物理診斷學(xué):第八節(jié)　心律失常

一、與心律失常有關(guān)的心電生理

心肌細(xì)胞有自律性，興奮性、傳導(dǎo)性與收縮性四種生理特性，前三種與心律失常有密切關(guān)系。

（一)自律性（Automaticity)：具有自律性的心肌組織包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室連接區(qū)、房室束和心室傳導(dǎo)系統(tǒng)，凡是具有自律性心肌細(xì)胞的組織均稱為起搏點(diǎn)（pacemaker)在正常情況下，竇房結(jié)是心肌中自律性最高的組織，每分鐘發(fā)出60～100次沖動(dòng)，成為心臟的起搏點(diǎn)。當(dāng)竇房結(jié)的功能被抑制時(shí)，低于竇房結(jié)自律性的起搏點(diǎn)便發(fā)生沖動(dòng)，形成逸搏或逸搏節(jié)律。其起搏頻率的高低依次為房室連接區(qū)、房室束、束支、浦氏纖維，浦氏纖維頻率最低為30～40次/min。自律性細(xì)胞的頻率主要決定于舒張期去極化的坡度（4相坡度)，坡度愈陡，頻率越快。此外還與兩個(gè)因素有關(guān)：①最大舒張期電位的高低，舒張期電位越接近閾電位水平，起搏點(diǎn)頻率越高；②閾電位的高低，電位越低，起搏點(diǎn)頻率越高，反之，則頻率越低。（圖14-8-1)

圖14-8-1自律性改變的機(jī)理

竇房結(jié)自律性增高或減低，則產(chǎn)生竇性心動(dòng)過速或過緩。當(dāng)竇房結(jié)以外的起搏點(diǎn)自律性增高，超過竇房結(jié)發(fā)生沖動(dòng)的頻率而控制了心臟搏動(dòng)時(shí)，則產(chǎn)生異位性心動(dòng)過速。

另一種異位性心動(dòng)過速的產(chǎn)生機(jī)制為后電位的觸發(fā)活動(dòng)，在心肌除極后，可再有一過性的閾下膜除極現(xiàn)象，即后電位。但在一定的條件下，后電位升高而達(dá)到電位，即可觸發(fā)有效的除極動(dòng)作電位。

（二)興奮性：即心肌受到刺激后引起反應(yīng)的性能又稱應(yīng)激性。引起心肌產(chǎn)生電位變化和機(jī)械收縮。生理情況下，在心動(dòng)周期的不同階段、心肌的興奮性是不同的，以心室為例，說明興奮性的差異如圖14-8-2。

1.絕對不應(yīng)期（absoluterefractory period)：對任何刺激均不起反應(yīng)。為動(dòng)作電位0相到3相的前半部、相當(dāng)于心電圖QRS波群開始至T波波峰前的一段時(shí)間。

2.有效不應(yīng)期（effectiverefractory period)：對強(qiáng)刺激局部反應(yīng)微弱而不能擴(kuò)布傳導(dǎo)、不產(chǎn)生動(dòng)作電位。為絕對不應(yīng)期后一小段時(shí)間，與絕對不應(yīng)期一起稱為有效不應(yīng)期。

3.相對不應(yīng)期（ralativerefractory period)：對較強(qiáng)的刺激引起稍低于正常的興奮反應(yīng)，為有效不應(yīng)期之末到復(fù)極完畢前的一小段時(shí)間，相當(dāng)于T波終末。相對不應(yīng)期產(chǎn)生的興奮稱為期前興奮。相當(dāng)于心電圖T波波峰前后，有一短暫的興奮性增強(qiáng)階段，稱為易激期（Vulnerable period)或易損期，在此期間被刺激易激發(fā)心動(dòng)過速、撲動(dòng)或顫動(dòng)。有效不應(yīng)期與相對不應(yīng)期總稱為全不應(yīng)期。

4.超常興奮期：給予較弱刺激即可引起較正常為低的反應(yīng)。這是由于心肌細(xì)胞的膜電位尚未完全恢復(fù)，比較接近閾電位，所以強(qiáng)度較小的“閾下刺激”，即可使心肌除極達(dá)到閾電位而產(chǎn)生激動(dòng)。

圖14-8－2　正常心室肌腹極時(shí)膜電位水平與興奮性恢復(fù)的關(guān)系示意圖

（三)傳導(dǎo)性：心肌纖維的激動(dòng)自動(dòng)地引起鄰近心肌細(xì)胞激動(dòng)的性能稱為心肌的傳導(dǎo)性，各部位心肌的傳導(dǎo)速度不同，它取決于動(dòng)作電位0相除極的速度及靜息膜電位的水平。在閾電位不變的情況下，0相除極速度越快，靜息膜電位的負(fù)值越大（-90mV)，激動(dòng)傳導(dǎo)的速度越快。浦氏纖維的傳導(dǎo)速度最快（4000mm/s)、其次是心房肌及心室�。ǚ謩e為1000/s.400mm/s。房室交界的傳導(dǎo)速度最慢（20～200mm/s))，這具有重要的生理意義，一方面它可防止過快的心房激動(dòng)（如心房顫動(dòng))下傳到心室，另一方面，心室收縮稍后于心房，可以提高心室的充盈量。

