作者:丁元慶
大承氣湯是通腑瀉熱之代表方，主要用于溫?zé)岵峤Y(jié)腑實(shí)證，也是目前神經(jīng)內(nèi)科臨床的常用方劑，主要用于急性腦血管病、中樞神經(jīng)感染性疾病、中毒性腦病、感染性精神障礙、躁狂癥等。若熱結(jié)腑實(shí)，或痰熱腑實(shí)，氣機(jī)壅滯，腑氣不通，或痰熱上擾清竅，出現(xiàn)
昏迷、譫妄、躁狂、亢奮等精神神志異常，伴有大便不通，腹部脹滿，口氣臭穢，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥時(shí)，常用此方加減。
升降氣機(jī)，司在中焦。胃司降濁，陽(yáng)明胃腸，通聯(lián)上下，為氣機(jī)特別是濁氣下降之道路。胃腸壅滯，氣機(jī)升降失司，濁氣不降，壅滯結(jié)聚，形成痰、火、瘀、滯等致病因素，成為中風(fēng)病以及其他腦病內(nèi)在的發(fā)病基礎(chǔ)。氣機(jī)壅滯，大腸傳導(dǎo)失調(diào)，糟粕內(nèi)停，腑氣不通，從而加重了風(fēng)、火、痰、滯、瘀、宿食、燥屎等病理產(chǎn)物的堆積，最終導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，邪氣、濁氣上犯清竅的病機(jī)變化。中焦通上連下，為氣機(jī)升降之樞紐，故中風(fēng)病之氣機(jī)逆亂，首先表現(xiàn)為中焦氣機(jī)升降失司。故欲醒其神，當(dāng)先降濁，欲降濁氣，必調(diào)陽(yáng)明胃腸氣機(jī)。
通腑可以降濁，降濁則能醒神，因此通腑瀉熱化痰是急性中風(fēng)的主要治法。熱結(jié)腑實(shí)，瀉熱通腑必用
大黃。大承氣湯以大黃、
枳實(shí)為主藥。大黃苦寒，色黃氣香，長(zhǎng)于入中焦、暢利脾氣，復(fù)具瀉火、散瘀、活血之力。枳實(shí)辛苦，入脾胃大腸經(jīng)，能升清降濁，為暢利中焦，調(diào)理氣機(jī)之佳品。因而，大黃、枳實(shí)、
枳殼是急性中風(fēng)調(diào)理氣機(jī)之首選藥物。
中風(fēng)閉證較多，大承氣湯適用于伴有陽(yáng)明腑實(shí)證的患者。閉責(zé)邪實(shí)，治療應(yīng)祛邪開竅，凡屬熱證，皆可于對(duì)證方中加大黃。若肝陽(yáng)暴張，陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)，氣血上逆，挾痰上蒙清竅，于涼肝熄風(fēng)潛陽(yáng)藥中加大黃。陽(yáng)明腑實(shí)兼痰熱閉竅，可仿《溫病條辨》
牛黃承氣湯。中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證應(yīng)盡快應(yīng)用通腑法，一可通暢腑氣，祛瘀達(dá)絡(luò)，敷布?xì)庋�，使半身不遂等癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)；二可清除阻滯于胃腸的痰熱積滯，使?jié)嵝安坏蒙蠑_神明，氣血逆亂得以糾正，達(dá)到防閉防脫之目的；三可急下存陰，以防陰劫于內(nèi)，陽(yáng)脫于外。
胃絡(luò)通心，
胃熱可以擾亂心神，此時(shí)，通腑調(diào)氣，瀉熱降濁，即能寧心安神。臨床所見(jiàn)，陽(yáng)明腑氣不通，氣機(jī)壅遏，津液結(jié)滯形成痰濁，日久化熱，痰熱、痰火內(nèi)結(jié)，擾亂神明，易發(fā)生
失眠、
頭痛、煩躁、躁狂等。臨床失眠、躁狂的患者，若面赤垢濁，口氣穢惡，不食不便，舌質(zhì)紅或絳，苔黃濁膩，脈滑有力，用大承氣湯合
礞石滾痰丸、生
鐵落飲加減治療，常獲良效。
大承氣湯為陽(yáng)明胃熱熾盛熱結(jié)腑實(shí)證而設(shè)，熱盛最易導(dǎo)致陰津耗傷，而苦寒之品雖能瀉熱，用之不當(dāng)則極易損傷陰液，故應(yīng)用本方，首先強(qiáng)調(diào)辨證準(zhǔn)確；其次，應(yīng)中病即止，勿過(guò)劑傷正；第三，腑氣未通，熱邪、濁氣未盡，陰液已傷，當(dāng)參照后世溫病醫(yī)家之
增液承氣湯、黃龍湯、新加黃龍湯，通腑瀉熱降濁與生津救陰并重。臨證常加
麥冬滋陰生津，清心除煩；加
生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津�；鹋c元?dú)獠粌闪�，�?yáng)明熱熾，飲食少進(jìn)，火盛傷氣，表現(xiàn)為精神異常，神志障礙，精神疲憊，形神萎頓，懶言懶動(dòng)，舌質(zhì)紅少津，苔黃燥，脈虛數(shù)。治療當(dāng)通腑瀉熱與益氣培元并舉，其要在
人參與大黃為伍，有瀉不傷正、補(bǔ)不礙邪、瀉下與補(bǔ)益相得益彰之妙。《辨證奇聞》謂冬月
傷寒，譫語(yǔ)發(fā)潮熱，以承氣湯下之不應(yīng)，脈反微澀，用人參一兩，大黃一錢，名曰人參大黃湯。譫語(yǔ)潮熱為急下之征，不下不足以祛邪，微澀之脈，是氣液俱損，妄下反傷其正，故于大力益氣補(bǔ)虛扶正之中，兼瀉熱通下，以求立足于不敗之地。
因本方瀉下之力猛，在使用時(shí)應(yīng)把握分寸，所謂“得下，余勿服�！迸R床使用本方時(shí)應(yīng)注意其煎煮方法，即后下大黃以取氣銳力峻。
