飼管和呼吸機。作出這樣的決定不認(rèn)為是自殺。
當(dāng)病人被告知他們可能因所患的疾病死亡時，他們常常拒絕接受這一事實。他們可能感到慌亂、發(fā)狂、生氣或憂慮，也可能拒絕服藥。當(dāng)這些反應(yīng)緩和時，他們開始為死亡作準(zhǔn)備——這常意味著結(jié)束一個生命的工作，安排好一些與家庭和朋友的有關(guān)事宜，與不可避免的命運講和。
對于一些病人和他們的家庭來說，信仰和宗教問題是很重要的。在一些私人療養(yǎng)院和醫(yī)院，牧師是照料小組的成員。假如他們還沒有與牧師或其他宗教首領(lǐng)有關(guān)系的話。職業(yè)護理人員能幫助病人和他們的家屬尋找適當(dāng)?shù)淖诮處椭?/p>
死亡準(zhǔn)備是一項艱苦的工作，伴隨許多感情和情緒的起伏。然而，對大多數(shù)人來說，這是一種新的理解和成長的時刻。通過處理過去的傷害和改善關(guān)系，一個即將死亡的人和他的家庭能夠獲得來自心底深處的平靜與安寧。
許多不治之癥有著相似的癥狀，包括疼痛、呼吸困難、胃腸道障礙、皮膚損傷和疲勞、抑郁、焦慮不安、慌亂、譫妄、人事不省、意識喪失、病殘等。
疼痛
當(dāng)面對死亡時，大多數(shù)人都害怕疼痛。然而，疼痛常常能夠控制，并保持患者舒適、清醒。
放射治療能控制某些類型的癌痛。物理療法或止痛藥，比如撲熱息痛和阿司匹林，常用來控制輕微疼痛。對于一些人，催眠或生物反饋(沒有明顯的不利影響的處理)能有效地緩解疼痛。然而，麻醉劑，比如可待因和嗎啡常常是需要的�？诜樽韯┠軌蚓徑馓弁磾�(shù)小時，較強的麻醉劑常注射給藥。不應(yīng)擔(dān)心藥物成癮，應(yīng)盡早給予足夠的藥物，這比拖延到疼痛難忍時再給更好。沒有一個常規(guī)劑量，有些病人需要小劑量，而另一些病人則需要較大劑量。
呼吸困難
呼吸困難對生存或死亡都是最壞的狀況，但它也可以控制。有多種不同的方法能夠使呼吸暢快——例如，避免痰液聚積，改變病人的體位，給氧，通過放射治療或皮質(zhì)類固醇縮小阻塞呼吸道的腫瘤等。麻醉劑可能有助于改善輕度持續(xù)性呼吸困難，即使沒有疼痛也可使用。睡覺時服用安眠藥，使病人能安靜睡眠，減輕呼吸困難。
當(dāng)這些處理無效時，大多數(shù)醫(yī)生往往贊成給病人用麻醉劑，劑量可以高到足以緩解呼吸困難，甚至病人喪失意識。在臨終時希望避免呼吸困難痛苦的病人，應(yīng)相信醫(yī)生完全能處理這一癥狀，即使有時導(dǎo)致意識喪失或加快死亡。
胃腸道問題
口干、惡心、便秘、腸梗阻和食欲下降，是重病患者的常見癥狀。這些問題有些是疾病所致，另一些如便秘則可能是藥物的副作用。
口干可用潮濕的口腔拭子濕潤口腔或含硬糖塊。有些商店出售的唇膏能減輕口唇皸裂。刷牙或用口腔海綿(或紗布)清潔牙齒、口腔和舌頭。使用不含酒精的漱口液，因為酒精和石油類產(chǎn)品可以加重口腔干燥。
惡心嘔吐可以由藥物、腸梗阻或晚期疾病引起。醫(yī)生應(yīng)改換藥物或給予止吐藥。由腸梗阻引起的惡心也可以用止吐藥處理，或采用其他緩解措施。
便秘非常不舒服。食物攝取過少、缺乏體力活動和某些藥物引起腸蠕動緩慢，發(fā)生便秘，便秘可以引起腹部痙攣性疼痛。為緩解便秘，特別是由麻醉劑所引起的便秘，可用糞便軟化劑、輕瀉劑和灌腸。即使是在疾病的晚期，緩解便秘都是有益的。
腸梗阻可能需要外科處理。但要取決于病人的全身情況，預(yù)期的壽命和梗阻的原因。使用腸麻痹藥物，胃管抽吸胃腸減壓可能有效。麻醉劑用于緩解疼痛。