心肌纖維的傳導(dǎo)性可因心肌本身的病變和神經(jīng)液等因素而出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙。最常見的是傳導(dǎo)速度減慢（傳導(dǎo)遲延)或傳導(dǎo)阻滯。其發(fā)生的基本原理有①組織處于不應(yīng)期；②遞減性傳導(dǎo)；③不均勻傳導(dǎo)。

（1)單向阻滯：正常心肌組織可前向（antigrade)或逆向（retrograde)傳播激動(dòng)、但在特殊條件下，激動(dòng)只能沿一個(gè)方向傳導(dǎo)，而不能從相反的方向傳導(dǎo)、這便是單向傳導(dǎo)（從另一方向看即單向阻滯)。

（2)不均勻性傳導(dǎo)：某些心肌組織各局部的傳導(dǎo)性能不勻齊，激動(dòng)波峰前進(jìn)速度參差不齊，因而減低了激動(dòng)傳播的效力，稱為不均勻性傳導(dǎo)，如房室結(jié)。

（3)遞減性傳導(dǎo)：激動(dòng)在傳播的過程中，遇到心肌尚未充分復(fù)極，靜止期電位值低，其0相的除極速度及幅度均相應(yīng)減小，它的激動(dòng)傳導(dǎo)作用減弱，它所引起的組織反應(yīng)更減弱，如此順沿下去，傳導(dǎo)性就會(huì)不斷降低，形成遞減性傳導(dǎo)。當(dāng)激動(dòng)僅激動(dòng)了某一部分而產(chǎn)生不應(yīng)期，但未能完全通過該區(qū)。在心電圖上未形成激動(dòng)波，但卻可影響下一次沖動(dòng)的形成或傳導(dǎo)，稱為隱匿性傳導(dǎo)。

4.折返激功（impulsereentry)從某處傳出的激動(dòng)沿一條途徑傳出，又從另一條途徑返回，使該處再一次激動(dòng)，稱為折返激動(dòng)。已公認(rèn)在快速型異位心律的發(fā)生機(jī)理中占非常重要的地位。形成折返激動(dòng)有三個(gè)基本條件：①存在解剖的或功能的折返通路；②單向傳導(dǎo)阻滯；③傳導(dǎo)速度減慢。如圖18-8-3β通道呈單向阻滯，激動(dòng)不能下傳而可緩慢地逆?zhèn)�。激�?dòng)沿α通道下傳、緩慢沿β通道逆回原處，該處已脫離了上次激動(dòng)的不應(yīng)期，于是激動(dòng)又經(jīng)α通道再次下傳如此循環(huán)不已。

圖14-8-3環(huán)形折返激動(dòng)示意圖

二、心律失常的概念與分類

正常心臟的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)、按一定的頻率和節(jié)奏發(fā)出沖動(dòng)、并按一定的傳導(dǎo)速度和順序下到心房、房室交界區(qū)、房室束、浦氏纖維、最后至心室肌而使之除極。當(dāng)沖動(dòng)的起源和頻率、傳遞順序及速度中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常，均可稱為心律失常（arrhythmia)。心律失�？蓺w納為兩大類：

（一)激動(dòng)起源異常

1.竇性心律失常：①竇性心動(dòng)過速；②竇性心動(dòng)過緩；③竇性心律不齊。

2.異位心律：

（1)被動(dòng)性：房性、交界性、室性逸搏及自搏心律

（2)自動(dòng)性：期前收縮、陣發(fā)性及非陣發(fā)性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)與顫動(dòng)、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)。

（二)激動(dòng)傳導(dǎo)異常

1.心臟傳導(dǎo)阻滯：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯。

2.房室間附加途徑的傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征。

3.折返心律：陣發(fā)性心動(dòng)過速。

有時(shí)，自律性異常與傳導(dǎo)異常并存引起心律失常，如并行心律。

三、常見心律失常的心電圖

（一)竇性心律與竇性心律失常

竇房結(jié)是心臟正常的起搏點(diǎn)，凡起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律。

1.正常竇性心律：①PⅡ、avF直立、PavR倒置；②P波規(guī)則出現(xiàn)，頻率60～100次/min；③P-P間隔之差小于0.12s；④P-r間期≥0.12s。凡具備①、②條可確定為竇性心律。（圖14-8-4)。

圖14-8-4正常竇性心律

2.竇性心動(dòng)過速

（1)竇性心律成人心率>100次/min。一般不超過160次/min。

（2)竇性心律嬰兒心律>150次/min，兒童心率>120次/min。

竇性心動(dòng)過速可發(fā)生在政黨人運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)、過量的煙、酒、濃茶及咖啡均可引起竇性心動(dòng)過速。病理情況見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、休克、心力衰竭、心肌炎、或應(yīng)用腎上腺素、阿托品、硝酸甘油等藥物后。

竇性心動(dòng)過速往往ST段降低，T波平坦可能是由于交感神經(jīng)過度興奮，也可能心動(dòng)過速產(chǎn)生相對性心肌供血不足所致。圖14-8-5。

圖14-8-5竇性心動(dòng)過速

3.竇性心動(dòng)過速

竇性心律而心率<60次/min（成人)、一般不低于40次/min，常與竇性心律不齊同時(shí)存在在。

竇性心動(dòng)過緩是由于迷走神經(jīng)興奮性增高或竇房結(jié)受抑制所致。常見于運(yùn)動(dòng)員、老人、低溫麻醉、梗阻性黃疸、顱內(nèi)壓增高、垂體或甲狀腺功能低下、洋地黃過量及應(yīng)用β－受體阻滯劑等。

14-8-6竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊

4.竇性心律不齊

竇性心律而P-R間隔之差>0.12s。常與呼吸周期有關(guān)，吸氣時(shí)稍快、呼氣對稍慢。多見于青少年、感染后恢復(fù)期及植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定的人。一般無重要臨床意義。圖14-8-6。

5.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯

竇房結(jié)在一段時(shí)間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動(dòng)，而使心房或整個(gè)心臟暫�；顒�(dòng)，稱為竇性停搏。心電圖上在一段較正常P-R間隔顯著延長的時(shí)間內(nèi)P-QRS-T波、停搏間歇時(shí)間一般大于2秒并與正常的P-R間距不成倍數(shù)關(guān)系，在長間歇后一般易出現(xiàn)交界性或室性逸搏。

圖14-8-7竇性停搏及交界性逸搏

竇房結(jié)本身發(fā)放沖動(dòng)的功能正常，但在竇房結(jié)的周圍和心房肌之間發(fā)生傳導(dǎo)障礙，稱為竇房傳導(dǎo)阻滯。心電圖不能直接記錄出竇房結(jié)沖動(dòng)的波形，只能根據(jù)心房激動(dòng)（P波)間接推測竇房結(jié)的活動(dòng)，所以一度竇房阻滯（竇房傳導(dǎo)時(shí)間延長)用心電圖無法作出診斷；當(dāng)三度竇房阻滯（竇房結(jié)沖動(dòng)全部不能傳入心房)時(shí)，心電圖不出現(xiàn)P波，與竇性停搏不能區(qū)別。只有二度竇房阻滯在心電圖上可識(shí)別。二度竇房傳導(dǎo)阻滯可分為Ⅰ型及Ⅱ型。Ⅰ型是竇房傳導(dǎo)時(shí)間逐漸延長，直至脫漏一次心房激動(dòng)，心電圖表可為P-R間距逐漸縮短，最后發(fā)生一次漏搏，無P-QRS-T波群，含有脫漏的長P-P時(shí)距小于任何兩個(gè)短P-P時(shí)距之和，如此周而復(fù)始。Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)在規(guī)則的P-P時(shí)距中突然出現(xiàn)一長間歇，其間無P-QRS-T波群，長的P-P時(shí)距為短的P-P時(shí)距的整倍數(shù)。圖14-8-8。此點(diǎn)可區(qū)別于竇性停搏。

圖14-8-8 3:2的Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖

暫時(shí)的竇性停搏和竇房阻滯見于迷走神經(jīng)興奮性增高或洋地黃過量，�？捎冒⑼衅废�除；持久存在時(shí)多為竇房結(jié)功能衰退的表現(xiàn)。

（二)被動(dòng)型異位心律

在竇房結(jié)自律性減低或沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙時(shí)，竇房結(jié)以下部位的節(jié)奏點(diǎn)發(fā)出的沖動(dòng)使心臟搏動(dòng)，稱為被動(dòng)性異位心律，亦稱逸搏，三次以上連續(xù)的逸搏則稱逸搏心律。這是一種保護(hù)性的生理現(xiàn)象、發(fā)生在竇性心動(dòng)過緩或竇性停搏之后，其臨床意義取決于引起逸搏的原心律失常、其心電圖特點(diǎn)如下：

1.房室交界區(qū)性逸搏及逸搏心律：延遲出現(xiàn)的1～2次QRS波，形態(tài)與正常竇性下傳的QRS波群基本相同。如逸搏逆行上傳激動(dòng)心房則在QRS波前（P-R<0.12s)或后（R-P<0.20s)可見逆行P波（PⅡ、avF倒、PavR直立)，亦可埋于QRS波中而看不見P波。速續(xù)出現(xiàn)三次以上的交界性逸搏則形成逸搏心律，心率多在40～60次/分。14-8-9。

2.室性逸搏及室性自搏性心律：若房室交界區(qū)不能發(fā)生激動(dòng)或激動(dòng)不能下傳使心室激動(dòng)時(shí)，心室的節(jié)奏點(diǎn)可發(fā)出1～2次激動(dòng)，稱為室性逸搏，心電圖特點(diǎn)為延遲出現(xiàn)的QRS波呈寬大畸形，時(shí)間大于0.12s、三次以上的室性逸搏形成室性自搏性心律，心率慢而規(guī)則，多在20～40次/min。多見于嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯。

圖14-8-9交界性逸搏心電圖一例

這一例期前收縮后引起的交界性逸搏，圖中凡注有V字形的QRS波群都是室性期的收縮。注有E字形的便是交界性逸搏，其特征是QRS波群延遲發(fā)生，形態(tài)與竇性者相同，QRS波群前后的P波是被干擾的竇性P。

（三)期前收縮

竇房結(jié)以下的異位起搏點(diǎn)自律性增高，搶先發(fā)出沖動(dòng)而激動(dòng)心臟，稱為期間收縮，又名過早搏動(dòng)。按起源部位的不同可分為房性、交界性及室性，以室性最常見，房性次之，心電圖特點(diǎn)如下：