大多數(shù)臨終病人都會出現(xiàn)食欲下降。食欲下降使病人和家屬很擔(dān)憂。但這是很zxtf.net.cn/shiti/自然的現(xiàn)象，不會引起另外的問題�？赡軐Σ∪耸孢m安詳?shù)厝ナ烙幸欢ê锰�。病人不必強迫自己進食，來保持體力，但他們可以少量進食可口的家庭自制的膳食。
假如預(yù)計在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)不會死亡， 可以試用靜脈輸液或通過鼻飼管補充營養(yǎng)。這樣有可能在有限的時間內(nèi)改善病人的營養(yǎng)狀況，使病人更舒適，保持神智清醒和有足夠的能量。病人和家屬應(yīng)該與醫(yī)生有一個明確的協(xié)議，說明采取的措施，試圖達(dá)到什么目的，假如這些措施無效，何時應(yīng)該停止等。
食物或水分?jǐn)z入減少并不引起病人痛苦。事實上，當(dāng)心臟和腎功能衰退時，液體聚積在肺內(nèi)，攝入水分也可能引起呼吸困難。食物和水分?jǐn)z入減少、咽喉部聚積的液體減少可以減少吸痰次數(shù)，腫瘤壓迫減輕而疼痛緩解，甚至有助于機體釋放大量的自然緩解疼痛的化合物(內(nèi)啡呔)。因此不應(yīng)強迫病人吃或喝。
皮膚損傷
臨終的病人皮膚易受損傷，引起不適�；顒由�、被迫長期臥床或長時間坐著的人皮膚受損的危險更大。因為坐著或在被褥上摩擦，可以壓迫皮膚引起擦傷或褥瘡。應(yīng)該盡力保護皮膚，若有發(fā)紅或損傷，應(yīng)迅速告訴醫(yī)生。
疲乏
大多數(shù)嚴(yán)重疾病患者都會感到疲乏。臨終病人應(yīng)盡量減少能量消耗。經(jīng)常去看醫(yī)生或繼續(xù)做一些不再有幫助的鍛煉，都是不必要的，應(yīng)該保持一定能量去完成那些更重要必須要完成的事。
抑郁和焦慮
當(dāng)意識到生命即將結(jié)束時，悲傷是一種自然反應(yīng)，但是這種悲傷不是抑郁。抑郁的人對正在進行的事缺乏興趣，只看到生命中陰冷、凄涼和慘淡的一面，或?qū)θ魏问虑槎己翢o情緒(見第84節(jié))。臨終病人和他的家屬應(yīng)該與醫(yī)生討論這種感情，以便醫(yī)生能正確診斷和處理。通常采用藥物和勸解結(jié)合進行治療是有效的，即使在生命的最后幾周，也可以改善余下時間的生命質(zhì)量。
焦慮不安較正常憂慮在程度上要強得多�；颊叻浅n慮，擔(dān)心害怕，以致影響正常生活(見第83節(jié))�；颊吒械綁毫蚪箲]不安時，照料他的人應(yīng)向他提供更多的信息和幫助，有助于緩解焦慮不安。平時在緊張、繁忙時容易出現(xiàn)典型焦慮不安的人，臨終時很可能會產(chǎn)生焦慮。常用的一些有效方法包括安慰、把憂慮情緒引向建設(shè)性思維，都會有所幫助。也可以服用一些抗焦慮藥物。
精神錯亂、譫妄和意識喪失
嚴(yán)重疾病患者容易發(fā)生精神錯亂�？梢蛩幬�、輕度感染甚至生活習(xí)慣改變而突然發(fā)生。撫慰和重新調(diào)整生活規(guī)律可以緩解，但是應(yīng)該向醫(yī)生報告，以便診斷和治療引起的原因。嚴(yán)重精神錯亂的病人需要適量服用鎮(zhèn)靜劑，或由護理者陪伴。