1.室性期前收縮

（1)提前出現(xiàn)QRS波群zxtf.net.cn/yishi/及T波，其前無P波。

（2)提前出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形、時(shí)間為>0.12s、并有繼發(fā)性T波改變（T波方向與QRS波的主波方向相反)。

（3)室性期前收縮后有一完全性的代償間欺（即期前的QRS波群前后兩個(gè)R-R間隔之和等于兩個(gè)正常的R-R間隔)。圖14-8-10。這是由于室性早搏只能逆?zhèn)髦练渴医唤鐓^(qū)，未能干擾竇房結(jié)激動(dòng)的產(chǎn)生。室性早搏在房室交界區(qū)形成逆行性隱匿傳導(dǎo)，產(chǎn)生不應(yīng)期，使早搏后第一個(gè)竇激動(dòng)遇此不應(yīng)期而不能下傳至心室。但若竇性心律比較緩慢，早搏恰巧落在二次竇性搏動(dòng)之間，則不影響其前后的竇性搏動(dòng)而無代償期，稱為插入性室性早搏。圖14-8-11。

室性早搏可呈規(guī)律性出現(xiàn)，若在每一個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏，連續(xù)發(fā)生三次者，稱二聯(lián)律；若在每一個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)兩個(gè)早搏，或每2個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏，稱為三聯(lián)律。早搏的偶聯(lián)間期（早搏的R波與其前竇性搏動(dòng)的R時(shí)距)相等為單源性早搏，如不相等且在同一導(dǎo)聯(lián)上各個(gè)早搏的形態(tài)不同，稱為多源性室性早搏。

圖14-8-10室性早搏

圖14-8-11室性期前收縮呈插入型

圖14-8-12室性期前收縮呈二聯(lián)律

2.房性期前收縮

（1)提前出現(xiàn)P波其形態(tài)與竇性P波稍有差異。

（2)P-R間期≥0.12s。

（3)期前P波后的QRS波群通常正常（室上性型)如在P波后未繼之出現(xiàn)QRS波群即為房性早搏未下傳。

（4)房性早搏后多前有一不完全性代償間歇（即提前P波的前后二個(gè)P-P間隔之和較兩個(gè)正常的P-P間隔之和為短)。此系房性早搏常可逆?zhèn)髦粮]房結(jié)而干擾了竇房結(jié)原來的節(jié)奏。

房性早搏下傳時(shí)，可能正遇房室交界區(qū)或/和心室的相對不應(yīng)期，則可引起P-R間期延長和/或QRS波群室大畸形（稱為房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo))。圖14-8-14

3.交界區(qū)性期前收縮

（1)提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其形狀與竇性心律中的QRS波形基本相同。

（2)提前的QRS-T波群前無直立P波，若有P波則為逆行，可在QRS波之前（P′-R<0.12s)、可埋于QRS波之中（P′-R間期為零)、或在QRS波之后（R-P′<0.20s)圖14-9-15A、B。

（3)常具有完全性代償間歇。這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)情況下，交界性興奮不易逆?zhèn)髦粮]房結(jié)，故竇房結(jié)節(jié)律大多不受交界性期前收縮影響。

圖14-8-13房性期前收縮形成三聯(lián)律心電圖一例

導(dǎo)聯(lián)中每隔兩個(gè)竇性激動(dòng)P QRS T波后即出現(xiàn)一房性期前收縮形成三聯(lián)律

圖14-8-14房性收縮及房性期收縮伴內(nèi)差異性傳導(dǎo)

圖14-8-15A 交界性期前收縮（逆行P波與期前的QRS波相重迭)

圖14-8-15B 交界性期前收縮（逆行P波發(fā)生于期間QRS波之后)

期前收縮臨床意義的評價(jià)比較困難，它可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病的“正常人”如情緒激動(dòng)、飽餐、過勞和煙茶過量是引起期前收縮的常見原因、其他心外疾患（胃腸疾患、膽囊炎急性感染)亦很常見，無重要臨床意義。但若發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，尤其是心功能不全者則易引起嚴(yán)重的后果。一般來說，偶發(fā)的期前收縮，發(fā)生在無心臟病的年青人，多無嚴(yán)重性，頻發(fā)的（每分鐘>8次)，多源性的期前收縮常為病理性表現(xiàn)。急性心肌梗死時(shí)發(fā)生室性早搏常是室性心動(dòng)過速與心室顫動(dòng)的預(yù)兆。頻發(fā)而多源的房性早搏常是心房顫動(dòng)的前奏。

（四)陣發(fā)性心動(dòng)過速

當(dāng)異位起搏點(diǎn)的自律性增高或形成折返激動(dòng)，連續(xù)發(fā)生快速的激動(dòng)三次或三次以上，稱為陣發(fā)性心動(dòng)過速（Paroxysmal tachycardia)。其特點(diǎn)為：①突然發(fā)作，突然停止。②發(fā)作時(shí)心率一般在160～220次/min；③心律大多規(guī)則；④發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，一般為數(shù)秒，數(shù)分至數(shù)小時(shí)，但也有少數(shù)病人持續(xù)數(shù)天。

根據(jù)沖動(dòng)發(fā)生部位不同分為室上性（心房性、交界性)與室性。其心電圖特點(diǎn)如下：

1.

（1)快而規(guī)則的心率（R-R間期規(guī)律一致)、在160～220次/min，偶有快至260次/min以上者。

（2)QRS波群為室上性型（與竇性心律的QRS波形基本相同)。QRS波群時(shí)間<0.01s。若伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，或原有束支傳導(dǎo)阻滯，則QRS波形可增寬變形，需與室性心動(dòng)過速鑒別。

（3)根據(jù)電生理特性分類、其心電圖表現(xiàn)如下：

①房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速：最多見。逆行P波多與QRS波群重合或緊跟其后，刺激迷走神經(jīng)可中止發(fā)作，心臟多無器質(zhì)性疾病。

②房室間折返性心動(dòng)過速：心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)可見逆行P′，在QRS波群之后，位于R-R間期之前50％。刺激迷走神經(jīng)可中止發(fā)作，心臟多無器質(zhì)性疾病而有予激綜合征。心動(dòng)過速激動(dòng)沿房室結(jié)下傳，經(jīng)旁道逆?zhèn)鳌Ｈ缪嘏缘老聜�，�?jīng)房室結(jié)逆?zhèn)�，則QRS波呈寬大畸形、逆行P波位于R-R間期的后50％，即在下一QRS波群之前。

③房內(nèi)折返性心動(dòng)過速：較少見，不易與自律性房性心動(dòng)過速區(qū)別，迷走神經(jīng)刺激不能中止發(fā)作，但可使心率變慢，P波常直立。

④竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速：較少見。發(fā)作時(shí)P′波與竇性P波相同，心率120～180次/min常呈短陣出現(xiàn)，刺激迷走神經(jīng)可中止發(fā)作，較多見于老年患者。

⑤自律性房性心動(dòng)過速：引起異位心動(dòng)過速開始的一個(gè)P波常在心動(dòng)周期的較晚期，P波直立，心率逐漸增快，在100～160次/min之間，外加刺激不能誘發(fā)及中止，房室傳導(dǎo)阻滯較多見，可見于洋地黃過量者。

（4)發(fā)作期或發(fā)作后短期內(nèi)S-T段可壓低T波可倒置。

圖14-8-16室上性心動(dòng)過速（兩條相連)壓迫頸動(dòng)脈竇使發(fā)作終發(fā)作終止

2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：

（1)連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上的快速室性搏動(dòng)，心室率150～00次/min，心律大致規(guī)則，但不是絕對勻齊。

（2)QRS波群呈寬大畸形、時(shí)間>0.12s。伴繼發(fā)性ST及T波改變（即T波方向與QRS波主波方向相反)。

（3)如見P波，其頻率比心室率慢，且與QRS波群無固定關(guān)系。

（4)如P波（竇性沖動(dòng))傳入心室，形成心室奪獲（ventricular capture)或室性融合波（fusion)。有助于明確診斷。圖14-8-17。

圖14-8-17室性陣發(fā)性心動(dòng)過速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速多見，常發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者。予激綜合征者易有此類發(fā)作。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速絕大多數(shù)發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病者，如急性心肌硬死、心肌病等。

（五)撲動(dòng)與顫動(dòng)

當(dāng)心房或心室起搏點(diǎn)發(fā)生的沖動(dòng)，在心房或心室內(nèi)形成折返激動(dòng)，使心房或心室一部分心肌連續(xù)地進(jìn)行除極及復(fù)極活動(dòng)、便形成撲動(dòng)或顫動(dòng)。發(fā)生在心房者稱為心房撲動(dòng)（auricular flutter)或心房顫動(dòng)（auricularfibrillation)，發(fā)生于心室者稱為心室撲動(dòng)（ventricular flutter)或心室顫動(dòng)（ventricular fibrillation)。心電圖特點(diǎn)如下：

1.心房撲動(dòng)

（1)P波消失，代之一系列大小相同、形態(tài)如鋸齒樣的撲動(dòng)波（F波)，頻率240～400次/min，節(jié)律勻齊。

（2)QRS波群呈室上性型，與竇性心律的QRS波群基本相同。

（3)房室傳導(dǎo)可按不同比例下傳：如2:1、3:1、4:1、5:1、等傳導(dǎo)，心室率勻齊。圖14-8-18A。如房室傳導(dǎo)比例不勻，自2:1至7:1不等，則心室律不規(guī)則，圖14-8-18B。

圖14-8-18A 心房撲動(dòng)（呈4:1傳導(dǎo))心室律規(guī)則

圖14-8-18B 心房撲動(dòng)（呈4:1至2:1不等)心室率不規(guī)則

2.心房顫動(dòng)：

（1)P波消失、代之以一系列大小不同、形態(tài)各樣、間隔極不規(guī)則的顫動(dòng)波（f波)頻率350～600次/min。

（2)QRS波群形態(tài)為室上性型，與竇性節(jié)律中的QRS波群基本相同。如引起室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，可使QRS波群變異。

（3)心室波群間隔很不規(guī)則，但合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室律變?yōu)槁�而勻齊。

圖14-8-19心房纖顫（心室率較快)

心房顫動(dòng)遠(yuǎn)較心房撲動(dòng)為多、兩者絕大多數(shù)發(fā)生在已有器質(zhì)性心臟病的病人，如冠心病二尖瓣狹窄、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病等。少數(shù)心房顫動(dòng)找不到任何原因。持續(xù)性心房顫動(dòng)使心房失去了協(xié)調(diào)一致的收縮，至心排血量減少，且易形成附壁血栓。

3.心室撲動(dòng)