發(fā)生譫妄或意識喪失的臨終病人不明白死亡將至。有時臨近死亡時，譫妄的病人會出現(xiàn)突然、意外的頭腦清醒。這種回光反照對于家庭成員是非常意味深長，可能被誤解為病情改善。家屬應(yīng)該對這種情況有所準(zhǔn)備，但不要期待奇跡出現(xiàn)。
幾乎有一半的臨終病人在其最后幾天中多數(shù)時間處于神智不清狀態(tài)。如果家屬相信這些垂危的親人仍然能聽見說話，他們可以向臨終親人告別，就像他們能夠聽見一樣。慢慢進入昏迷不醒狀態(tài)是一種安寧的死亡，特別是患者和家屬相處和睦，而所有的后事也已安排就緒時，這樣死亡就更為自然、寧靜。
病殘
致死性疾病常常伴隨著進行性病殘。病人漸漸不能打掃房間、準(zhǔn)備食物、處理財務(wù)、散步或照料自己。大多數(shù)臨終病人在他們最后的數(shù)周都需要得到幫助。
死亡向人們提出了關(guān)于生命的本質(zhì)、目的、意義，以及痛苦和死亡的原因等一系列問題。要回答這些基本問題很不容易。嚴(yán)重疾病患者及家屬，用他們的財力、物力，宗教信仰、律師、朋友和研究來尋求答案。他們通過交談、參加宗教活動、家庭宗教儀式，或從事于有意義的活動來探討這個問題。當(dāng)死亡臨近時，避免絕望最重要的方法是讓患者感受到來自他人的愛。
通常在死亡臨近時，有一些特殊的征象，如知覺減退、四肢變得冰涼并出現(xiàn)青藍(lán)色斑塊、呼吸變得不規(guī)則等。
咽喉部的分泌物或咽喉部肌肉的松弛，可以導(dǎo)致粗重的呼吸音，有時稱為死亡啰音。改變病人體位，用藥物減少咽喉部分泌物，能將啰音減少到最小程度。這些處理目的是使病人家屬或護理人員感到舒服，因為死亡啰音發(fā)生時，病人并不知道或已無知覺。有時這種呼吸能持續(xù)幾個小時。
死亡時，一些肌肉可能發(fā)生收縮或攣縮，胸部挺起或膨脹，好像在呼吸。在呼吸停止之后，心臟還可以跳幾分鐘，也可有短暫的癲癇發(fā)作。除非臨終病人患有罕見的傳染性疾病，病人家屬可以放心地接觸、愛撫和擁抱臨終病人，甚至在病人死后一段時間。一般來說，和死者關(guān)系密切的人，看看遺體是有益的。這樣做可以減輕對患者是否已真正地死亡的無端懷疑。
死亡必須由被授權(quán)的人宣布，這種人通常是有行醫(yī)執(zhí)照的醫(yī)生。死亡的原因和情況也必須有書面證明。一個國家的不同地區(qū)，這些要求不完全一樣。假如一個人準(zhǔn)備在家死亡，家屬應(yīng)該事先了解他們應(yīng)準(zhǔn)備做些什么。一般在臨終關(guān)懷醫(yī)院，護士會向患者及家屬說明和解釋這些問題。假如必須請警察和政府官員到場，應(yīng)事先通知他們，病人準(zhǔn)備死在家中及病人希望如何死亡。臨終關(guān)懷醫(yī)院和家庭服務(wù)機構(gòu)常常有通知官方的程序，這樣可以避免家庭的麻煩。假如沒有臨終關(guān)懷醫(yī)院或家庭服務(wù)機構(gòu)參與，死者家屬應(yīng)該和醫(yī)學(xué)檢察官或殯儀館負(fù)責(zé)人接觸，了解應(yīng)該做的事情。
家屬和好友常常與死者感情深厚，他們可能過分悲傷和痛苦。當(dāng)病人將要死亡時，應(yīng)該告訴家屬正在發(fā)生的情況以及可能發(fā)生的事情。
病人死后，家屬必須處理遺產(chǎn)。雖然在臨終時，討論財產(chǎn)、產(chǎn)權(quán)和經(jīng)濟問題是非常困難的，但這不失為一種好辦法。這樣做常�？梢园l(fā)現(xiàn)一些需要病人簽字和安排的后事，減少家庭的矛盾。