QRS波群及T波不能辯認(rèn)，代之為快速勻齊連續(xù)的大波動(dòng)，頻率在250次/以上。

圖14-8-20A 心室撲動(dòng)

4.心室顫動(dòng)

QRS-T波群完全消失而代之以形狀不同、大小各異、極不均勻的波群、頻率約250～500次/min。

圖14-8-20B 心室顫動(dòng)

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)常參雜或先后出現(xiàn)，其對血循環(huán)功能的影響相當(dāng)于心室停搏。如不及時(shí)搶救，患者可在幾分鐘內(nèi)死亡。常見于各種嚴(yán)重的疾�。ㄖ卸�、觸電、急性心肌梗死等)、亦常為心臟病和其他疾病患者臨終前的一種心律紊亂。

（六)房室傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯（auriculo－ventricularblock AVB)是指由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某個(gè)部位（有時(shí)兩個(gè)以上部位)的不應(yīng)期異常延長、激動(dòng)自心房向心室傳播的過程中發(fā)生傳導(dǎo)速度延緩或部分甚至全部激動(dòng)不能下傳的現(xiàn)象。房室阻滯可以是一過性、間歇性或持久性的。持久性房室阻滯一般是器質(zhì)性病變或傷損所致。

根據(jù)傳導(dǎo)障礙的輕重程度可分為三度房室傳導(dǎo)阻滯、其心電圖診斷條件如下：

1.一度房室阻滯：房室傳導(dǎo)時(shí)間延長、但每個(gè)來自心房的激動(dòng)均可下傳至心室、心電圖表現(xiàn)為P-R間期≥0.21s（14歲以下兒童為0.18s)，每個(gè)P波之后有QRS波群。

圖14-8-21一度房室傳導(dǎo)阻滯

表14-8-1正常P-R間期的最高限度表

2.二度房室阻滯：一部分心房的激動(dòng)不能下傳心室。根據(jù)有無Wenckebach現(xiàn)象（文氏現(xiàn)象)分為二種類型：

Ⅰ型：亦稱莫氏Ⅰ型（Mobity Ⅰ)即文氏型阻滯。P-R間期依次呈進(jìn)行性延長，直至P波不能傳入心室，發(fā)生心室漏搏一次，心室漏搏后，P-R間期縮短，以后又依次逐漸延長，這種周而復(fù)始的P-R延長現(xiàn)象、稱為文氏現(xiàn)象。因?yàn)镻-R間期逐漸延長時(shí)、每次遞增值逐為減少、所以出現(xiàn)了R-R間隔逐漸縮短的規(guī)律性變化，而且阻滯的長間歇小于任何短R-R間歇的2倍（圖14-8-22)。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯按一定的房室傳導(dǎo)比例下傳，常見者為4:3或5:4、即4個(gè)P波有3個(gè)下傳至心室或5個(gè)P波有4個(gè)下傳至心室。

圖14-8-22Wenckebach現(xiàn)象與心室率規(guī)律性變化示意圖

圖14-8-23Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，3:2房室傳導(dǎo)

Ⅱ型：亦稱莫氏Ⅱ型（MobitgⅡ)，即無文氏現(xiàn)象的二度房室阻滯。表現(xiàn)為P波規(guī)則的出現(xiàn)、P-R間期固定不變、發(fā)zxtf.net.cn/shiti/生周期性的QRS波群脫漏。

有的學(xué)者把3:1或更高程度的二度房室阻滯（如4:1、5:1、6:1等)稱為高度室阻滯。

圖14-8-24Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

3.三度房室阻滯：

所有來自心房的激動(dòng)都不能下傳至心室而引起房室脫節(jié)、心房與心室的活動(dòng)分別由各自的起搏點(diǎn)控制。

（1)完全性房室脫節(jié)，心房率快于心室率，表現(xiàn)為P波頻率較QRS波群高，兩者之間無固定關(guān)系。

（2)心室率慢而勻齊，心室起搏點(diǎn)如位于房室束分叉以上，則QRS波群形態(tài)正常，頻率常在40次/min以上。若起搏點(diǎn)位于房室束分叉以下，則QRS波群呈寬大畸形，頻率常在40次/min以下。

一般說來，阻滯程度越高，心肌損害越重。它的預(yù)后取決于病因、心功能狀態(tài)、阻滯部位、持續(xù)時(shí)間等因素，其中阻滯部位尤為重要。一度或二度Ⅰ型房室阻滯的阻滯部位多在房室束分叉以上、程度輕、多可恢復(fù)；二度Ⅱ型或三度房室阻滯的阻滯部位大多在房室束分叉以下，予后較差。

（七)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

發(fā)生在房室束以下的傳導(dǎo)障礙統(tǒng)稱為室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、包含右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯及左束支分支阻滯。

1.右束支傳導(dǎo)阻滯（rightbundle branch block，RBBB)：當(dāng)右束支阻滯時(shí)，激動(dòng)沿左束支下傳，心室除極的初始向量不受影響，與正常相同，在0.04s以后，左室除極將近結(jié)束。而右室除極仍在緩慢進(jìn)行，因此除極晚期（QRS環(huán)后半部)出現(xiàn)了一個(gè)向左向前的除極向量，稱為附加向量環(huán)，其心電圖表現(xiàn)：

（1)QRS波群時(shí)間超過0.12s。

（2)QRS波群形態(tài)改變：

①V₁、V₂呈rsR（M形)形，R波一般占時(shí)較長且電壓較高，或僅出現(xiàn)寬有切跡的R波。

②V₅、V₆呈RS波型或QRS波型，S波寬而深。

Ⅰ、Ⅱ及avL導(dǎo)聯(lián)有寬而深的S波。Ⅲ、avR多為寬而有切跡的R波。

（3)繼發(fā)性ST-T變化：凡有rsR或?qū)挻驲波的導(dǎo)聯(lián)（V₁、avR等)，S-T段壓低及T波倒置；具有寬而粗糙的S波的導(dǎo)聯(lián)（V₅、Ⅰ、avL等)S-T段升高及T波直立。

（4)圖形與上述改變相似，但QRS波群時(shí)間短于0.12s者稱為不完全性在束支傳導(dǎo)阻滯。

右束支傳導(dǎo)阻滯較常見，這是由于右束支細(xì)而長易受損之故。右束支傳導(dǎo)阻滯多見于右心室增大的病例，如房間隔缺損、肺心病、風(fēng)心病等。少數(shù)可見于正常人。

2.左束支傳導(dǎo)阻滯（leftbundle branch block，LBBB)：左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，激動(dòng)只能由右束支下傳，室間隔除極方向變?yōu)橛捎仪跋蜃蠛舐云�下，因而V₁導(dǎo)聯(lián)QRS波群的r波消失，V₅導(dǎo)聯(lián)QRS波群q消失。左心室壁除極不再通過左束支及浦氏纖維，而是由室間隔沿心室肌纖維向左后方緩慢除極。因此QRS環(huán)綜合向量的方向始終向左后方，且運(yùn)行緩慢，使V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)平頂R波，V₁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS圖形，QRS時(shí)間延長，其心電圖特點(diǎn)：

（1)QRS波群時(shí)間超過0.12s。

（2)QRS波群形態(tài)改變：

①V₅、V₆呈有寬闊的，平頂?shù)幕虬橛星雄E的R波，無q波。

②V₁、V₂呈寬大而深的QS波或rS波型（其r波極小)。

③Ⅰ、avl導(dǎo)聯(lián)常與V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)圖形相似，Ⅲ、avR、avF導(dǎo)聯(lián)圖形常與V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)圖形相似。

圖14-8-25右束支傳導(dǎo)阻滯的橫面QRS向量環(huán)示意圖及在V₁；V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。

圖14-8-26完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖

（3)QRS波群電軸左偏

（4)ST-T改變：V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高、T波直立；V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)的ST段降低、T波倒置。

（5)若心電圖圖形與上述相同，而QRS波群時(shí)間未超過0.12s，稱不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

左束支傳導(dǎo)阻滯絕大多數(shù)發(fā)生在心臟有器質(zhì)性病變者，如冠心病、心肌病、心肌炎等、反映病變較廣泛，預(yù)后較差。

圖14-8-27左束支傳導(dǎo)阻滯的橫面QRS向量環(huán)示意圖

V₁、V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)軸上的投影

圖14-8-28完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

3.左束支分支阻滯：

房室束下行至室間隔頂部，分為左、右兩束支，左束支自房室束分出后，接著就分為兩股纖維，一股纖維沿左心室內(nèi)膜下，向前上呈扇形展開，分布在前乳頭肌及前側(cè)壁，稱為左前（上)支：另一股纖維沿左室內(nèi)膜下，向后下呈扇形展開，分布在后乳頭肌及心肌隔面，稱為左后（下)支，此兩股纖維在其遠(yuǎn)端互相交組成為purkinje纖維叢的一部分，正常情況下，激動(dòng)通過這兩股纖維向左心室內(nèi)膜傳布，QRS綜合向量指向左下（圖4-8-29A)。當(dāng)某種病理改變損傷此兩股纖維之一時(shí)，將分別產(chǎn)生左前支或左后支阻滯。

（1)左前支阻滯（leftanterior hemiblock，LAH)當(dāng)左前支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)，激動(dòng)通過左后支首先使左心室后下壁除極，QRS起始0.02s向量指向右下，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)起始r波與Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的q波，然后激動(dòng)通過purkinje纖維使左心室前側(cè)壁除極，QRS終末向量指向左上，在l、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終未R波與Ⅱ、Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)的S波（圖14-8-29B)。左室除極的綜合向量指向左前上，額面QRS環(huán)呈逆鐘向運(yùn)進(jìn)，QRS平均電抽顯著左偏。由于激動(dòng)都是沿傳導(dǎo)組織進(jìn)行，所以QRS波群一般不增寬或只輕度增寬。心電圖表現(xiàn)為：

①Q(mào)RS電抽偏左，在-30°～-90°之間。

②Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波群是qR型，q波不超過0.02s。診斷時(shí)還必須排除引起電抽顯著左偏的其他原因，如預(yù)激綜合征或暫時(shí)性血鉀過高等。

③R_avl>R₁，avR呈aRs型，Ⅱ、Ⅲ、avF呈rS型。

圖14-8-29左束支分傳導(dǎo)阻滯示意圖

A 正常 B 左前支阻滯 C 左后支阻滯

（2)左后支阻滯（leftposterior hemiblock，LPH)，當(dāng)左后支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)，激動(dòng)通過左前支首先使左心室前壁除極，QRS起始部向量指向左上，在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)向量指向右下，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波與l、aVL導(dǎo)聯(lián)的S波（圖14-8-29C)。左室除極的綜合向量指向右前下，額面QRS環(huán)呈順鐘向運(yùn)行，QRS平均電軸顯著右偏。由于激動(dòng)仍是沿傳導(dǎo)組織進(jìn)行，所以QRS波群時(shí)間正�；騼H有輕度增寬。心電圖表現(xiàn)如下：

①Q(mào)RS電軸偏右，在+110°以上。

②l、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rS型。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型。q<0.02s。

③QRS波群時(shí)間正常，一般不超過0.11s。診斷時(shí)還必須排除引起電軸右偏的其他原因，如右室肥大、廣泛側(cè)壁心肌梗塞，肺氣腫及個(gè)別健康青年人等。

在臨床上，左前支阻滯比較常見，這是由于左前分支細(xì)長，來自前降支單支供血，多見于冠心病、高血壓病、心肌病及暫時(shí)性血鉀增高等情況。單純左后支阻滯極少見，因?yàn)樽蠛笾Т侄�短，來自前降支和后降支雙重血液供應(yīng)。左后支阻滯見于下壁心肌梗塞，嚴(yán)重冠心病等。

（八)預(yù)激綜合癥

1930年，Wolff，parkinson和White三氏首先報(bào)導(dǎo)一組具有P-R間期短，QRS波群時(shí)間長和陣發(fā)性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作三大特點(diǎn)的心電圖改變，稱為W-P-W綜合征。其異常心電圖的產(chǎn)生原因系由于正常傳導(dǎo)途徑之外，尚存在著一額外的特殊傳導(dǎo)途徑，稱之為旁路或副傳導(dǎo)束。當(dāng)正常房室傳導(dǎo)徑路下傳的激動(dòng)尚未到達(dá)之前，激動(dòng)通過各副傳導(dǎo)束預(yù)先激動(dòng)了心肌的一部分，故命名為預(yù)激綜合征（preexcitation syndrome)。

圖14-8-30預(yù)激癥候群示意圖（見正文解釋)

常見的異常傳導(dǎo)線有：①肯氏（Kent)束，旁道位于房室之間（圖14-8-30)，可在右側(cè)或左側(cè)，來自心房的激動(dòng)可繞過房室結(jié)通過旁道直接激動(dòng)心室，因而心電圖上表現(xiàn)為P-R間期縮短，QRS波群起始部粗鈍、增寬（即有予激波)；②杰姆氏（James)束；旁道起源于后結(jié)間束；繞過房室結(jié)進(jìn)入其下部與希氏束相連（圖14-8-30)，竇房結(jié)下傳的激動(dòng)繞過房室結(jié)，但經(jīng)希氏束下傳心室，因此僅表現(xiàn)為P-R間期縮短，無予激波及QRS波群時(shí)間延長；③馬海姆（Mahaim)束：旁道起源于房室結(jié)的下端或希氏束，繞過左、右束支與室間隔相連（圖14-8-30)，因此竇性下傳的激動(dòng)經(jīng)過房室結(jié)，然后再經(jīng)此旁道首先激動(dòng)心室，故心電圖僅表現(xiàn)為QRS時(shí)間長，有予激波,但無P-P間期縮短，如若同時(shí)存在James與Mahaim二條旁道（圖14-8-30D)其心電圖表現(xiàn)與肯氏束型相似，各類心電圖表現(xiàn)如下：

1.典型予激癥候群激動(dòng)主要通過肯氏束形成。（圖14-8-31)

圖14-8-31典型預(yù)激癥候群心電圖和正常心電圖的比較

（1)Q-R間期<0.12秒，P波為竇性。

（2)QRS波群時(shí)間增寬，延長到0.11～0.16s

（3)QRS波群起始部頓挫模糊，形成預(yù)激波（Delta波或δ波)，剩余的QRS圖形正常。

（4)P-j時(shí)間正常。

（5)S-T段及T波方向與QRS主波方向相反。

根據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS-T波型不同分為：

A型：房室異常通道終止于左心室后底部，心室提早激動(dòng)由后向前傳導(dǎo)，因而V_1～V₅QRS波主波向上（圖14-8-32)。

B型：異常通道終止于房室溝右側(cè)，心室提早激動(dòng)由右至左，因而V₁、V₂QRS主波向下，V₅、V₆QRS主波向上（圖14-8-33).

2.L-G-L綜合征：亦稱短P-R間期綜合征。激動(dòng)通過杰姆氏束所形成。主要表現(xiàn)P-R間期<0.12s、竇性P波、QRS波群形態(tài)及時(shí)間正常。

3.馬海姆束予激圖形表現(xiàn)為P-R間期正常，QRS波群時(shí)間延長、有予激波。

圖14-8-32預(yù)激癥群A型

圖14-8-33預(yù)激癥群B型

預(yù)激綜合征多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者，常有心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作的病史，一般預(yù)后良好，少數(shù)可發(fā)生冠心病、高血壓病或先天性心臟病、尤其是Ebstern畸形。予激綜合征可誤診為束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥大、心肌梗死等，需注意識(shí)別，當(dāng)合并存在時(shí)，亦會(huì)掩蓋其圖形（如心肌梗死、心肌肥厚)而漏診。